張海英 袁爍

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.026

連續(xù)性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果觀察

張海英 袁爍

目的探討應(yīng)用連續(xù)性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果。方法選取收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者98例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組49例。對照組采取基礎(chǔ)常規(guī)治療，觀察組患者確診后均及時采取措施，應(yīng)用抗感染、護(hù)肝及補(bǔ)液多種對癥治療，防治糾正多器官功能障礙的基礎(chǔ)下進(jìn)行血液凈化治療措施。觀察高容量連續(xù)性血液凈化前后，2組患者的APACHEⅡ評分及CPIS評分、血流動力學(xué)及炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等水平變化，對比2組患者治療后臨床療效及超聲心功能的差別。結(jié)果重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續(xù)性血液凈化治療后CPIS,APACHEⅡ值均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標(biāo)與治療前比較，TNF-α、GPT、血清白蛋白、IL-6和IL-8等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標(biāo)與對照組比較，TNF-α、GPT、IL-6、IL-8等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組血清白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者用連續(xù)性血液凈化治療前后MAP、PaO2/FiO2、CVP等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前后各指標(biāo)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后，PaO2/FiO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MAP和CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組總有效率為95.9%，對照組總有效率為77.5%，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者連續(xù)性血液凈化治療后在SV、CO、LVEF等項超聲心功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能療效顯著，明顯降低患者血清炎性因子，促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡，抑制全身炎性反應(yīng)的進(jìn)展，改善患者全身血流動力學(xué)及預(yù)后情況，從而改善患者心功能。臨床選擇優(yōu)勢較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

連續(xù)性血液凈化；重癥肺炎合并心力衰竭；心功能

重癥肺炎是發(fā)病急促，病情進(jìn)展速度，患者病死率居高不下的病原體感染導(dǎo)致的危急重癥，且伴有多種并發(fā)癥，心衰是其中常見的一種疾病[1]。連續(xù)性血液凈化是能有效清除患者血液中大、中分子代謝物質(zhì)及與蛋白結(jié)合物質(zhì)，達(dá)到體內(nèi)酸堿電解質(zhì)平衡，減輕患者心臟符負(fù)荷，從而減輕心衰的發(fā)情發(fā)展[2,3]。本文選取我院98例重癥肺炎合并心力衰竭患者，探討應(yīng)用連續(xù)性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年12月收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者98例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組中，男26例，女23例;年齡39～69歲，平均年齡(48.3±6.4)歲。對照組中，男21例，女28例;年齡33～63歲，平均年齡(47.8±6.9)歲。2組年齡、性別比等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書，研究人員合格通過醫(yī)院研究內(nèi)容培訓(xùn)考核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6](1)納入研究患者均由確診為重癥肺炎合并心力衰竭患者，需要呼吸機(jī)機(jī)械通氣，伴有急性腎衰情況，肺內(nèi)浸潤超過體積的1/2；(2)排除短期內(nèi)并發(fā)急慢性感染、患有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)性疾病的患者。(3)入院3個月內(nèi)未并發(fā)急慢性感染，未使用抗血小板藥物，無出血或輸血史。(4)排除入院時伴有循環(huán)衰竭患者。(5)既往無高血壓史，無過敏史或具有過敏體質(zhì)。

1.3 研究方法 對照組患者給予鎮(zhèn)痛、吸氧、強(qiáng)心以及利尿等常規(guī)治療。觀察組患者確診后均及時采取措施，故應(yīng)用抗感染、護(hù)肝及補(bǔ)液多種對癥治療，防治糾正多器官功能障礙的基礎(chǔ)下進(jìn)行血液凈化治療措施。血液凈化治療即是為患者在靜脈內(nèi)置管建立血管通路的臨床方法，一般選取患者頸內(nèi)靜脈或者股靜脈內(nèi)置管，也可同時行頸內(nèi)靜脈及者股靜脈的雙腔置管。選取一級模式分離置換血漿，按30～40 ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)計算每個患者血漿置換量，補(bǔ)液盡量選取新鮮血漿，68例患者的濾過平均血漿量為(1 854.7±274.3)ml/次，在分離置換血漿后開始血液濾過治療。設(shè)置0～600 ml/h的濾率進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式的濾過治療，血液濾過時間為6～8 h/d。在治療過程中按患者機(jī)體血流動力學(xué)變化情況，及時足量補(bǔ)充血容量。補(bǔ)充血流量控制為150～250 ml/h，抗凝劑使用低分子肝素。連續(xù)治療4～9 d，具體時間按患者臨床表征靈活控制。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察高容量連續(xù)性血液凈化前后，2組患者的APACHE Ⅱ及CPIS評分、血流動力學(xué)及炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等水平變化，對比2組患者治療后臨床療效及心功能的差別。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7](1))顯效：患者臨床癥狀，心功能指標(biāo)，體征明顯改善，血清指標(biāo)顯示腎功能損傷程度大幅度減輕，BUN，Scr，iPTH，β2-MG 明顯下降；(2)有效：患者臨床癥狀，心功能指標(biāo)，體征部分改善或者緩解，但未完全消失，血清指標(biāo)顯示腎功能損傷程度有所減輕；(3)無效：患者臨床癥狀，心功能指標(biāo)，體征無改善跡象，無明顯變化，嚴(yán)重者甚至少尿無尿，腎功能無好轉(zhuǎn)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CPIS、APACHE Ⅱ分值比較 重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續(xù)性血液凈化治療后CPIS、APACHEⅡ值均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別CPIS評分APACHEⅡ(分)對照組7．54±2．2224．55±3．67觀察組3．87±2．3517．34±3．22t值9．3612．17P值<0．05<0．05

2.2 2組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 2組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標(biāo)與治療前比較，TNF-α、GPT、血清白蛋白、IL-6和IL-8等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組重癥肺炎合并心力衰竭患者治療后實驗室指標(biāo)與對照組比較，TNF-α、GPT、IL-6、IL-8等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組血清白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 n=49

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者血液透析前后血流動力學(xué)改變 觀察組患者用連續(xù)性血液凈化治療前后MAP、PaO2/FiO2、CVP等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療前后各指標(biāo)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后，PaO2/FiO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MAP和CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者血液透析前后血流動力學(xué)改變 n=49

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患者療效比較 觀察組總有效率為95.9%，對照組總有效率為77.5%；觀察組總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 n=49，例(%)

2.5 2組患者超聲心功能比較 2組患者連續(xù)性血液凈化治療后在SV、CO、LVEF等項超聲心功能差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別SV(ml/次)CO(L/min)LVEF(%)觀察組60．34±11．545．98±1．7371．42±8．67對照組50．21±9．224．67±1．6461．34±8．04t值4．803．845．96P值<0．05<0．05<0．05

3 討論

重癥肺炎是臨床病死率極高的病原菌感染性疾病，具有多種危急重癥伴發(fā)，起病急，難以提前預(yù)防治療[7]。主要是由于重癥肺炎引起肺部組織換氣障礙進(jìn)一步導(dǎo)致組織進(jìn)行性缺氧，CO2潴留等多種不良反應(yīng)，誘導(dǎo)兒茶酚胺等異常分泌，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮引起肺部微循環(huán)高壓，導(dǎo)致局部小動脈痙攣抽搐導(dǎo)致心臟負(fù)荷壓力過大，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭[8]。且重癥肺炎病原體本身及其分泌內(nèi)外毒素也會導(dǎo)致心肌損害，引起誘發(fā)的機(jī)體免疫及防御系統(tǒng)過度激活，體內(nèi)釋放產(chǎn)生大量炎癥因子，如TNF-α，IL-6，IL-8等，最終形成逐級放大瀑布式炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭[9]。

本研究結(jié)果表明，重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續(xù)性血液凈化治療后CPIS,APACHEⅡ值均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組重癥肺炎合并心力衰竭患者實驗室指標(biāo)比較，在TNF-α、GPT、血清白蛋白、IL-6、IL-8、白細(xì)胞、血小板、血糖、血肌酐等方面均有明顯差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 重癥肺炎合并心力衰竭患者用連續(xù)性血液凈化治療后后在血流動力學(xué)，超聲心功能及療效上均有明顯差異。這說明連續(xù)性血液凈化治療顯著降低血清炎性因子，促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡，改善血流動力學(xué)，緩解肺部動脈高壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少全身炎性反應(yīng)，從而降低病死率，改善心功能。提高患者生命保障。表明血液透析治療對于該病療效顯著，明顯改善患者癥狀這是由于通過血液凈化置換可以最大限度除內(nèi)源或外源性病毒和毒素，從而減少機(jī)體應(yīng)激炎性反應(yīng)，平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴(yán)重膿毒癥患者由于器官衰竭引起肝腎細(xì)胞被急性大量破壞，肝腎代謝功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體蓄積了大量的有害物質(zhì)及毒素，表現(xiàn)在患者身上即為實驗室指標(biāo)均大幅度上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙癥狀，但血液濾過及血液置換可通過外源性方法清除患者機(jī)體不能代謝的毒性物質(zhì)，降低內(nèi)毒素及中分子物質(zhì)，減輕毒性作用，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水鹽電解質(zhì)代謝，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，有利于減緩器官衰竭恢復(fù)[10]。且連續(xù)性血液凈化治療可直接作用于心肌肌鈣蛋白C，加強(qiáng)其對于鈣離子敏感性，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞穩(wěn)定性及增加心肌收縮性，同時增加心肌耗氧量，并且不會導(dǎo)致心律失常，具有較高的安全性，增加心臟搏出量[11]。連續(xù)性血液凈化治療還可以通過舒張血管平滑肌，緩解局部肺動脈痙攣抽搐，擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力，從而緩解心臟負(fù)荷，減輕心衰。也有研究表明對患者采取連續(xù)性血液凈化會溫和緩慢的去除血漿中可溶性炎性介質(zhì)，抑制機(jī)體過分的炎性反應(yīng)，達(dá)到平衡機(jī)體炎性因子水平[12]。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化改善重癥肺炎合并心力衰竭患者心功能療效顯著，明顯降低患者血清炎性因子，促進(jìn)血清電解質(zhì)平衡，抑制全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，改善患者全身血流動力學(xué)及預(yù)后情況，從而改善患者心功能。臨床選擇優(yōu)勢較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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