李玉琴 唐潔 劉智慧

·藥物研究·

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.036

某二甲醫(yī)院專項(xiàng)整治前后住院抗菌藥物使用情況分析

李玉琴 唐潔 劉智慧

目的了解某二甲醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)前后住院患者抗菌藥物使用情況的變化，針對(duì)可能存在的問題進(jìn)行研究分析，并提出相對(duì)應(yīng)的解決對(duì)策，為醫(yī)院自身制定合理的抗菌藥物政策提供有力的數(shù)據(jù)支撐，從而促進(jìn)基層醫(yī)院臨床抗菌藥物的合理使用，為醫(yī)院的良性發(fā)展打下基礎(chǔ)。方法按2011年1～6月(整治前)，2014年1～6月(整治后)2個(gè)時(shí)間段，運(yùn)用回顧性調(diào)查方法，將前后兩段時(shí)期內(nèi)住院抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行分組，從而可以針對(duì)住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，抗菌藥物聯(lián)合使用情況及抗菌藥物微生物送檢率等數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)不合格醫(yī)囑中用藥不合理問題進(jìn)行分析。結(jié)果該院住院患者抗菌藥物使用率由54.43%降為46.60%；抗菌藥物使用強(qiáng)度由36.54降為23.02DDDs·100人-1·d-1；限制級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率由43.79%上升為53.21%；特殊級(jí)抗菌藥物送檢率由71.84%上升為88.99%。以上多項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？咕幬飭斡寐视?7.85%上升為48.95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩種抗菌藥物聯(lián)用率由28.17%上升為31.22%(χ2=8.488，P<0.01)，三種抗菌藥物聯(lián)用率由23.98%下降為19.83%(χ2=19.133，P<0.01)。結(jié)論某二甲醫(yī)院實(shí)施專項(xiàng)整治后，住院抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率已符合方案規(guī)定，整治活動(dòng)收效明顯；整治后該院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象仍普遍存在，主要體現(xiàn)在用藥指征不明確、藥品遴選不適宜、用法用量不合理、給藥途徑不適宜、使用療程不恰當(dāng)、聯(lián)合用藥不妥當(dāng)及無理由越級(jí)使用抗菌藥物等方面。

抗菌藥物；專項(xiàng)整治；合理用藥；使用率

抗菌藥物的誕生是迄今為止人類醫(yī)學(xué)史上最偉大的發(fā)明之一，帶來最直接的效果是人類的壽命因此最少延長(zhǎng)了十年[1]。新的抗菌藥物的不斷發(fā)現(xiàn)和使用，為感染性疾病的治療提供了強(qiáng)有力的武器。伴隨著新型抗菌藥物的不斷合成和應(yīng)用于臨床，抗菌藥物已成為使用最多的藥物，與此同時(shí)，抗菌藥物不合理使用乃至濫用的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重[2]。我們國家自2011年起開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，全國平均抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)下降了25.45%，整治效果非常明顯[3]。2011年7月，某二甲醫(yī)院積極響應(yīng)原衛(wèi)生部要求，遵照其發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，在此活動(dòng)期間，通過定期抽查出院患者病歷，并對(duì)其抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析、上報(bào)反饋，從而規(guī)范臨床醫(yī)師在醫(yī)療過程中不合理使用抗菌藥物的行為，針對(duì)藥物使用過程中的突出問題和普遍不合理情況進(jìn)行集中治理，取得了階段性的成果，各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。本文將該院整治活動(dòng)前后住院抗菌藥物的使用情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提供的整治前(2011年1～6月)，整治后(2014年1～6月)兩個(gè)時(shí)間段出院患者應(yīng)用抗菌藥物總例數(shù)、同期總出院人數(shù)；各科室住院患者應(yīng)用抗菌藥物的劑量、數(shù)量、住院時(shí)間、出院人數(shù)；抽取病案室提供的該院2011年1～6月，2014年1～6月各科室出院病歷，對(duì)其抗菌藥物的應(yīng)用情況從用藥合理性進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)算公式： 對(duì)采集到的兩個(gè)時(shí)間段的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物累計(jì)DDDs，抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)。計(jì)算公式：

住院患者抗菌藥物使用率=出院患者應(yīng)用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院患者人數(shù)×100%；

抗菌藥物累計(jì)DDDs=各種抗菌藥物DDDs的總和；

抗菌藥物使用強(qiáng)度=累計(jì)DDDs/同期出院患者人數(shù)/平均住院天數(shù)×100。

1.2.2 設(shè)計(jì)關(guān)于住院患者抗菌藥物使用情況的分析表格： 內(nèi)容包括：住院患者基本信息(姓名、性別、年齡等)、入院診斷、出入院時(shí)間、使用何種抗菌藥物、用法用量、起止時(shí)間、用藥目的、是否聯(lián)合用藥及進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢。篩選出抗菌藥物使用不合理病歷進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《指導(dǎo)原則》及《通知》制定住院患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該院住院患者抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。見表1。

2 結(jié)果

2.1 整治前后住院患者抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD) 該院整治前住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度已控制在要求目標(biāo)以下，經(jīng)過整治后，各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步下降，使用率由原來的54.43%降為46.60%，使用強(qiáng)度由36.54DDDs·100人-1·d-1降為23.02DDDs·100人-1·d-1。特殊級(jí)抗菌藥物品種在該院較為單一，用量也較少，僅占藥物總消耗的1%，占抗菌藥物總使用比約2%。見表2。

表1 住院抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 整治前后住院患者抗菌藥物使用率及AUD

2.2 整治前后各科室住院患者抗菌藥物使用率比較 整治后各科室住院患者抗菌藥物使用率均下降，其中有7個(gè)科室前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是外科、婦產(chǎn)科、骨科、中醫(yī)科、手外科和康復(fù)病區(qū)(P<0.01)。見表3。

表3 整治前后各科室住院患者抗菌藥物使用率比較

2.3 整治前后住院患者抗菌藥物聯(lián)合使用情況比較 整治后，該院住院患者抗菌藥物單用率(48.95%)稍高于整治前(47.85%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.919，P>0.05)；住院患者兩種抗菌藥物聯(lián)用率(31.22%)高于整治前(28.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.488，P<0.01)；住院患者三種抗菌藥物聯(lián)用率(19.83%)低于整治前(23.98%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.133，P<0.01)。見表4。

表4 整治前后住院患者抗菌藥物聯(lián)合使用情況比較

2.4 整治前后住院患者抗菌藥物微生物送檢率比較 專項(xiàng)整治后住院患者抗菌藥物微生物送檢率(43.46%)高于整治前(38.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.706，P<0.01)；限制級(jí)微生物送檢率(53.21%)高于整治前(43.79%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.963，P<0.01)；特殊級(jí)微生物送檢率(88.99%)高于整治前(71.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.28，P<0.01)。見表5～7。

表5 整治前后住院患者抗菌藥物微生物送檢率比較

2.5 整治前后住院抗菌藥物不合理使用情況 整治后住院抗菌藥物不合格病例率(7.69%)低于整治前(26.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.556，P<0.01)。整治后住院抗菌藥物不合格病例比例均下降，其中有六種原因差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分別是用藥指征不明確、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、使用療程不當(dāng)、換藥頻繁及無理由越級(jí)使用抗菌藥物。見表8、9。

表6 整治前后住院患者限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率比較

表7 整治前后住院患者特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率比較

表8 整治前后住院抗菌藥物不合格病例數(shù)及比例 %

表9 整治前后住院抗菌藥物不合格病例原因分布情況

3 討論

3.1 整治前后住院抗菌藥物合理性指標(biāo)分析 專項(xiàng)整治要求，住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)<60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)力爭(zhēng)<40DDDs·100人-1·d-1[4]。該院整治前住院患者抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度已符合要求，整治后進(jìn)一步下降，更趨合理。盡管整治前該院住院患者總的抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度控制的較好，但各科室抗菌藥物使用率存在明顯差距?？咕幬锸褂寐瘦^高的科室集中在兒科、ICU和手術(shù)科室。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中國大部分綜合醫(yī)院中抗菌藥物在兒科應(yīng)用相當(dāng)普遍，且抗菌藥物收入占藥品總收入的三成以上[5]。同樣，該院兒科收治的患兒多以感染性疾病為主，非感染疾病較少，因此抗菌藥物使用率一直居高不下。今后對(duì)兒科抗菌藥物合理性監(jiān)控重點(diǎn)可以放在抗菌藥物的選擇、用法用量及藥物不良反應(yīng)等方面。ICU通常收治的是重癥患者，病情危重且免疫功能低下，患者常會(huì)有多個(gè)感染部位，較易發(fā)生院內(nèi)感染，因此抗菌藥物使用率較高。專項(xiàng)整治以來，該院出臺(tái)一系列干預(yù)措施控制手術(shù)科室的抗菌藥物使用率，如加強(qiáng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇等，數(shù)據(jù)表明手術(shù)科室的抗菌藥物使用率得到不同程度的降低。

多種抗菌藥物聯(lián)用后不良反應(yīng)會(huì)隨之增多，機(jī)體耐藥幾率也會(huì)隨之加大。由表4可見，該院住院患者抗菌藥物聯(lián)用率整治前為52.15%，整治后為51.05%，變化不明顯。其中三種抗菌藥物聯(lián)用情況所占比例下降，既能防止過度用藥，又能減少藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

專項(xiàng)整治要求，該院住院患者限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率不低于50%，特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率不低于80%[6]。由表6、7可見，整治前該院這兩項(xiàng)指標(biāo)較低，送檢樣本較少。醫(yī)教部針對(duì)這一情況進(jìn)行送檢率重點(diǎn)整治活動(dòng)，定期通過醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各臨床科室限制級(jí)及特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率，并對(duì)科室及醫(yī)師個(gè)人進(jìn)行排名，不達(dá)標(biāo)者按照相關(guān)規(guī)定予以處理。經(jīng)過專項(xiàng)整治后，該院住院患者限制級(jí)及特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率均有顯著提高，符合整治方案要求。

3.2 該院常見住院抗菌藥物使用不合理分析 抗菌藥物使用不合理表現(xiàn)在用藥指征不明確、藥品遴選不適宜、用法用量不合理、給藥途徑不適宜、使用療程不恰當(dāng)、聯(lián)合用藥不妥當(dāng)、換藥頻繁及無理由越級(jí)使用抗菌藥物等方面。專項(xiàng)整治活動(dòng)開展后，各類原因的抗菌藥物使用不合格病例占總抗菌藥物病例比例均不同程度下降，達(dá)到預(yù)期效果。

3.2.1 遴選藥品不適宜:依據(jù)相關(guān)規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)患者常用的抗菌藥物為第一代頭孢菌素(如頭孢唑啉或頭孢拉定)，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥過敏者可選用克林霉素[7]。該院整治前Ⅰ類切口手術(shù)常用的預(yù)防抗菌藥物多選用頭孢硫脒，有研究表明，頭孢硫脒和頭孢唑啉藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)相似，對(duì)金黃色葡萄球菌均有較好的抗菌活性，預(yù)防手術(shù)感染方面療效相當(dāng)[8]。但頭孢硫脒日人均費(fèi)用相比頭孢唑啉偏高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，屬于不合理用藥。并且按照規(guī)定，頭孢硫脒屬于限制級(jí)抗菌藥物，圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)選用非限制級(jí)抗菌藥物，選用不合理。

3.2.2 使用起點(diǎn)過高:該院住院患者DDDs居首位的是頭孢西丁。頭孢西丁對(duì)大多數(shù)革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均具有抗菌活性，耐革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶的性能比較強(qiáng)。此外，頭孢西丁對(duì)厭氧菌也有較強(qiáng)的抗菌作用，因此臨床應(yīng)用較廣[9]。依據(jù)《指導(dǎo)原則》，頭孢西丁的適應(yīng)癥為限敏感革蘭陰性桿菌(除銅綠假單胞菌外)、革蘭陽性菌和厭氧菌所致腹腔、盆腔、尿路和下呼吸道等部位感染[4]。該院使用頭孢西丁的病例大多數(shù)存在超適應(yīng)證現(xiàn)象。頭孢西丁抗菌譜廣，一般感染使用該藥，起點(diǎn)過高，易引起耐藥現(xiàn)象及藥品不良反應(yīng)發(fā)生。今后，醫(yī)院應(yīng)在加強(qiáng)頭孢西丁監(jiān)管的同時(shí)，加強(qiáng)宣傳教育，積極引導(dǎo)，有效抑制藥品的濫用。

3.2.3 換藥頻繁:中國已步入老齡化社會(huì)，老年患者是住院患者中不可忽視的群體[10]。該院是一所綜合醫(yī)院，老年患者同樣較多，因此老年人的用藥問題更應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。老年患者特殊的生理功能，成為醫(yī)師選擇抗菌藥物時(shí)不得不考慮的因素。該院住院病歷分析過程中發(fā)現(xiàn)，專項(xiàng)整治前1例老年患者因“右小腿骨折”住院25 d，其中抗菌藥物使用長(zhǎng)達(dá)18 d，期間換5種抗菌藥物，種類涉及青霉素、頭孢菌素及氨基糖苷等三大類。究其原因，可能是臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物認(rèn)知度存在誤區(qū)，頻繁換藥很隨意[11]。今后，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的學(xué)習(xí)宣傳，特別是抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用原則的學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知水平。

3.2.4 給藥途徑不適宜:依據(jù)《指導(dǎo)原則》，重癥感染患者為保證療效應(yīng)盡早靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥[7]。該院兒科住院患者應(yīng)用抗菌藥物通常采用靜脈滴注方式，直至出院，極少使用抗菌藥物的序貫療法[12]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要是醫(yī)師和患兒家屬對(duì)口服給藥方式存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，怕耽誤病情。建議通過培訓(xùn)和合理用藥展板形式分別向兒科醫(yī)師及患兒家屬大力宣傳序貫療法的知識(shí)，促進(jìn)臨床用藥觀念的轉(zhuǎn)變[13]。

3.2.5 聯(lián)合用藥不當(dāng):不合理的藥物聯(lián)用易引起藥物間的不良相互作用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分病例采用青霉素與阿洛西林聯(lián)用，目的是為了擴(kuò)大抗菌譜，但忽略了兩種藥物作用機(jī)制相同的問題，兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白產(chǎn)生拮抗，并且加速滅活酶的誘導(dǎo)合成使藥效大打折扣[14]。

3.2.6 無理由越級(jí)使用抗菌藥物:該院開展專項(xiàng)整治活動(dòng)后，制定規(guī)章制度實(shí)行藥品非限制、限制和特殊三級(jí)使用管理。臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情越級(jí)開具抗菌藥物處方時(shí)，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師乃至專家會(huì)診同意并簽字，方可使用。該院醫(yī)師開具手工醫(yī)囑，無法通過信息技術(shù)嚴(yán)格控制越權(quán)醫(yī)囑，造成越級(jí)比例偏高，隨著醫(yī)生工作站的全面建立，專項(xiàng)整治活動(dòng)開展后，醫(yī)務(wù)部門聯(lián)合信息部共同干預(yù)，在醫(yī)生工作站上設(shè)置權(quán)限，醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物現(xiàn)象大幅降低。同時(shí)按照規(guī)定，緊急情況下使用高于權(quán)限的抗菌藥物，要求醫(yī)師只能開具1 d用量。特殊級(jí)抗菌藥物使用時(shí)需開具抗菌藥物管理小組會(huì)診單，經(jīng)會(huì)診專家同意，方可使用。

某二甲醫(yī)院自2011年7月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)至今，積極遵照原衛(wèi)生部的相關(guān)要求，嚴(yán)格參照國家對(duì)于此類專項(xiàng)整治活動(dòng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定了符合醫(yī)院自身情況的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和監(jiān)督措施。隨著醫(yī)院整治工作的有序開展，取得了階段性成果，抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善。該院住院抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率已符合方案規(guī)定，整治活動(dòng)收效明顯。

經(jīng)過一系列的干預(yù)舉措，該院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象仍然存在，經(jīng)過分析，原因分布多種，主要表現(xiàn)在用藥指征不明確、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、使用療程不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)及無理由越級(jí)使用抗菌藥物等方面。作為醫(yī)院管理層面，應(yīng)該更進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，相關(guān)部門應(yīng)積極開展定期和不定期的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)以及規(guī)范化管理的培訓(xùn)，尤其需要加強(qiáng)相關(guān)臨床醫(yī)師對(duì)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的深入學(xué)習(xí)，并且在培訓(xùn)后應(yīng)該組織相關(guān)考核活動(dòng)，醫(yī)師自身的考核結(jié)果均與其獎(jiǎng)金掛鉤，制定出具體且具有可操作性的獎(jiǎng)懲措施。為達(dá)到相應(yīng)效果，應(yīng)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查活動(dòng)，檢查結(jié)果與對(duì)應(yīng)科室的績(jī)效考核掛鉤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題必須及時(shí)整改。

綜上所述，自“專項(xiàng)整治”活動(dòng)開展以來，某二甲醫(yī)院的抗菌藥物的合理使用取得了明顯成效，患者用藥方面更加趨于安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。但是，基于目前抗菌藥物在全國乃至全世界范圍內(nèi)的濫用現(xiàn)狀[15]，抗菌藥物合理使用的整治工作仍將任重道遠(yuǎn)，而且專項(xiàng)整治工作并非短時(shí)間可以完成，應(yīng)該持之以恒，分步驟、分階段形成諸如國外的“antibiotic smart use”(抗生素的合理使用)項(xiàng)目[16,17]，長(zhǎng)期治理。抗菌藥物的持續(xù)整治需要有關(guān)方面的通力協(xié)作、緊密配合，保住階段性勝利的果實(shí)，群策群力，減少臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，維護(hù)廣大人民群眾的身體健康和生命安全。另外，本論文未將抗菌藥物的不良反應(yīng)指標(biāo)納入研究范圍，部分影響了此項(xiàng)研究的全面性，在今后的工作開展中力求完善。

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1002-7386(2017)21-3332-05

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200941 上海中冶醫(yī)院藥劑科