河南省焦作市第二人民醫(yī)院（454000）王志華

寬QRS心動過速是臨床內(nèi)科較為常見的心血管急性病癥，是以QRS時限在0.12s及以上、頻率大于100bpm為主要特征的一種心動過速，發(fā)病原因主要是心臟器質(zhì)性病變、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等[1]。寬QRS心動過速的發(fā)生部位不同，包括室性、室上性，在臨床診治方法和預(yù)后方面也不盡相同。對于該病癥的鑒別診斷相對復(fù)雜，當(dāng)前臨床上主要應(yīng)用體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析和診斷。為進(jìn)一步掌握寬QRS的臨床情況，本文對近兩年我院診治的85例寬QRS心動過速患者的臨床情況進(jìn)行回顧性研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015年1月～2017年1月在我院住院治療的85例寬QRS心動過速患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。均通過心電圖、心臟電生理等檢查確診，排除意識障礙、室速、心律失常等患者。其中，男患者48例，女患者37例；20～67歲，平均（43.3±4.1）歲。

1.2 方法 本組患者均在入院后7d內(nèi)接受心臟電生理檢查。具體操作：對雙側(cè)股靜脈和頸內(nèi)靜脈進(jìn)行常規(guī)穿刺，再分別置入4根間距為10mm的6F四極電極導(dǎo)管，再置于高位右房、希氏束、右室心尖部及冠狀靜脈竇等部位，詳細(xì)記錄所在位置的心內(nèi)電圖。然后對右心房、右心室進(jìn)行程序刺激，誘發(fā)出和入院時形態(tài)一致的寬QRS心動過速，并記錄好相應(yīng)的心內(nèi)電圖，明確激動發(fā)生位。通過單盲法，每一例患者的心電圖均由專業(yè)且經(jīng)驗豐富的心電圖診治醫(yī)生進(jìn)行閱讀，并測量有關(guān)數(shù)值，每一例患者最少有1份心電圖得到分析，倘若1份以上，那么選用質(zhì)量最佳的心電圖，通過Brugada四步診斷法進(jìn)行獨(dú)立診斷。

附表 不同心室率患者的血流動力學(xué)比較[（±s）mmHg]

附表 不同心室率患者的血流動力學(xué)比較[（±s）mmHg]

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓 動脈壓＜180bpm 54 100.81±12.20 63.45±9.47 75.85±11.62＞180bpm 31 122.73±11.42 85.47±10.23 98.27±10.43 t 8.158 10.021 8.880 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用Excel文檔對本調(diào)查資料進(jìn)行整理，再應(yīng)用SPSS18.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)數(shù)據(jù)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以t 檢驗，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者的臨床表現(xiàn) 本組85例患者中，37例通過心臟電生理檢查證實存在旁道，其中8例在心動過速停止后顯性預(yù)激，左、右前游離壁旁路分別有9例、11例，左側(cè)旁路13例，左側(cè)間隔旁路4例；房室結(jié)雙徑路20例；此外，7例患者竇律時呈右束支阻滯，2例患者竇律時呈左束支阻滯。

2.2 鑒別診斷情況 本組患者在通過心臟電生理檢查確診后，應(yīng)用Brugada四步診斷法、室速開展鑒別診斷，73例排除室速，為室上性心動過速伴室內(nèi)差傳或者束支阻滯；10例診斷室速，通過Brugada分步診斷，5例非室速，屬于室上性心動過速經(jīng)旁路順傳；5例誤診，左后旁路3例，轉(zhuǎn)復(fù)后存在顯性預(yù)激；擴(kuò)張性心肌病2例，轉(zhuǎn)復(fù)后伴完全性室內(nèi)阻滯。通過測定，Brugada四步診斷法的敏感性為100%，特異性91.7%。

2.3 血流動力學(xué)變化 依照患者出現(xiàn)心動過速時心室率分成＞180bpm組（32例）和＜180bpm（54例）患者，通過血壓測定，前組患者的收縮壓、舒張壓及動脈壓均高于后組患者，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），如附表所示。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸情況 本組85患者中，19例患者自行轉(zhuǎn)復(fù)，48例患者通過藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)，11例在用藥治療不理想后經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)，7例顯性預(yù)激導(dǎo)致逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速患者因心室率過快，血流動力學(xué)變化進(jìn)行緊急處理，無死亡病例。

3 討論

臨床上對于寬QRS心動過速的診斷大部分是通過電生理檢查實現(xiàn)的，通常經(jīng)對心房或心室開展程序刺激誘發(fā)出寬QRS心動過速之后，進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，同時記錄起搏點(diǎn)位，再系統(tǒng)分析心電圖形態(tài)學(xué)表現(xiàn)[2]。所以，該類患者和臨床觀察到的寬QRS心動過速患者存在差異。本研究中，85例患者屬于自發(fā)性室上性寬QRS心動過速，通過心臟電生理檢查確診，和臨床研究報道基本一致。

對于室上性寬QRS心動過速通常多見于以下三種情況：①室上性心動過速發(fā)生時，合并功能性束支阻滯，或者心電圖表現(xiàn)左或右束支阻滯圖形；②沖動自房室旁路下傳；③在基礎(chǔ)狀態(tài)下出現(xiàn)束支阻滯或者室內(nèi)阻滯，在發(fā)生室上性心動過速時心室激動表現(xiàn)為原有束支阻滯圖形[3]。本研究中的85病例涵蓋了上述情況。此外，對比分析心室率＞180bpm和＜180bpm患者的血流動學(xué)情況，前者的收縮壓、舒張壓、動脈壓均高于后者（P ＜0.05）?？梢钥闯?，心室率過大會影響心室充盈，引起血壓降低。本研究在心電圖獨(dú)立檢查后，應(yīng)用Brugada四步診斷法進(jìn)行診斷，特異性達(dá)到91.7%%，敏感性100%，與相關(guān)研究報道基本一致[4]。表明Brugada四步診斷法在寬QRS心動過速診斷中有重要價值。在確診后需對患者進(jìn)行針對性處理，寬QRS心動過速的臨床表現(xiàn)主要是血壓降低、暈厥、心腦供血不足等，需當(dāng)即采取直流電轉(zhuǎn)復(fù)[5]。對于寬QRS心動過速的辨別診斷須做好這幾點(diǎn)：①細(xì)致查找是否存在房室分離有關(guān)證據(jù)，這是最為關(guān)鍵的；②測定QRS波寬有無在140ms以上，在未應(yīng)用抗心律失常藥物，特別是Ic一類藥物，排除預(yù)激綜合征誘發(fā)的旁道順傳心動過速下，如在140ms以上則有利于診斷，而低于140ms時不存在鑒別意義。③觀察心動過速額面電軸是否存在極左偏，如果存在，則有利于診斷；④QRS波在表現(xiàn)為右束支阻滯樣形態(tài)，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為rSR三相變化時，高度提示的室上性心動過速；如果導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為其他形態(tài)單或雙向變化，則警惕是室性心動過速[6][7]。

綜上而言，室上性寬QRS心動過速臨床鑒別診斷難度較大，應(yīng)明確其臨床表現(xiàn)，掌握鑒別點(diǎn)，可應(yīng)用心電圖、Brugada四步診斷法聯(lián)合檢查和診斷。