徐秋琴+陸雙泉+丁欣

摘要：通過(guò)TBL教學(xué)法在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用，超聲住院醫(yī)師臨床操作能力顯著提高，臨床診斷思路清晰?？梢?jiàn)，TBL教學(xué)法有利于超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師更好更快地熟悉超聲的聲像圖特征，掌握常規(guī)操作，有助于住院醫(yī)師綜合素質(zhì)的提升。

關(guān)鍵詞：TBL；超聲醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師

中圖分類號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）41-0170-02

隨著超聲新技術(shù)的不斷開(kāi)展，超聲醫(yī)學(xué)在各種臨床疾病的診斷中的作用越來(lái)越強(qiáng)大；超聲以其無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞。超聲醫(yī)學(xué)是個(gè)綜合醫(yī)學(xué)，它需要醫(yī)師掌握多學(xué)科知識(shí)，需要精湛的實(shí)踐操作技能，更重要的是臨床診斷思維。對(duì)于超聲住院規(guī)培醫(yī)師而言，他們已經(jīng)經(jīng)過(guò)了實(shí)習(xí)醫(yī)師階段，有一定的理論和操作基礎(chǔ)，規(guī)培的目的是進(jìn)一步提高其整體業(yè)務(wù)能力，能夠獨(dú)立完成超聲診斷[1，2]。

TBL（Team-Based Learning）是美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen提出的一種新型成人教學(xué)模式，是在PBL基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新的，有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。TBL注重培養(yǎng)學(xué)生的靈活性、創(chuàng)造性與實(shí)踐能力，是以教師講授與學(xué)生討論相結(jié)合的，非常符合超聲帶教的模式，TBL有助于提高學(xué)生綜合素質(zhì)，已被初步證實(shí)[3，4]。

本院為蘇州大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院，是超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。超聲住院醫(yī)師的培訓(xùn)要注重實(shí)踐，同時(shí)也要加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)，最終獨(dú)立完成臨床工作。我院自2015年開(kāi)展TBL教學(xué)法結(jié)合階段性操作技能考核，取得了良好的成效。具體實(shí)施步驟描述如下：（1）理論準(zhǔn)備：教師制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行再學(xué)習(xí)、回顧和討論，進(jìn)行個(gè)人測(cè)試和團(tuán)隊(duì)測(cè)試；（2）病例討論：小組成員各抒己見(jiàn)，并在組間進(jìn)行討論，最好由帶教教師點(diǎn)評(píng)，做成診斷書(shū)，總結(jié)；（3）臨床操作實(shí)踐和報(bào)告書(shū)寫(xiě)；（4）教學(xué)評(píng)估：理論、實(shí)踐和報(bào)告考核，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。

一、理論準(zhǔn)備

根據(jù)超聲醫(yī)學(xué)師傅帶徒弟式的教學(xué)模式，TBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)一般由2～3人組成。根據(jù)教學(xué)大綱，帶教老師有計(jì)劃地確定教學(xué)內(nèi)容、要點(diǎn)，設(shè)計(jì)好教案。學(xué)生按照老師提出的教學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)預(yù)習(xí)，進(jìn)行理論復(fù)習(xí)。超聲圖像基礎(chǔ)是認(rèn)同解剖形態(tài)學(xué)，利用人體不同組織聲阻抗的不同，以不同程度灰階呈現(xiàn)在屏幕上，來(lái)顯示其解剖結(jié)構(gòu)和層次。因此，學(xué)生首先要對(duì)解剖學(xué)理論進(jìn)行復(fù)習(xí)，記憶斷層解剖圖像。超聲二維圖像所呈現(xiàn)的畫(huà)面是平面的，學(xué)生初次接觸時(shí)不易理解，帶教老師應(yīng)該指導(dǎo)和考核學(xué)生對(duì)書(shū)本上的平面解剖結(jié)構(gòu)和人體真實(shí)的立體結(jié)構(gòu)在不同方位的切面轉(zhuǎn)化，認(rèn)清超聲聲像圖方位的轉(zhuǎn)化，逐漸建立起立體思維概念，以便多切面、多角度把臟器的立體結(jié)構(gòu)和超聲平面圖像對(duì)應(yīng)，觀察了解整個(gè)器官正常和異常超聲表現(xiàn)。例如可以利用人體模型，如心臟模型，在帶教時(shí)每一個(gè)切面都要和模型的斷層相對(duì)應(yīng)理解，讓心臟的立體概念在學(xué)生在腦海里建立。同時(shí)讓住院醫(yī)師將超聲圖像和立體解剖一一對(duì)應(yīng)口頭表達(dá)出來(lái)，以便讓學(xué)生牢固掌握。同時(shí)超聲書(shū)本上介紹的都是標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像，但是在實(shí)際工作中，往往每一個(gè)病變的呈現(xiàn)，需要我們使用很多特殊的超聲掃查方法，以期完整呈現(xiàn)臟器和病變，而這些時(shí)候的聲像圖很多是非標(biāo)準(zhǔn)切面，因而要重視學(xué)生對(duì)非標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像的理解，這樣才能讓其真正掌握超聲技術(shù)，為以后解決疑難病例打下基礎(chǔ)。

二、病例討論

根據(jù)教學(xué)大綱靜心挑選病例，做好PPT。在做病例討論時(shí)，以圖像為基礎(chǔ)，讓學(xué)生觀察發(fā)表意見(jiàn)，拋出問(wèn)題，討論解決，最后老師總結(jié)，綜合相關(guān)理論知識(shí)，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)達(dá)到一定的深度和廣度。

超聲醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是有大量靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的圖像，因而教師在教學(xué)中可以充分發(fā)揮多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。我院PACS系統(tǒng)內(nèi)保存有所有病人的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的超聲影像資料，并且有強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)和分析功能。一方面帶教老師可以靜心挑選病例，調(diào)出不同臟器正常和異常的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)圖像，針對(duì)不同層次和不同病理，讓學(xué)生能有個(gè)直觀的了解。

病例分析時(shí)，小組代表先發(fā)言，根據(jù)所看到的圖形，進(jìn)行描述、分析，進(jìn)行診斷；通過(guò)各個(gè)學(xué)生的不同發(fā)言和診斷進(jìn)行討論，團(tuán)體進(jìn)行分析診斷，最后帶教老師總結(jié)，綜合相關(guān)理論知識(shí)，進(jìn)行精確診斷。通過(guò)典型病例分析，結(jié)合個(gè)人測(cè)試，學(xué)生們掌握各個(gè)系統(tǒng)正常和異常的超聲表現(xiàn)有極大的提高，而且學(xué)習(xí)興趣濃厚，感覺(jué)有挑戰(zhàn)。而不典型或復(fù)雜病例的討論，讓學(xué)生反復(fù)觀看聲像圖，看書(shū)查文獻(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。另一方面，學(xué)生可以利用空余時(shí)間大量反復(fù)調(diào)閱PACS系統(tǒng)的病例，自己進(jìn)行觀察、分析，結(jié)合系統(tǒng)中的報(bào)告重新觀察圖像，也可以組織小組共同調(diào)閱圖像分析。

三、臨床操作實(shí)踐和報(bào)告書(shū)寫(xiě)

超聲醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科[5]。與影像醫(yī)師不同的是超聲醫(yī)師既是操作者也是診斷者，因此，在教學(xué)過(guò)程中實(shí)踐性教學(xué)是最關(guān)鍵的培養(yǎng)訓(xùn)練。由于各大三級(jí)醫(yī)院超聲檢查都是人滿為患，因而帶教老師一定要合理安排好時(shí)間，要保證學(xué)生的獨(dú)立操作時(shí)間和病例種類。

與住院醫(yī)師培訓(xùn)與見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)過(guò)程中的觀摩為主不同，上機(jī)操作，親身體驗(yàn)超聲非常重要。在超聲實(shí)踐中，學(xué)生可以直接在患者身上感受探頭的不同位置、方向、角度和施加不同力度，超聲圖像呈現(xiàn)的不同表現(xiàn)，以及對(duì)超聲儀器的調(diào)節(jié)對(duì)圖像的影響等等。只有親身實(shí)踐，才可以進(jìn)一步鞏固書(shū)本上的知識(shí)，使書(shū)本枯燥的知識(shí)變得具體、生動(dòng)，加深對(duì)圖像的理解。同時(shí)帶教老師在操作帶教時(shí)將解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、臨床基礎(chǔ)知識(shí)和超聲圖像的表現(xiàn)融合為一體進(jìn)行講解，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維能力，使學(xué)生理解圖像與疾病發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)。由于上機(jī)操作時(shí)間有限，因而更要發(fā)揮團(tuán)體合作精神，操作的同學(xué)可以將自己操作手法、感受和其他同學(xué)分享、討論，結(jié)合老師的診斷思路，基本做到碰到一個(gè)病例學(xué)會(huì)一種病例的相關(guān)分析和臨床診斷思路路徑的建立。

超聲報(bào)告是臨床醫(yī)生診斷和治療患者的依據(jù)。超聲報(bào)告的書(shū)寫(xiě)過(guò)程也是臨床診斷思維和邏輯推斷過(guò)程的反映[6]。根據(jù)超聲聲像圖所見(jiàn)，通過(guò)分析、判斷，結(jié)合臨床癥狀和體征，然后做出診斷。因而每一份超聲報(bào)告都可以體現(xiàn)超聲醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，一份規(guī)范的超聲報(bào)告可以給臨床醫(yī)生提供很多準(zhǔn)確的信息，也便于學(xué)生以后對(duì)相類似的病癥進(jìn)行比較和隨訪。因而對(duì)超聲報(bào)告也要規(guī)范化培訓(xùn)，做到描述準(zhǔn)確，層次分明，診斷嚴(yán)謹(jǐn)，使報(bào)告具有參考性，也是考核的一個(gè)方面。

四、考核

教師在課程學(xué)習(xí)后進(jìn)行期中、期末理論考試，定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床操作技能考核，通過(guò)考核發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整。同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解TBL教學(xué)模式的實(shí)施效果。

TBL教學(xué)法在我院超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的使用，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，將枯燥的理論學(xué)習(xí)與生動(dòng)的病例分析和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái)；TBL教學(xué)法營(yíng)造了一個(gè)輕松、融洽的團(tuán)隊(duì)氛圍，使學(xué)生能夠各抒己見(jiàn)，在討論甚至爭(zhēng)論中加深對(duì)理論知識(shí)的理解，加強(qiáng)了邏輯推理能力；學(xué)生在團(tuán)隊(duì)中交流，相互合作，培養(yǎng)了學(xué)生的集體觀念和合作交流能力。

參考文獻(xiàn)：

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