閆旭 張續(xù)民

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.018

右胸和左胸入路在食道鱗狀細(xì)胞癌治療中的效果比較

閆旭 張續(xù)民

目的評(píng)價(jià)經(jīng)右胸和左胸入路行食道癌切除并食道頸部吻合術(shù)手術(shù)治療中段食道鱗癌的效果。方法選取收治的胸中段食道鱗狀細(xì)胞癌患者97例，均為單純手術(shù)患者，且術(shù)前與術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為食道鱗狀細(xì)胞癌，按手術(shù)入路方式分為觀察組與對(duì)照組，其中對(duì)照組42例采用經(jīng)左胸入路，觀察組55例采用經(jīng)右胸入路，均行食道大部切除后頸部吻合。對(duì)比2組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、切緣癌殘留情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首日胸腔引流量、胸腔總引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后生存期。結(jié)果97例患者中，觀察組55例患者中，54例腫瘤完整性切除，腫瘤切除率98.2%，術(shù)后未見1例切緣陽(yáng)性。對(duì)照組42例中，40例患者腫瘤完整切除，腫瘤切除率95.5%，術(shù)后未見1例切緣陽(yáng)性。2組患者腫瘤切除率、切緣陽(yáng)性發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組清掃淋巴結(jié)總數(shù)990個(gè)，術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)236個(gè)，轉(zhuǎn)移率23.8%，對(duì)照組清掃淋巴結(jié)總量504個(gè)，術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)63個(gè)，轉(zhuǎn)移率12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者手術(shù)時(shí)間比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后失血量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組患者術(shù)后住院時(shí)間、首日胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組患者并發(fā)癥比較，肺不張、心律失常差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者5年生存期比較，觀察組5年生存率為45.5%高于對(duì)照組的21.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用右胸入路行食道癌切除聯(lián)合胃食道頸部吻合手術(shù)，治療胸中段食道鱗癌，在手術(shù)視野及淋巴結(jié)清掃上可能優(yōu)于經(jīng)左胸入路手術(shù)方式，術(shù)后5年生存率高；但對(duì)于為減少術(shù)后并發(fā)癥的患者，經(jīng)左胸入路手術(shù)方式也可行。

右胸入路；左胸入路；食道鱗狀細(xì)胞癌；食道癌切除術(shù)；胃食道頸部吻合術(shù)

食道鱗狀細(xì)胞癌于胸中段食道瘤變最為常見，在食道癌患者中比例高達(dá)90%以上[1]。根據(jù)腫瘤外科治療原則，目前，食道大部切除并頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃，是最佳的手術(shù)方式，但由于其術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中創(chuàng)傷較多，一直未予以推廣[2]。目前手術(shù)入路選擇上，主要有左胸和右胸入路兩種。但目前在食道癌的外科手術(shù)治療中，存在爭(zhēng)議最多的也是手術(shù)入路選擇和淋巴結(jié)清掃[3,4]。由于胸中段食道癌腫瘤位置較為特殊及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律有其特殊性，且手術(shù)操作較其他位置的腫瘤更復(fù)雜，因而，要達(dá)到手術(shù)根治的效果，最佳的手術(shù)方式選擇對(duì)治療效果有顯著影響。但右胸入路與左胸入路存在各自優(yōu)劣，文獻(xiàn)報(bào)道，左胸入路可以良好暴露下縱隔、膈肌裂孔通道及上腹部的解剖結(jié)構(gòu)，在中下段食道及食道胃結(jié)合部位的鱗狀細(xì)胞癌切除中具有一定優(yōu)勢(shì)[5,6]；而右胸入路則可直視下游離中上段食道，全縱膈在此手術(shù)徑路下可得到完整暴露，并經(jīng)腹正中切口而使腹部結(jié)構(gòu)得到良好暴露，無(wú)需切開膈肌，是中上段食道腫瘤切除較理想的手術(shù)徑路選擇。但目前對(duì)于胸中段食道癌患者行手術(shù)外科治療，在這兩種手術(shù)路方式選擇中，對(duì)其效果對(duì)比的研究較為常見，本研究旨在評(píng)價(jià)經(jīng)左胸或右胸手術(shù)入路治療食道鱗狀細(xì)胞癌在療效上的差異及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年1月至2012年1月收治的胸中段食道鱗狀細(xì)胞癌患者97例，均為單純手術(shù)患者，且術(shù)前與術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為食道鱗狀細(xì)胞癌，按手術(shù)入路方式分為觀察組與對(duì)照組，其中，對(duì)照組42例采用經(jīng)左胸入路，觀察組55例采用經(jīng)右胸入路，均行食道大部切除后頸部吻合。以上患者術(shù)前均未經(jīng)過放化療治療，術(shù)前均行顱腦CT、胸部CT及腹部超聲等檢查，排除癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，圍手術(shù)期血壓及血糖均控制良好。所有患者分期均按TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期25例，Ⅲ期28例，各組淋巴結(jié)的清掃參照AJCC食道癌淋巴結(jié)分布圖。見圖1。

1．2 手術(shù)方法 觀察組給予經(jīng)右胸入路行外科手術(shù)治療。對(duì)照組給予經(jīng)左胸入路行外科手術(shù)治療。

1．2．1 右胸入路手術(shù)方法:患者全麻下雙腔氣管插管，取平臥位，并于右胸下墊高45°，于第4肋間右前外側(cè)切口進(jìn)入胸腔，探查整個(gè)胸腔內(nèi)情況，觀察腫瘤未侵及周圍器官，明確無(wú)手術(shù)禁忌后，將腫瘤及胸段食道進(jìn)行充分游離，同時(shí)清掃食道旁、縱膈及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，再于上腹正中做10 cm切口進(jìn)入腹腔，游離胃體，范圍下至幽門，上至賁門，同時(shí)保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈及其血管弓，清掃腹腔胃周、賁門旁等淋巴結(jié)，用切割縫合器將胃做成管狀，擴(kuò)大食道裂孔至能通過 3～4橫指，再于左側(cè)頸部做3～5 cm長(zhǎng)斜切口，游離頸段食道同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié)，切除大部份食道，通過右側(cè)胸腔牽引管狀胃至頸部與食道吻合，胃壁與胸頂胸膜行數(shù)針縫合。

圖1 食道癌各組淋巴結(jié)分布圖(A冠狀面；B矢狀面)

1．2．2 左胸入路手術(shù)方法:患者雙腔氣管插管全麻，待全麻成功后，取右側(cè)臥位，墊肩胛墊，于左胸后外側(cè)部經(jīng)第6肋間切口進(jìn)入胸腔，將腫瘤與胸段食道進(jìn)行充分游離，主動(dòng)脈弓后及弓上食道用手指進(jìn)行鈍性分離，直至游離至左鎖骨上方，同時(shí)清掃食道旁淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)，于肝脾之間切開膈肌，將胃進(jìn)行充分的游離，保留胃網(wǎng)膜右血管，并對(duì)腹腔干血管周圍的淋巴結(jié)及賁門旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，用切割縫合器將胃做成管狀，再于左頸部做縱行切口，行食道胃左頸部吻合。1．3 術(shù)后處理 患者一般情況良好后，鼓勵(lì)及早下床活動(dòng)，術(shù)后第2～3天視引流量情況，拔除胸腔引流管，并給予常規(guī)抗生素抗感染治療，術(shù)后6 h開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1．4 評(píng)價(jià)方法及觀察指標(biāo) 以上所有患者于術(shù)中切除的標(biāo)本均行常規(guī)病理學(xué)檢查，并按TNM標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行術(shù)后病理分期。完整切除判斷標(biāo)準(zhǔn)：若手術(shù)時(shí)肉眼可見的腫瘤組織全部切除，并行病理學(xué)檢查證實(shí)腫瘤上下切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留，清除的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)滿足規(guī)定的要求，則視為完整切除；反之則為不完整切除。觀察2組患者術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、腫瘤切緣陽(yáng)性率及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)以上患者均隨訪5年，統(tǒng)計(jì)2組患者5年生存率。

2 結(jié)果

2．1 2組患者腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃情況比較 97例患者，觀察組55例患者，54例腫瘤完整性切除，腫瘤切除率為98.2%，術(shù)后未見1例切緣陽(yáng)性。對(duì)照組42例中，40例患者腫瘤完整切除，腫瘤切除率為95.5%，術(shù)后未見1例切緣陽(yáng)性。2組患者腫瘤切除率、切緣陽(yáng)性發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組清掃淋巴結(jié)總數(shù)990個(gè)，術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)236個(gè)，轉(zhuǎn)移率為23.8%，對(duì)照組清掃淋巴結(jié)總量504個(gè)，術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)63個(gè)，轉(zhuǎn)移率為12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腫瘤切除及淋巴清掃情況比較

2．2 2組患者短期療效比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后失血量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組患者術(shù)后住院時(shí)間、首日胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2．3 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組中，術(shù)后出現(xiàn)2例死亡，對(duì)照組中，術(shù)后未見患者死亡。術(shù)后吻合口/胸胃瘺、肺部感染、切口感染、呼吸功能衰竭、乳縻胸、喉返神經(jīng)損傷、胃排空障礙、心律失常及心肌梗死等主要并發(fā)癥比較，觀察組患者在肺不張與心律失常上，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而諸如吻合口/胸胃瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者短期療效比較

2．4 2組患者遠(yuǎn)期生存率比較 患者隨訪5年，失訪13例，失訪率為13.4%，觀察組存活25例，5年生存率為45.5%，對(duì)照組存活9例，5年生存率為21.4%(P=0.034)。觀察組中位生存時(shí)間為54.75個(gè)月，對(duì)照組中位生存時(shí)間為30.33個(gè)月，2組患者總體生存時(shí)間(P=0.004)。見圖2。

表3 2組患者并發(fā)癥比較 例

圖2 K-M曲線比較 右胸入路組(黑線)與左胸入路組(灰線)生存時(shí)間；
1：右胸入路組，2： 左胸入路組

3 討論

食道鱗狀細(xì)胞癌以胸中段鱗狀細(xì)胞癌為多見，占患者比例高達(dá)90%以上。目前，食道大部切除并頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃，被認(rèn)為是外科治療食道癌最佳的手術(shù)方式[8]。手術(shù)入路選擇主要為經(jīng)右胸入路或經(jīng)左胸入路兩種術(shù)式。由于胸中段食道癌腫瘤位置較為特殊及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律也有其特殊性，且手術(shù)操作也較其他位置的腫瘤更為復(fù)雜困難，因此，在既往研究，手術(shù)入路選擇和淋巴結(jié)清掃一直存在著爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，優(yōu)先選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)考慮對(duì)于患者長(zhǎng)期生存率的影響[9,10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)右胸入路可以提供更為開闊的手術(shù)視野，有利于腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃，然而由于它在圍手術(shù)期存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，一直未得以推廣[9]。因而進(jìn)一步明確經(jīng)右胸、左胸入路治療食道鱗狀細(xì)胞癌的效果，對(duì)于最佳手術(shù)方式選擇，具有重要臨床意義。

目前外科治療胸中段食道癌手術(shù)入路選擇常根據(jù)影像學(xué)對(duì)腫瘤的位置及其侵犯的淋巴結(jié)范圍進(jìn)行判斷[11]。胸中段食道癌的手術(shù)方式主要有兩種吻合方式：經(jīng)左胸胃食道主動(dòng)脈弓上或頸部吻合以及經(jīng)右胸胃食道胸內(nèi)吻合或三切口頸部吻合。有研究表明，弓上吻合切除長(zhǎng)度容易受限，且易發(fā)生較為嚴(yán)重的吻合瘺，在安全性上不如頸部吻合，另外，致主動(dòng)脈胃瘺發(fā)生率也高于其他幾種方式[12]，因而，無(wú)論經(jīng)左胸還是右胸入路，一般主張采用頸部吻合。由于經(jīng)左胸或右胸手術(shù)與患者腫瘤位置、大小及體型等有關(guān)。當(dāng)腫瘤位于主動(dòng)脈弓后或有明顯外侵，在臨床上常傾向于選擇經(jīng)右胸入路，具有入路操作空間大，更能安全徹底切除腫瘤等優(yōu)勢(shì)，左胸入路則暴露出明顯的缺陷，因解剖結(jié)構(gòu)限制，在一定程度上并不利于腫瘤切除[13]。

本研究中，經(jīng)右胸入路的觀察組患者腫瘤切除率為98.2%，而經(jīng)左胸入路的對(duì)照組患者腫瘤切除率為95.5%，出現(xiàn)4例腫瘤未能切除情況，此外，經(jīng)左胸入路血管損傷的發(fā)生率亦明顯高于經(jīng)右胸入路。究其原因，經(jīng)左胸入路會(huì)遇到主動(dòng)脈弓阻擋，手術(shù)操作復(fù)雜且困難，甚至無(wú)法切除腫瘤，易損傷胸內(nèi)臟器，對(duì)奇靜脈弓或主動(dòng)脈弓有外侵的腫瘤，經(jīng)右胸入路切除相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)，切除的成功率較高。但倘若并未出現(xiàn)以上情況，臨床上則因左胸入路手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，則傾向于選擇經(jīng)左胸入路[14]。我們認(rèn)為，盡管右側(cè)開胸需要腹部切口，增加創(chuàng)口，同時(shí)帶來(lái)更多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)右胸入路，手術(shù)視野開闊，極有利于對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃，尤其是腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

我們認(rèn)為，食道癌手術(shù)治療的目的是徹底切除原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶，并完全切除受累的其他組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。大量臨床研究亦表明，經(jīng)右胸切口可以明顯提高腫瘤切除率[15]。并且淋巴結(jié)為陽(yáng)性的患者中，淋巴結(jié)的徹底清掃對(duì)于改善患者的預(yù)后，無(wú)疑具有重要意義。而對(duì)于淋巴結(jié)為陰性的患者，以往有報(bào)道稱，并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)右胸入路有擴(kuò)大切除的優(yōu)勢(shì)，但更多的文獻(xiàn)指出，經(jīng)右胸入路可以切除更多的淋巴結(jié)[16]。并證實(shí)對(duì)于早期及進(jìn)展期食道癌患者均能延長(zhǎng)生存期。本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。而其優(yōu)勢(shì)可能在于：經(jīng)右胸可完全暴露全縱膈，可在直視下游離食道，從而得以有效清掃上縱膈淋巴結(jié)，克服經(jīng)左胸入路，由于主動(dòng)脈弓及其分支對(duì)上縱膈淋巴結(jié)的阻擋，無(wú)法徹底清掃的缺陷，而經(jīng)病理學(xué)檢查亦證實(shí)，經(jīng)右胸入路切除的淋巴結(jié)陽(yáng)性率明顯高于經(jīng)左胸入路淋巴結(jié)的陽(yáng)性率，表明經(jīng)右胸入路更能徹底清掃淋巴結(jié)。此外，選擇何種徑路清掃淋巴結(jié)，我們認(rèn)為，亦不可完全根據(jù)影像學(xué)進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷。尤其對(duì)特殊區(qū)域的淋巴結(jié)。有文獻(xiàn)表明，位于食道溝的淋巴結(jié)，CT檢查的特異性為98.47%，檢查的敏感性為87.5%，而陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值各為77.78%、99.23%，CT檢查呈陰性的患者術(shù)后淋巴結(jié)清掃也會(huì)呈陽(yáng)性[17]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，胸段食道癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16%～43%，復(fù)發(fā)率為6%～16%，并且食道癌患者在喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更可達(dá)51.2%，遠(yuǎn)高于無(wú)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的13.9%[12]。因而，即使術(shù)前經(jīng)CT或B超檢查提示為陰性時(shí)，也不能完全認(rèn)為是早期，因而，有選擇性地進(jìn)行三野清掃淋巴結(jié)具有重要臨床意義。經(jīng)右胸入路更具實(shí)際臨床價(jià)值。

目前對(duì)于經(jīng)右胸清掃淋巴結(jié)的爭(zhēng)議較多，主要集中在較高的并發(fā)癥上，如喉返神經(jīng)。但在本組97例患者研究中，并未觀察到觀察組患者喉返神經(jīng)損傷與對(duì)照組存在明顯差異，我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)損傷主要發(fā)生在右上縱膈喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃過程中，因處于較高位置，暴露困難，易造成損傷，另外，在游離頸段段食道及食道旁溝淋巴結(jié)清掃時(shí)，易發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，我們認(rèn)為，在這兩處操作中，先行喉返神經(jīng)的游離，觀察清楚喉返神經(jīng)的位置再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，則可減少喉返神經(jīng)的損傷。這可能是在本研究中，喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)較少的原因。

此外，關(guān)于頸內(nèi)吻合與胸內(nèi)吻合的爭(zhēng)議也較多。術(shù)要體現(xiàn)在術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、喉返神經(jīng)損傷、生活質(zhì)量、良性狹窄及切緣陽(yáng)性率上。而最近的Mate研究文獻(xiàn)也相當(dāng)有限，缺乏參考價(jià)值。食道癌因?yàn)榫邆涠帱c(diǎn)起源和各段間跳躍性轉(zhuǎn)移的特性，當(dāng)切除長(zhǎng)度有限時(shí)，可導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為只有行頸部吻合，才能徹底切除病變及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，也符合食道癌外科治療的原則。本研究中，頸部吻合腫瘤切除率為100%，提示腫瘤完整切除，明顯降低切緣癌殘留發(fā)生率。隨訪5年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。而且頸部吻合可同時(shí)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，在術(shù)中亦盡可能對(duì)胃部滋養(yǎng)血管及大網(wǎng)膜進(jìn)行保留，從而保證了胃的有效血供，降低了吻合口瘺發(fā)生率及由其導(dǎo)致的死亡發(fā)生率。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道胃頸部吻合，殘端癌、吻合口瘺病死率均明顯低于胸內(nèi)吻合[6]。本研究中出現(xiàn)10例頸部吻合口瘺，但吻合口瘺與手術(shù)方式無(wú)相關(guān)性。但頸內(nèi)吻合亦存在不足，與胸內(nèi)吻合比較，明顯增加了手術(shù)時(shí)間，因而我們認(rèn)為，對(duì)于縱膈及頸部淋巴結(jié)陰性者、胃張力較高及體質(zhì)較差患者，經(jīng)左胸入路也是較好選擇。

本研究表明，經(jīng)右胸徑路聯(lián)合頸部吻合，治療中段食道鱗癌，在手術(shù)視野及淋巴結(jié)清掃上，可能優(yōu)于經(jīng)左胸入路。尤其對(duì)易轉(zhuǎn)移區(qū)域的淋巴結(jié)清掃較左胸入路更為徹底。本研究中，觀察組患者5年生存率明顯高于對(duì)照組患者，提示經(jīng)右胸入路術(shù)生存率高，復(fù)發(fā)率低。但考慮到經(jīng)右胸徑路需要開腹，對(duì)于肥胖患者，腹部處理較為困難，手術(shù)相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致出血多，帶來(lái)較多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而，對(duì)于該類患者，主張選擇經(jīng)左胸入路為好，尤其是年齡大，心肺功能差的患者。

綜上所述，經(jīng)右胸入路治療中段食道鱗癌，具有手術(shù)視野開闊，能最大限度切除腫瘤清、清掃淋巴結(jié)，從而有效改善患者的預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)，對(duì)某些患煮為減少術(shù)后并發(fā)癥，選擇左胸入口也是可行的。

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1002-7386(2017)21-3272-04

2017-04-11)

723000 陜西省漢中市人民醫(yī)院腫瘤科