顏潔+潘小利

【中圖分類號(hào)】R473.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10-00-01

臨床上顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直分為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直，以關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直更為常見(jiàn)。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是指由于一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連[1]。臨床表現(xiàn)為張口困難，髁突活動(dòng)度減少或消失，語(yǔ)言咀嚼功能障礙，嚴(yán)重的同時(shí)伴有明顯的小下頜畸形，引發(fā)上氣道狹窄，并導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及心理問(wèn)題等。牽張成骨是指通過(guò)牽張或擴(kuò)張裝置，使被切開(kāi)的兩骨斷端之間在受到特定大小的牽引和張力刺激下再生新骨，從而矯治骨骼發(fā)育不足和整復(fù)骨缺損畸形的一種外科技術(shù)[2]。手術(shù)特點(diǎn)切口小，無(wú)需植骨，效果好并且復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。本院自2006年1月至2017年1月應(yīng)用牽張成骨術(shù)對(duì)13例顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者采取一系列具有“華西特色”且效果顯著的手術(shù)治療。就其術(shù)中護(hù)理配合方法總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男性9例，女性4例，年齡17-41歲，行單側(cè)下頜骨牽張成骨8例，雙側(cè)下頜骨牽張成骨5例。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下經(jīng)鼻氣管插管，施行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)，采用改良耳前切口用15號(hào)刀片切開(kāi)皮膚，電刀逐層切開(kāi)止血顯露骨球，直磨鉆磨掉骨球，出血較多時(shí)明膠海綿或腎上腺素鹽水紗條填塞止血，術(shù)者使用動(dòng)力系統(tǒng)過(guò)程時(shí)器械護(hù)士間隔時(shí)間用生理鹽水紗布冷卻動(dòng)力系統(tǒng)手柄，助手持續(xù)用生理鹽水沖洗骨渣，并保持吸引器通暢，截骨間隙以顳筋膜脂肪瓣填充關(guān)節(jié)，從口內(nèi)切開(kāi)粘膜，剝離骨膜爆露下頜支和部分下頜體，用往復(fù)鋸倒L形切開(kāi)下頜支，制備牽張輸送盤，植入牽張器重建髁突，通過(guò)牽張成骨的方法重建髁突。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 手術(shù)前24小時(shí)訪視患者，仔細(xì)閱讀病例資料，關(guān)注陽(yáng)性檢查結(jié)果和體征，熟悉患者基本情況，到病人床旁與患者及家屬有效溝通，盡量滿足提出的問(wèn)題，由于長(zhǎng)時(shí)間張口困難，患者大多有自卑心理，擔(dān)心手術(shù)后的效果，存在焦慮，恐懼，緊張等心理反應(yīng)。手術(shù)室護(hù)士可給予個(gè)性化的心理輔導(dǎo)降低患者的焦慮程度，介紹手術(shù)室人員及入手術(shù)室后的工作流程，患者需要配合的環(huán)節(jié)，可緩解患者對(duì)手術(shù)室的恐懼，讓患者了解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和術(shù)后效果等，增強(qiáng)患者的信心獲得家屬的支持，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)和尊重。

2.2 麻醉配合及體位

術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，患者進(jìn)入手術(shù)室后先建立靜脈通道，檢查吸引器通暢，纖維支氣管鏡置于手術(shù)床旁檢查能否正常使用。患者取仰臥位，肩下墊枕頭后仰，在全麻下經(jīng)鼻腔行氣管插管，插管前需給予高流量面罩氧氣吸入，讓肺泡內(nèi)聚集氧氣，防止因插管時(shí)間延長(zhǎng)引起低氧血癥。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者張口困難，氣道較常人狹窄，增加氣管插管難度，做好急救準(zhǔn)備，對(duì)口咽部的分泌物及時(shí)清除，避免意外情況的發(fā)生。插管過(guò)程中巡回護(hù)士站于患者身旁，嚴(yán)密觀察生命體征和缺氧情況。

2.3 物品的準(zhǔn)備

準(zhǔn)備手術(shù)所需的布類包和口腔關(guān)節(jié)器械包，正頜專用器械包，牽張器及其配件，動(dòng)力系統(tǒng)（包括電鉆、往復(fù)鋸、直磨鉆）。器械件數(shù)多，每套牽張器系統(tǒng)有不同的規(guī)格和型號(hào)，不同長(zhǎng)度的鈦釘，妥善放于器械桌規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，防止遺失。

3 巡回護(hù)士配合

3.1 手術(shù)前護(hù)理 在全麻后再開(kāi)放一條20號(hào)留置針的靜脈通道，以保證快速輸液輸血，并留置尿管，患者取頭高15°仰臥位，偏向健側(cè)，雙手自然放于身體兩側(cè)，用壓手帶固定，注意防止患者皮膚接觸金屬物品，使用電刀時(shí)損傷皮膚，術(shù)中注意觀察肢體受壓部位皮膚情況，適當(dāng)更換肢體位置，防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓和神經(jīng)受損，做好保暖。

3.2 動(dòng)力系統(tǒng)的使用 目前我院最常使用的動(dòng)力系統(tǒng)是國(guó)產(chǎn)冠英頜面外科動(dòng)力系統(tǒng)和進(jìn)口史塞克頜面外科動(dòng)力系統(tǒng)，每次使用前檢查主機(jī)是否完好，通電后檢查機(jī)器能否正常運(yùn)行，每次使用后立即清潔儀器設(shè)備，檢查各功能運(yùn)行情況，并認(rèn)真填寫儀器設(shè)備登記本，將各導(dǎo)線繞圈式盤曲整齊放置，帶冷光源的導(dǎo)線盤曲內(nèi)徑以13-15厘米為宜[3]。按照不同儀器使用說(shuō)明選擇有效的方法進(jìn)行消毒滅菌處理，定期請(qǐng)儀器的工程師對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)，保證儀器的高效運(yùn)行，延長(zhǎng)儀器使用壽命。

3.3 眼睛的保護(hù) 全麻狀態(tài)下，牽拉上下眼瞼至閉合狀態(tài)，選用無(wú)菌透明留置針?lè)筚N貼于上下眼瞼皮膚處，常規(guī)消毒鋪巾（包括眼膜一起消毒），手術(shù)結(jié)束后將其揭去。

3.4 防止手術(shù)感染 嚴(yán)格監(jiān)督無(wú)菌操作，控制手術(shù)間參觀人數(shù)，減少開(kāi)關(guān)門次數(shù)，術(shù)晨用含氯消毒液擦拭手術(shù)間物表，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行抗生素醫(yī)囑。

3.5 密切觀察病情 顳下頜關(guān)節(jié)局部血運(yùn)豐富，神經(jīng)密集，手術(shù)視野小，時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高，易損傷頜內(nèi)動(dòng)脈而引起大出血，解剖位置特殊增加止血難度，巡回護(hù)士保證在崗率，縮短外出時(shí)間，險(xiǎn)情發(fā)生時(shí)應(yīng)保證靜脈通暢，記錄尿量和估計(jì)出血量，做好輸血準(zhǔn)備。

4 器械護(hù)士配合

4.1 人員和物品準(zhǔn)備 器械護(hù)士術(shù)前熟悉病人的手術(shù)方式和手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，熟悉手術(shù)步驟及各醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，術(shù)中所需物品準(zhǔn)備齊全。

4.2 牽張器的使用 器械護(hù)士應(yīng)充分了解手術(shù)特殊器械的用法用途，器械分類規(guī)范放置，對(duì)植入器械清點(diǎn)種類和數(shù)量，根據(jù)畸形嚴(yán)重程度選擇牽張器，核對(duì)牽張器規(guī)格檢查表面的完整性，無(wú)鋒棱、毛刺、疤痕、裂紋、虛焊等缺陷。植入前檢查牽張器各關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，避免植入后出現(xiàn)滑動(dòng)障礙影響牽張效果。使用國(guó)產(chǎn)牽張器鉆針頭容易斷裂，打孔后檢查鉆針頭有無(wú)斷裂，以便及時(shí)查找。在固定鈦釘時(shí)提醒術(shù)者不要使用吸引器或在吸引器頭套上紗布，避免鈦釘吸入負(fù)壓裝置內(nèi)。

5 麻醉恢復(fù)期護(hù)理配合

手術(shù)結(jié)束后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，擦凈皮膚血跡，床單保持清潔，巡回護(hù)士站于病人身旁，壓腿帶固定雙下肢，松緊適度，患者躁動(dòng)時(shí)予以保護(hù)，研究表明，術(shù)后50%-70%的患者可能發(fā)生低體溫，因此術(shù)后保暖尤為重要，添加被褥將室溫調(diào)至24-25°C，體溫恢復(fù)可加快蘇醒時(shí)間。吸引器吸凈口鼻咽喉部的血液分泌物，防止阻塞氣道，待患者生命體征平穩(wěn)，氧飽和度維持在95%以上，呼之能應(yīng)，即可送至恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

小結(jié)：顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直只能采用外科手術(shù)，解決患者張口度的同時(shí)或之后可以用正頜外科技術(shù)來(lái)矯治關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)的牙頜面畸形?！叭A西特色”也叫“同期治療”即在一次手術(shù)中同時(shí)完成關(guān)節(jié)強(qiáng)直與繼發(fā)畸形的矯治。這對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出更高的要求，因此我們要不斷的總結(jié)與思考，提高自己專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)水平，?？破餍?、儀器設(shè)備熟練操作，與術(shù)者保持良好溝通，變被動(dòng)為主動(dòng)，保證手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)：

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豆改霞，胡文艷，童曉佳，楊瑾茹.口腔手術(shù)室儀器設(shè)備的使用管理.中華護(hù)理學(xué)會(huì)第16屆全國(guó)手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編（上冊(cè)）.2012-04-01endprint