朱躍

【中圖分類號(hào)】R483.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--02

引言：結(jié)腸造瘺是較為常見的外科疾病，需要通過手術(shù)進(jìn)行診治，也是對(duì)直腸肛管癌、直腸癌、術(shù)后復(fù)發(fā)癌、局部晚期癌等疾病的重要外科手術(shù)治療方式。但是由于結(jié)腸造瘺，對(duì)患者心理和生理造成了較大的痛苦與壓力，如果產(chǎn)生瘺口并發(fā)癥更加影響患者的早期康復(fù)。為了促進(jìn)手術(shù)治療的實(shí)際臨床效果，本文回顧分析本院自2015年8月至2017年8月間收治的165例直腸癌腹壁造瘺手術(shù)患者，觀察造瘺口并發(fā)癥的發(fā)病幾率何臨床癥狀。進(jìn)而研究造瘺口并發(fā)癥的發(fā)病因素，并提出相關(guān)防治措施建議，現(xiàn)做如下報(bào)告。

一、資料與方法

（一）資料選取

回顧分析本院在2015年8月至2017年8月間收治的165例直腸癌腹壁造瘺手術(shù)患者，其中男性患者85例，女性患者80例，年齡為16至69歲，平均年齡為（52.65±5.82）歲。患者病例分別為：7例印戒細(xì)胞癌、45例高分化腺癌、29例低分化腺癌、52例中分化腺癌、18例黏液腺癌、3例未分化癌、1例透明細(xì)胞癌。

（二）定位造瘺口

患者在術(shù)前與家屬共同商議造瘺口位置。在選擇造瘺口具體部位后為避免選擇位置不準(zhǔn)的情況發(fā)生，選擇需避開接近手術(shù)切口位置、近肋緣位置、靠近髂前上棘位置、以及近腹股溝

處位置。同時(shí)避免骨性突起、腰帶處、浸潤(rùn)區(qū)、皺褶、以及皮膚凹陷和瘢痕，造瘺口5cm周圍皮膚平坦。依據(jù)以上定位造瘺口原則選擇瘺口手術(shù)位置。

（二）手術(shù)方法

經(jīng)腹膜內(nèi)腸造瘺的手術(shù)方案為：造瘺口處皮膚提高2.5cm延皮膚組織圓筒型切除。并以十字形切前層腹直肌，在切開腹直肌鞘后，將腸段拖出，以4cm以內(nèi)的腹壁外造瘺腸段為適宜長(zhǎng)度，并將腸壁漿肌固定在腹直肌前鞘上。此時(shí)開放造瘺口，引導(dǎo)腸壁外翻斷縫合一周，并以高于皮膚1cm的造口黏膜縫合為宜。經(jīng)腹膜外腸造瘺的手術(shù)方案為：造瘺口切開位置和方式同上。切開腹直肌鞘后，于左結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜切開處潛行分離，產(chǎn)生膜外隧道連通腹壁切口。并將造瘺結(jié)腸拖出，同時(shí)縫合側(cè)腹膜間隙和造瘺腸管。對(duì)腹直肌鞘前層和腸壁漿肌層進(jìn)行固定，并將殘端腸壁外翻層縫在真皮層中。同時(shí)依據(jù)造瘺口的實(shí)際大小距離，在造口袋背部底板創(chuàng)設(shè)0.15cm直徑的圓孔，附加于造瘺口皮膚周邊，四周用力固定，并將造口袋底部夾好。

（三）術(shù)后干預(yù)

對(duì)患者采取的術(shù)后干預(yù)措施主要為常規(guī)直腸癌手術(shù)處理方式，給予患者抗感染治療和全身支持。通過觀察患者腸黏膜是否存在脫垂、內(nèi)陷、或者水腫情況，以及在造瘺口腸黏膜內(nèi)部的血液循環(huán)情況，進(jìn)而監(jiān)測(cè)患者腸管內(nèi)是否出現(xiàn)壞死或者出血的病癥。同時(shí)觀察糞袋內(nèi)引流液顏色、數(shù)量、以及性質(zhì)，對(duì)造瘺口排便與排氣等情況作出分析。造瘺口排便后保持經(jīng)常性清潔，并定期及時(shí)更換造口袋，如果患者造瘺口周圍出現(xiàn)皮膚潰瘍、濕疹、糜爛等病癥，及時(shí)采用氧化鋅軟膏涂抹進(jìn)而保護(hù)皮膚。

二、結(jié)果

在本次調(diào)查中，造瘺口并發(fā)癥的臨床發(fā)病率為33.93%（56/165），其中，39例造瘺口周圍皮炎，發(fā)病率為23.65%；3例造瘺口狹窄，發(fā)病率為1.81%；12例造瘺口脫垂，發(fā)病率為7.27%；造瘺口壞死和造瘺口梗阻各發(fā)現(xiàn)一例病癥，發(fā)病率為0.06%；在端式造瘺組120例患者中，其相關(guān)病癥的發(fā)病幾率明顯低于袢式造瘺組45例患者，（P< 0. 01）差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表1所示。

三、討論

腫瘤外科直腸癌腹壁造瘺口并發(fā)癥較多，分析其防治措施是臨床研究重點(diǎn)。造瘺口周圍皮膚發(fā)生病變是較為常見的臨床癥狀，其中與造口袋密閉性欠佳存在一定聯(lián)系，如果糞液與周圍皮膚接觸則會(huì)引發(fā)皮膚感染，或者在皮膚與造口器材發(fā)生摩擦的情況下產(chǎn)生損傷，從導(dǎo)致皮膚感染或者過敏現(xiàn)象。其病理特征為糜爛、壓痛、紅腫等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)皮膚潰爛的嚴(yán)重影響。因此需要增加護(hù)理與局部清潔，進(jìn)而降低此類病癥的發(fā)生幾率。腹膜內(nèi)造瘺在手術(shù)中需要關(guān)閉側(cè)腹壁與乙狀結(jié)腸的間隙，相對(duì)于其他手術(shù)而言其操作極為復(fù)雜，如果患者該間隙縫合嚴(yán)密度較低，則會(huì)出現(xiàn)腹內(nèi)疝，進(jìn)而產(chǎn)生腸梗阻的臨床癥狀。由于腹膜外造瘺僅需將結(jié)腸和系膜與側(cè)腹膜縫合，因此相對(duì)而言操作便捷性較高，同時(shí)手術(shù)時(shí)間少，不易出現(xiàn)術(shù)后造瘺口脫垂現(xiàn)象。此外，造瘺口脫垂與瘺口制造存在一定的關(guān)聯(lián)性。腹壁通道過大也是產(chǎn)生相關(guān)病癥的重要因素，而經(jīng)常性產(chǎn)生自腹內(nèi)壓增加的特殊情況，并于造瘺口黏膜脫出。而且在造瘺口近端多會(huì)伴有結(jié)腸袢保留增多的情況進(jìn)而形成瘺口腸管脫垂。此類情況的防治方法主要為降低造瘺口通道直徑，需以容二指通過的大小為宜。如果造瘺口近端結(jié)腸袢張力較小，應(yīng)盡量縮短。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，造瘺口并發(fā)癥的臨床發(fā)病率為33.93%（56/165），其中，39例造瘺口周圍皮炎，發(fā)病率為23.65%；3例造瘺口狹窄，發(fā)病率為1.81%；12例造瘺口脫垂，發(fā)病率為7.27%；造瘺口壞死和造瘺口梗阻各發(fā)現(xiàn)一例病癥，發(fā)病率為0.06%；在端式造瘺組120例患者中，其相關(guān)病癥的發(fā)病幾率明顯低于袢式造瘺組45例患者。因此足以證明，在手術(shù)中對(duì)造瘺相關(guān)病因及時(shí)處理，以及采取合理的造瘺術(shù)方式，能夠有效控制術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

劉健雄，陳德明，范海鷹，梁健雄，王國(guó)慶. 直腸癌腹壁造瘺口并發(fā)癥的分析及處理[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（11）：85-86.

張斌，胡海燕，王婷，孫紅雨. 造瘺口擴(kuò)張訓(xùn)練配合預(yù)防性干預(yù)對(duì)直腸癌根治術(shù)后恢復(fù)的影響[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2016，22（04）：406-409.

劉新，饒鵬. 大腸癌腹壁造瘺口圍手術(shù)期的處置[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（06）：45.endprint