杜一鴻 劉云莉 李明杰

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.014

術(shù)前營養(yǎng)支持對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后免疫功能和并發(fā)癥的影響

杜一鴻 劉云莉 李明杰

結(jié)直腸腫瘤；術(shù)前營養(yǎng)支持；免疫功能

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2∶1，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第三，且隨著我國老齡化的日趨嚴(yán)峻，其患病率、病死率均呈逐年上升趨勢[1]。惡性腫瘤是一種消耗性疾病，大多患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫力低下，而手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激以及術(shù)后短期飲食攝入受限往往會使其進一步加重[2]。而營養(yǎng)不良與術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，使患者術(shù)后康復(fù)受到嚴(yán)重的不良影響[3]。研究報道，約20%的腫瘤患者直接因營養(yǎng)不良致死[4]。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)前予以積極的營養(yǎng)支持改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復(fù)顯得尤為重要。本研究通過術(shù)前對患者進行營養(yǎng)支持，觀察其對患者術(shù)后營養(yǎng)、免疫狀況及胃腸功能恢復(fù)的影響，以期為臨床合理開展?fàn)I養(yǎng)支持治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年8月在我院腫瘤外科擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者128例，根據(jù)患者術(shù)前有無行營養(yǎng)支持治療分為干預(yù)組和對照組，每組64例。2組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤位置、腫瘤分化程度、組織學(xué)類型和TNM分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=64,例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具備擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指征，術(shù)后經(jīng)病理活檢證實為結(jié)直腸癌；②TNM分期為Ⅱ～Ⅳ期；③術(shù)前或術(shù)后1周內(nèi)未進行放療、化療；④年齡18～75歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)<35 kg/m2；⑤近兩周內(nèi)未使用清蛋白、免疫增強藥物或激素替代治療；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核和批準(zhǔn)實施，所有患者或其家屬均經(jīng)研究相關(guān)人員詳細(xì)講解本研究相關(guān)事項，自愿參加并簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)癌；②合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；③糖尿病或術(shù)前患有感染性疾??；④嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑤患者或其家屬自行要求退出本試驗。

1.3 方法 2組患者均擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食。干預(yù)組患者自術(shù)前5 d起，在原有日常飲食的基礎(chǔ)上，予以腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能(華瑞制藥有限公司)口服，約100.00 kJ·kg-1·d-1，分多次口服。對照組患者不作干預(yù)，繼續(xù)日常飲食。2組患者術(shù)后予以腸胃營養(yǎng)管灌注能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，手術(shù)后當(dāng)天予以500 ml/d，以50 ml/h 的流速灌注；次日予以1 000 ml/d，以75 ml/h 的流速灌注；第3～7天予以1 500 ml/d，以100 ml/h 的流速灌注。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營養(yǎng)狀況:分別于術(shù)前、術(shù)后8 d采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(Nutrition risk screening，NRS2002)[5]評估2組患者營養(yǎng)狀況，該簡表包括營養(yǎng)狀況受損、疾病的嚴(yán)重程度、年齡等三個部分，總分為0～7分，分?jǐn)?shù)越高，存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險越大。

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)情況:記錄2組患者術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間，并進行組間比較。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿路感染、腹腔感染、呼吸道感染、吻合口瘺等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)變化 術(shù)前，2組患者NRS2002簡表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8 d，2組患者NRS2002簡表評分均較術(shù)前明顯升高，但干預(yù)組患者NRS2002簡表評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后NRS2002簡表評分比較 n=64，分

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

組別IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)CD+4/CD+8干預(yù)組 術(shù)前1．74±0．3511．35±2．280．96±0．221．64±0．34 術(shù)后8d1．90±0．54?#11．47±2．34#0．96±0．21#1．65±0．35#對照組 術(shù)前1．78±0．3711．40±2．310．98±0．231．65±0．38 術(shù)后8d1．62±0．36?9．82±1．69?0．84±0．17?1．48±0．33?

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間比較 2組患者術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組患者術(shù)后住院時間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別肛門排氣時間(h)下床活動時間(h)術(shù)后住院時間(d)干預(yù)組62．40±9．6533．38±6．8212．15±2．26對照組65．13±10．1235．85±7．5415．39±2．47t值1．5601．9447．742P值0．0770．0620．001

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.94%(7/64)，對照組為25.00%(16/64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.393，P<0.05)；2組患者各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=64，例(%)

3 討論

3.1 術(shù)前營養(yǎng)支持對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的影響 已有較多的研究證實結(jié)直腸癌患者普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險[6,7]。黃彪等[8]采用NRS2002評估結(jié)直腸癌患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果顯示672例結(jié)直腸癌患者中營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為20.4%，且年齡超過65歲者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率顯著升高。營養(yǎng)不良可加重病情，對預(yù)后及臨床結(jié)局均有很大的不良影響[9]。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)前予以積極的營養(yǎng)支持可有效改善營養(yǎng)風(fēng)險造成的不良結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8 d，2組患者NRS2002簡表評分均較術(shù)前明顯升高，但干預(yù)組患者NRS2002簡表評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果證實手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激可進一步加重患者營養(yǎng)風(fēng)險，而術(shù)前營養(yǎng)支持有利于維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低其術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險，對改善預(yù)后具有一定的意義。

3.3 術(shù)前營養(yǎng)支持對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響 研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險與惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[17,18]。陸莉等[19]研究報道，術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險的喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險者，可見術(shù)前予以營養(yǎng)支持糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，與Jie等[20]研究結(jié)果基本一致。分析其原因為術(shù)前營養(yǎng)支持可改善腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)，可增強肌肉活力，有利于切口愈合，進而減少切口感染的發(fā)生；同時術(shù)前營養(yǎng)支持還可改善機體免疫功能，增強中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的功能，減少尿路感染、呼吸道感染和腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者術(shù)后住院時間明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)前營養(yǎng)支持有利于維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕免疫抑制，進而促進患者的康復(fù)，縮短住院時間。本研究中，干預(yù)組和對照組間術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與影響術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的因素較多和研究例數(shù)相對較少有關(guān)。

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2017-04-07)

710016 西安市，西安長安醫(yī)院普外科(杜一鴻、李明杰)；陜西省扶風(fēng)縣中醫(yī)醫(yī)院(劉云莉)