景風(fēng)玲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R969 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

至今，無(wú)論是老年黃斑變性或少年黃斑變性，在目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，尚缺乏特異性治療藥物，也未找到可充分阻止該病病程進(jìn)展的好方法?？筕EGF藥物的出現(xiàn)給濕性黃斑變性患者帶來(lái)了福音，該藥物通過(guò)結(jié)合血管內(nèi)VEGF，競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與受體結(jié)合并阻止VEGF家族受體的激活，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生，達(dá)到治療wAMD的目的[1]。2014年7月我科開(kāi)始將此類(lèi)藥介入用于對(duì)wAMD患者的治療，以我科2014年7月至2015年7月收治的30例（33只眼）wAMD患者設(shè)為研究對(duì)象，觀察玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療wAMD的療效并建立相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理工作流程，旨意在于為wAMD臨床用藥、護(hù)理干預(yù)方案選擇提供參考。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年5月在我科確診為wAMD患者30例（33只眼）設(shè)為研究對(duì)象，其中男16例，女性14例，年齡45～82歲，平均年齡63.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前視力（采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）：手動(dòng)～0.3，經(jīng)眼底熒光血光造影（FFA）和光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）顯示，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）均處于活動(dòng)期，可見(jiàn)周?chē)[、滲漏，部份伴有不同程度的出血。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 抗VEGF藥物采取玻璃體腔內(nèi)注射的給藥方式，患者進(jìn)入手術(shù)室后用5%聚維酮碘消毒眼部周?chē)つw，丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，按內(nèi)眼手術(shù)方式消毒鋪巾，置開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。注射前用1%聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊90s，反復(fù)用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，使用專(zhuān)用注射器抽吸抗VEGF藥物，換專(zhuān)用注射針頭，囑患者朝向遠(yuǎn)離注射點(diǎn)的方向凝視；于角膜緣后3.5mm～4.0mm處，垂直眼球壁刺入眼內(nèi)，朝向眼球中心緩慢推入藥液0.05ml。注射畢用無(wú)菌棉簽按壓防止返流及防止局部出血，涂抹典必殊眼膏后包扎術(shù)眼。

1.2.2 護(hù)理方法

（1）護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)：定期培訓(xùn)護(hù)理人員對(duì)自身職業(yè)能力、理論知識(shí)、法律意識(shí)等，日常護(hù)理作業(yè)期間強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)自身服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。此外對(duì)用藥方面需指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥措施，期間需定時(shí)巡視，積極與患者溝通、交流了解有無(wú)存在治療不良反應(yīng)情況，以保障治療安全性；

（2）術(shù)前護(hù)理干預(yù)：①心理護(hù)理： 抗VEGF藥物采取玻璃體腔內(nèi)注射的給藥方式，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)并發(fā)癥有眼壓升高、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離或撕裂、晶狀體損傷，眼內(nèi)炎等，其中眼內(nèi)炎最為嚴(yán)重[2]。如發(fā)生并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步加重患者的痛苦，而且并不是所有的患者注射后都有效果，加之該藥價(jià)格昂貴，臨床治療稍有不慎，將會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上和生理上的沉重壓力。以此導(dǎo)致患者出現(xiàn)較重的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁、急躁等負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士需在此時(shí)及時(shí)介入，向患者普及疾病相關(guān)機(jī)制、病理、發(fā)展、預(yù)后等，同時(shí)耐心解釋治療的方法、目的和效果，注射步驟和注射過(guò)程中的注意事項(xiàng)，認(rèn)真聆聽(tīng)患者訴說(shuō)，耐心解釋患者提出的疑問(wèn)，并向其介紹成功的病例，此外，需指導(dǎo)患者術(shù)前注意休息，避免情緒緊張，消除顧慮和恐懼，用積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)治療，并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；②術(shù)前檢查：術(shù)前配合醫(yī)生為患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，包括眼壓、視力、眼底熒光血管造影、裂隙燈顯微鏡檢查和光學(xué)相干斷層掃描檢查，并排除心臟、腎臟等全身疾病以及全身和局部合并手術(shù)禁忌癥者，對(duì)糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在10mmol/L以下；③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天患眼滴抗菌眼藥水，禁止吸煙、飲酒，給予低脂飲食，術(shù)晨用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，美多麗擴(kuò)瞳，做好手術(shù)眼標(biāo)識(shí)；④手術(shù)室準(zhǔn)備：術(shù)前用0.1%含氯消毒劑擦拭手術(shù)室的地面、桌面和手術(shù)臺(tái)面，并使用空氣凈化器進(jìn)行空氣消毒2h，消毒后避免人員走動(dòng)。調(diào)整手術(shù)的溫度為22～25℃，避免患者因寒冷引起精神緊張導(dǎo)致血壓和眼壓升高而影響手術(shù)的進(jìn)行[3]；

（3）術(shù)中護(hù)理干預(yù)：患者進(jìn)入手術(shù)室，取平臥位，雙手自然放于身體兩側(cè)或腹部，囑患者消毒后勿用手抓撓眼部。術(shù)中護(hù)士要密切觀察患者反應(yīng)，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和鼓勵(lì)，以消除患者的恐懼感，維持眼球穩(wěn)定性。護(hù)士還要監(jiān)督醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；

（4）術(shù)后護(hù)理干預(yù)：①預(yù)防眼內(nèi)壓增高的護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛及眼脹痛等眼壓升高的癥狀，術(shù)后第一天開(kāi)始每日監(jiān)測(cè)眼壓。囑患者生活規(guī)律，保證充足的睡眠；避免情緒波動(dòng)，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等使眼內(nèi)壓升高的因素；飲食宜清淡、易消化、忌辛辣刺激性強(qiáng)的食物，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充必要的纖維素、維生素，以保持大便通暢，如大便費(fèi)力，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，同時(shí)適當(dāng)控制飲水量，一次不宜超過(guò)300ml，以免短時(shí)間內(nèi)大量水分進(jìn)入血液，使房水增加，引起眼壓升高[6]；②預(yù)防感染性眼內(nèi)炎的護(hù)理：術(shù)后對(duì)術(shù)眼實(shí)施針對(duì)性保護(hù)措施，告知患者勿揉搓、擠壓、碰撞術(shù)眼，勿將不潔的水進(jìn)入眼內(nèi)。術(shù)后次日局部給予典必殊眼藥抗炎，預(yù)防感染，白天滴眼藥水，睡前涂抹眼膏，堅(jiān)持使用至少7d，滴眼藥水時(shí)動(dòng)作輕柔，防止壓迫眼球，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)士需嚴(yán)密觀察術(shù)眼是否有眼內(nèi)感染的跡象及炎癥反應(yīng)，如畏光、流淚、分泌物增多、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、患者視力下降、眼前漂浮物增多、眼痛等癥狀；

（5）出院指導(dǎo)：告知患者注意用眼衛(wèi)生，保持眼部清潔。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度用眼和劇烈運(yùn)動(dòng)，勿用手揉搓、擠壓術(shù)眼，遵醫(yī)囑按時(shí)滴眼藥水。玻璃體內(nèi)注藥后黃斑水腫有復(fù)發(fā)的可能，所以要求患者在注藥后7、14d和1、2、3個(gè)月應(yīng)定期來(lái)院復(fù)查。如突然出現(xiàn)眼脹眼痛、虹視、同側(cè)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，應(yīng)警惕眼壓升高，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標(biāo) 采用1959年設(shè)計(jì)的Weber-Fechner法標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，通過(guò)四種不同朝向的E形視標(biāo)對(duì)本組患者治療、護(hù)理前后視力進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究?jī)?nèi)涉及數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)樣本組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)采用（P<0.05）表示；計(jì)量資料則采用中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。endprint

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，進(jìn)行治療的30例患者均成功進(jìn)行了手術(shù)。隨訪3個(gè)月的結(jié)果顯示，單次注射后有76.7%的患者視力保持穩(wěn)定， 4例主訴視物變形好轉(zhuǎn)（12.12%），12例遮擋黑影變小變淡（36.4%），12例視物較前清晰（36.4%），26例視力提高3行以上，（占78.8%）?；颊咧委熀笠暳Γ?1.28±10.45個(gè)字母）較治療前（17.11±9.18個(gè)字母）明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =8.46，P<0.01）。FFA檢查黃斑區(qū)病灶變小、出血吸收、熒光滲漏減少。OCT檢查CNV縮小，周邊水腫減少或消失。其中4例視力明顯提高（12.12%），5例患者術(shù)后視力無(wú)明顯改善（15.2%）。隨訪期間均未出現(xiàn)白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離以及血管阻塞等與手術(shù)及用藥相關(guān)的局部和全身不良反應(yīng)。有1例患者治療后出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高，經(jīng)過(guò)積極點(diǎn)降眼壓眼藥水治療及護(hù)理配合，眼壓恢復(fù)正常。

3 討論

黃斑是人體正常的眼底結(jié)構(gòu)，處于人眼的光學(xué)中心，是眼底視網(wǎng)膜最重要的部位，具有精細(xì)視覺(jué)的作用，包括光覺(jué)、形覺(jué)和色覺(jué)[4]。黃斑變性（AMD）是一組發(fā)病率與年齡相關(guān)的退行性病變，同時(shí)也是國(guó)際眼科界公認(rèn)的最難治療的眼病之一，其病因迄今仍不完全明確，但該病大多發(fā)生于≥50歲人群，且其發(fā)病率存在隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高的特點(diǎn)，據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，AMD在60～69歲人群患病率為7.77%，而70歲以上的患病率則為15.33%[5]。另外伴隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，該病的發(fā)病率預(yù)計(jì)在未來(lái)會(huì)進(jìn)一步增加，對(duì)患者生活質(zhì)量、家庭經(jīng)濟(jì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。根據(jù)病理改變主要分為濕性（滲出性、新生血管性）和干性（非滲出性、非新生血管性） 兩種類(lèi)型，其中濕性AMD更易導(dǎo)致嚴(yán)重的視力喪失。

在治療AMD中，常見(jiàn)方式以激光光凝、手術(shù)為主，但在近年來(lái)的臨床中，有報(bào)道指出該傳統(tǒng)方式治療中往往弊大于利，以病變累及至黃斑中心凹時(shí)尤其明顯。因此有必要尋找一種更加安全、有效治療方式。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是最重要的影響新生血管形成的因子，而在濕性AMD脈絡(luò)膜新生血管（CNV）形成中亦可見(jiàn)該因子的參與，主要體現(xiàn)在對(duì)血管生成的誘導(dǎo)與增加血管通透性等方面上，另外CNV是造成AMD視力下降甚至失明的主要原因已被臨床研究證實(shí)[6]。隨著我國(guó)臨床對(duì)AMD認(rèn)識(shí)逐漸加深，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療AMD方案的全球推廣，此方案的出現(xiàn)改善了傳統(tǒng)方式治療濕性AMD不足的缺陷。從本次研究結(jié)果處可循，本組30例患者經(jīng)治療后獲得了滿意效果，視力較之治療前明顯改善（P<0.05），由此證實(shí)該方案的使用具有重要醫(yī)療價(jià)值。分析其原因，我們認(rèn)為，抗VEGF藥物可對(duì)CNV病灶通透性滲漏有效減輕，對(duì)其生長(zhǎng)起到抑制作用，同時(shí)可對(duì)AMD活動(dòng)性予降低，其中這些病理指標(biāo)均是恢復(fù)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)、改善視力的關(guān)鍵因素，通過(guò)對(duì)其整體改善，加上為治療其針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，達(dá)到了提升治療效果的目的。另外從本次研究結(jié)果處可尋本組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況較少，以此提示安全性具有較高保障，僅存在1例患者治療后出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高表現(xiàn)。

另外抗VEGF藥物治療需wADM患者具備一定經(jīng)濟(jì)條件條件，同時(shí)治療后效果也與圍治療期多因素存在相關(guān)性。因此圍治療期護(hù)理干預(yù)方案的介入十分必要，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥，以保證手術(shù)成功進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF藥物能有效地治療wADM。而術(shù)前、術(shù)中有效的護(hù)理干預(yù)是保證手術(shù)順利進(jìn)行、預(yù)防術(shù)后感染的有效措施，術(shù)后細(xì)心的病情觀察及護(hù)理干預(yù)則是保證術(shù)后治療效果的關(guān)鍵。

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