朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.030

不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效觀察

朱榮彥 柳曉鋒 李麗 侯永革 劉翠平 齊秀彥 謝少云

目的探討不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效。方法篩選收治的發(fā)病6 h內(nèi)急性腦梗死患者51例，其中17例有房顫證據(jù)并驟然起病的急性腦梗死患者，首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓，其中機(jī)械取栓15例，動(dòng)脈溶栓2例；34例非房顫相關(guān)腦梗死患者給予0.9 mg/kg的靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。完成術(shù)后24 h、72 h頭CT檢查，了解術(shù)后顱內(nèi)出血情況；采用術(shù)后72 h NIHSS評(píng)分改善>4分及90 d改良的Rankin Scale(mRS)評(píng)分≤2分作為良好結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同病因急性腦梗死血管再通治療的風(fēng)險(xiǎn)及療效。結(jié)果17例房顫相關(guān)急性腦梗死入組患者72 h顱內(nèi)出血3例，其中癥狀性出血2例占11.8%，造影劑外滲3例，同單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓相比顱內(nèi)出血增加(P<0.05)；90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者11例占64.7%，明顯高于單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓獲得良好結(jié)局的35.3%(P<0.05)。結(jié)論房顫相關(guān)急性腦梗死患者，超急性期(發(fā)病6 h內(nèi))首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療是可行的,對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死，應(yīng)根據(jù)不同病因，給予不同優(yōu)先治療方案，以期提高患者預(yù)后。

房顫；腦梗死；血管再通；機(jī)械取栓；動(dòng)脈溶栓

急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響著我國(guó)人民的健康和生活；尤其當(dāng)前腦卒中發(fā)病率逐年攀升，目前社會(huì)腦卒中負(fù)擔(dān)很重。超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段[1,2]，現(xiàn)已被我國(guó)及歐美許多國(guó)家指南推薦，但其總體有效率僅約30%[1]。 急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療獲益率低的主要原因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者不能在發(fā)病后最短時(shí)間送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲[2]；同時(shí)，沒(méi)有按病因?qū)⑷毖阅X卒中進(jìn)行卒中亞型分類，并給予相應(yīng)的適宜治療，也是靜脈溶栓獲益率低的主要原因之一。房顫相關(guān)急性腦梗死，是缺血性腦卒中病因獨(dú)特的一個(gè)亞型。因房顫栓子的特性，起病急驟、病情重，靜脈溶栓獲益率更低。本研究篩選房顫相關(guān)急性腦梗死患者，在患者或家屬充分知情同意下，首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療，同單純靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量治療比較顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)及良好結(jié)局情況， 探討不同病因急性腦梗死血管再通治療的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2015 年7 月至2016 年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病時(shí)間窗急性腦梗死患者51例病例資料，按是否驟然起病、既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查顯示房顫，分為房顫相關(guān)急性腦梗死組17例及非房顫相關(guān)腦梗死組34例。(1)房顫相關(guān)急性腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn)：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②年齡18～80歲；③發(fā)病<6 h；④ASPECT評(píng)分≥8分；⑤既往有明確房顫病史或入院后EEG檢查提示房顫，驟然起病，發(fā)病時(shí)間確切； ⑥術(shù)前5≤NIHSS評(píng)分≤20分；⑦患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(2)非房顫相關(guān)腦梗死組：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②年齡18～80歲；③發(fā)病<6 h；④腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變；⑤既往無(wú)房顫病史及入院后EEG檢查未提示房顫，發(fā)病時(shí)間確切；⑥術(shù)前5≤NIHSS評(píng)分≤20分；⑦患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；③近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；④既往有顱內(nèi)出血；⑤顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；⑦血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg；⑧活動(dòng)性內(nèi)出血；⑨急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況；⑩48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；已口服抗凝藥者INR>1.7或PT>15 s；目前正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)蘑鷄因子活性測(cè)定等)；血糖<2.7 mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)。2組患者年齡、發(fā)病時(shí)間、術(shù)前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目房顫組(n=17)非房顫組(n=34)F值P值年齡(歲)67．9±7．168．3±8．30．4840．941發(fā)病時(shí)間(h)4．0±1．24．2±1．10．0180．723NIHSS評(píng)分(分)10．6±3．59．4±4．60．2830．338

1.2 方法 (1)房顫相關(guān)急性腦梗死組：所有患者首先完成數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。①發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M1段血流中斷15例，使用Solitaire支架予以取栓。Solitaire支架操作方法如下[3]：完成DSA操作，超滑導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管置于離病變位置較近的目標(biāo)血管，撤出導(dǎo)絲，以微導(dǎo)絲及取栓微導(dǎo)管在路圖下通過(guò)閉塞段血管，造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞病變以遠(yuǎn)的真腔內(nèi)。將Solitaire支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導(dǎo)管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導(dǎo)管至Solitaire支架完全打開(kāi)。 再次造影觀察評(píng)估閉塞再通及遠(yuǎn)端再灌注情況。無(wú)論再灌注是否達(dá)到改良腦梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)(modified thrombolysis in cerebral infanctionscalem，TICI)2 b 及以上[4]，均應(yīng)保留支架于目標(biāo)血管內(nèi)至少5 min，以便支架與血栓充分貼合，后將Solitaire支架連同輸送裝置一并自指引導(dǎo)管撤出體外。若單次回撤支架，閉塞病變解決不滿意，多數(shù)患者可能殘留原位血栓或出現(xiàn)再閉塞?？稍俅问褂肧olitaire支架重復(fù)前述操作，但不超過(guò)3次。每次重復(fù)操作前應(yīng)仔細(xì)檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫(yī)源性損傷。再通手術(shù)完成后，暫緩撤除指引導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等輔助器械，觀察10～15 min經(jīng)指引導(dǎo)管復(fù)查血管造影，復(fù)評(píng)mTICI評(píng)分。如效果滿意，進(jìn)一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。②M2段及遠(yuǎn)端血管血流中斷2例，予以尿激酶20萬(wàn)單位動(dòng)脈溶栓。(2)非房顫相關(guān)腦梗死組：給予0.9 mg/kg的靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。(3)2組術(shù)后均給予基礎(chǔ)治療。2組術(shù)后均給予基礎(chǔ)治療；維持血壓在120～180/80～90 mm Hg；房顫相關(guān)腦梗死組術(shù)后24 h給予低分子肝素抗凝治療，非房顫相關(guān)腦梗死組給予抗血小板治療。(4)完成24 h、72 h顱腦CT檢查，顱內(nèi)出血3例，其中癥狀性出血2例；造影劑外滲3例。所有入組患者完成術(shù)后72 h NIHSS評(píng)分，90 d改良Rankin評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者72 h顱內(nèi)出血情況比較 房顫相關(guān)急性腦梗死17例患者72 h顱內(nèi)出血為3例，其中癥狀性出血2例(11.8%)，均為機(jī)械取栓患者；造影劑外滲3例。非房顫相關(guān)急性腦梗死組患者72 h癥狀性顱內(nèi)出血2例(6.7%)。機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓同單純r(jià)t-PA靜脈溶栓相比顱內(nèi)出血比率增加，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者72 h顱內(nèi)出血比較 例(%)

2.2 2組患者72 h NIHSS評(píng)分改善情況比較 房顫相關(guān)急性腦梗死組72 h NIHSS評(píng)分改善>4分者13例，占76.5%；非房顫相關(guān)急性腦梗死組72 h NIHSS評(píng)分改善>4分者12例，占35.3%。機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓的NIHSS評(píng)分改善率明顯優(yōu)于單純靜脈溶栓治療的NIHSS評(píng)分改善率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者72 h NIHSS評(píng)分改善情況比較 例(%)

2.3 2組患者90 d mRS評(píng)分情況比較 房顫相關(guān)急性腦梗死組90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者11例，占64.7%；非房顫相關(guān)急性腦梗死組90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者12例，占35.3%。機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓獲得良好結(jié)局的比率明顯高于單純靜脈溶栓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者90 d mRS評(píng)分情況比較 例(%)

3 討論

2014年發(fā)表的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[5]推薦，發(fā)病6 h時(shí)間窗內(nèi)急性腦梗死患者首選特異性治療為靜脈溶栓治療。自1995年NINDS試驗(yàn)[1]結(jié)果公布以來(lái)，靜脈溶栓一直是各國(guó)急性腦梗死診療指南針對(duì)時(shí)間窗內(nèi)急性腦梗死患者的首推治療。但靜脈溶栓存在一定不足。單純靜脈溶栓，顯效率約為13%，總有效率約為30%，而60%以上的患者使用靜脈溶栓藥物后，癥狀無(wú)變化[1]。

為了改善急性腦梗死患者的預(yù)后，研究者做了大量的研究來(lái)提高腦梗死超急性期的治療效果，包括擴(kuò)大溶栓治療時(shí)間窗、開(kāi)展血管內(nèi)治療，使獲益人群增大。當(dāng)前的指南均推薦在靜脈溶栓效果不理想的情況下聯(lián)合血管內(nèi)治療。試驗(yàn)證實(shí)，溶栓效果與發(fā)病時(shí)長(zhǎng)呈顯著負(fù)相關(guān)，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6-8]。

目前已明確，腦梗死是一種病因復(fù)雜的綜合征。其病因包括大動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈狹窄原位血栓形成，穿支動(dòng)脈疾病，大動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈狹窄、低灌注，腦栓塞。腦栓塞主要分為房顫相關(guān)腦梗死(心源性栓塞)，大動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。

靜脈溶栓雖然是目前時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦卒中證據(jù)最為充分的治療方法，但患者總體良好預(yù)后僅約30%[1]；其部分原因在于以往的研究中未按病因?qū)⒛X梗死進(jìn)行分類而給予更適宜的治療。已公布的研究及各國(guó)指南，均未將急性腦梗死按不同病因分類，未推薦個(gè)體化精準(zhǔn)特異性治療。房顫相關(guān)腦梗死，易阻塞大血管，難以即刻建立良好的側(cè)支循環(huán)，并且栓子致密，靜脈溶栓藥物對(duì)其療效差，靜脈溶栓血管再通率低，導(dǎo)致患者預(yù)后差。

本研究中按病因?qū)⒒颊叻譃榉款澫嚓P(guān)腦梗死患者及非房顫相關(guān)腦梗死組，在患者家屬充分知情同意下，房顫相關(guān)腦梗死患者首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓，對(duì)于5≤NIHSS評(píng)分≤20分的患者，90 d mRS評(píng)分≤2分、獲得良好結(jié)局者11例，占64.7%，明顯高于單純靜脈溶栓獲得良好結(jié)局的35.3%(P<0.05)，接近于橋接治療的71%的良好預(yù)后[6-8]。

有研究顯示，無(wú)論采取何種再通治療模式，均有1.5%～15.0%的缺血性腦卒中的急診介入治療患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中約40%為癥狀性出血[8]。本研究72 h 顱內(nèi)出血為3例，其中癥狀性出血2例，為11.7%；造影劑外滲3例。同單純r(jià)t-PA靜脈溶栓相比顱內(nèi)出血有所增加[7]，但仍處于既往缺血性腦卒中的急診介入治療研究中顱內(nèi)出血的范圍之內(nèi)[9]。

本研究顯示：大腦中動(dòng)脈主干閉塞的房顫相關(guān)急性腦梗死患者，超急性期(發(fā)病6 h內(nèi))首選機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓治療是可行的。

對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)指南首先推薦靜脈溶栓，但患者最高良好預(yù)后不足38%[10,11]。目前亟待建立急性腦梗死分類，根據(jù)不同病因，給予不同優(yōu)先治療方案，以期提高患者預(yù)后。

本研究的不足：設(shè)備技術(shù)要求較高，需要條件成熟的卒中中心、技術(shù)熟練的介入醫(yī)生、24 h內(nèi)隨時(shí)可以開(kāi)始手術(shù)，故僅能在條件成熟的卒中中心開(kāi)展；同時(shí)要求盡可能縮短治療前時(shí)間，需要暢通的綠色通道支持。

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R 743.33

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1002-7386(2017)21-3312-03

2017-05-04)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(朱榮彥、柳曉鋒、李麗、侯永革、劉翠平、齊秀彥)，人力資源部(謝少云)