康建麗 劉洋 袁濤 全冠民 耿左軍

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.011

低劑量直接法靜脈CT造影評(píng)估下肢靜脈血栓

康建麗 劉洋 袁濤 全冠民 耿左軍

目的探討100 kV條件下256層螺旋CT直接法靜脈成像診斷下肢靜脈血栓(DVT)的價(jià)值。方法31例患者行直接法低劑量下肢靜脈CT造影(CTV)和DSA檢查，對(duì)原始數(shù)據(jù)分別行FBP、iDOSE4處理，層厚1 mm，層距0.9 mm，將重建圖像傳至EBW工作站行容積再現(xiàn)、多平面重組、曲面重組、最大密度投影圖像后處理。將單側(cè)下肢靜脈分為髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈，計(jì)算直接法下肢CTV檢出雙側(cè)下肢深靜脈血栓(DVT)受累數(shù)，并與DSA下肢靜脈造影對(duì)照，測量軸位髕骨前方的空氣密度同時(shí)得出標(biāo)準(zhǔn)差SD作為圖像噪聲，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析CTV與DSA兩種診斷檢出DVT結(jié)果的一致性。結(jié)果31例雙下肢共372支血管受檢，CTV 檢出DVT血管198支。DSA檢出DVT血管共204節(jié)段；直接法CTV與DSA兩種方法檢出DVT數(shù)一致性較好(Kappa值=0.95，P=0.1.94×10-74)，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTV敏感度為96.1%，特異度98.8%；FBP重建圖像噪聲為(3.49±0.54)，主觀評(píng)分(3.87±0.56)，iDOSE4重建圖像噪聲為(2.61±0.42)，主觀評(píng)分為(4.52±0.63)，iDOSE4重建圖像噪聲低于FBP重建圖像噪聲(t=7.12，P=2.13×10-9)，iDOSE4重建圖像主觀評(píng)分高于FBP重建圖像(t=-4.27，P=7.15×10-5)。低劑量直接法下肢靜脈CTV有效劑量(ED)為(7.12±0.81)mSv，DSA有效劑量(ED)為(66.96±11.48)mSv，低劑量直接法下肢靜脈CTV輻射劑量明顯低于DSA輻射劑量(t=-28.9，P=1.23×10-23)。結(jié)論低劑量256層螺旋CT直接法下肢靜脈造影可準(zhǔn)確診斷DVT，有可能替代常規(guī)下肢靜脈造影。

靜脈血栓形成；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；靜脈血管造影術(shù)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見病、多發(fā)病，并且為導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈栓塞主要原因之一[1]，早期診斷極其重要。以往采用直接法靜脈造影評(píng)價(jià)下肢靜脈，輻射劑量與對(duì)比劑用量均較大，操作技術(shù)相對(duì)復(fù)雜。下肢靜脈CT造影成像(computed tomography venography，CTV)是一種近年來開發(fā)的微創(chuàng)靜脈成像技術(shù)，由于簡便、快捷、對(duì)比劑與輻射劑量較低，已成為評(píng)估下肢DVT的重要方法[2]。CTV根據(jù)對(duì)比劑引入方法分為直接法和間接法。間接法經(jīng)上肢靜脈注入對(duì)比劑，經(jīng)適當(dāng)時(shí)間延遲后掃描下肢靜脈。目前國內(nèi)CTV多采用間接法，對(duì)比劑到達(dá)下肢靜脈時(shí)已被稀釋，下肢深靜脈顯影效果欠佳，且下肢動(dòng)脈、靜脈同時(shí)顯影，圖像欠清晰。而直接法通過足背靜脈注入對(duì)比劑，可克服間接法的不足，但目前筆者所見國內(nèi)報(bào)道尚較少，且仍存在輻射劑量較大的問題。本研究應(yīng)用低輻射劑量技術(shù)[3]與迭代重建，以DSA為對(duì)照，探討256層螺旋CT直接法CTV的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2016年7月我院行下肢靜脈CT造影的連續(xù)患者31例，男20例，女11例;年齡35～84歲，平均年齡(51.5±10.6)歲。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛腫脹、下肢靜脈曲張、皮膚色素沉著、小腿皮膚潰瘍、間歇性跛行等，其中10例伴胸痛、腹痛、呼吸困難、咳嗽及咯血，病程1個(gè)月～10年。所有病例均行直接法下肢靜脈CTV，并于1周內(nèi)行DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全、腎功能不全、含碘對(duì)比劑過敏。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTV檢查:掃描采用Philips Brilliance 256iCT機(jī)，患者仰臥位，踝部用軟墊墊高，采用止血帶于踝部適度綁扎(防止對(duì)比劑經(jīng)下肢淺靜脈回流)，其壓力以觸摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。掃描范圍為自足背至左右髂靜脈匯合處。采用20 G留置針穿刺雙側(cè)足背靜脈，使用非離子型對(duì)比劑碘比醇(350 mgI/ml)共40 ml，以0.9%氯化鈉溶液按1∶8比例稀釋，Medrad 高壓注射器，雙筒雙流模式，每側(cè)下肢高壓注射150 ml，速度為2.5 ml/s。注射開始后延遲25 s啟動(dòng)掃描，下肢靜脈顯影不滿意時(shí)，立即重復(fù)上述掃描。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流250 mAs，球管轉(zhuǎn)速 0.75 s/r，螺距0.7，層厚 2 mm，間隔1 mm。

1.2.2 DSA檢查:使用 GE-4100INNOVA 平板探測器 DSA 機(jī)，管電壓125 kV，管電流1 000 mA，選用5Fco-bra導(dǎo)管在0.035泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，穿刺患側(cè)股靜脈造影。LF高壓注射器注藥，壓力為300 psi，對(duì)比劑為碘比醇(350 mgI/ml)，注射流率為5 ml/s，每側(cè)下肢20 ml，非減影模式步進(jìn)采集，幀頻為7.5幀/s。

1.3 圖像重建及后處理 對(duì)原始數(shù)據(jù)分別行FBP(Filtered back-projection)、iDOSE4(advanced iterative reconstruction algorithm)處理，層厚1 mm，層間距0.9 mm，將重建圖像傳至EBW工作站行容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重組(curve-planner reformation，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)圖像后處理。

1.4 圖像評(píng)價(jià)

1.4.1 參照下肢深靜脈走行及各部位命名特點(diǎn)分節(jié)段分析觀察，將單側(cè)下肢靜脈分為髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈，計(jì)算下肢CTV檢出雙側(cè)下肢深靜脈血栓受累血管支數(shù)[4]，將CTV檢出下肢深靜脈血栓受累血管段數(shù)與DSA進(jìn)行對(duì)比分析，由2名醫(yī)師(1名主治醫(yī)師、1名主任醫(yī)師)采用雙盲法完成，評(píng)估意見不統(tǒng)一時(shí)，通過聯(lián)合再次閱片取得一致意見。

1.4.2 記錄低劑量直接法下肢靜脈CTV和DSA劑量長度乘積(DLP)，計(jì)算有效劑量(ED)=0.012×劑量長度乘積(DLP)[5]；對(duì)兩種重建方法所得圖像進(jìn)行主觀評(píng)分，兩者評(píng)分平均值為圖像最終得分。圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：5分：影像層次清晰，顆粒均勻，血管解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，滿足診斷要求；4分：影像層次較清晰，顆粒較均勻，血管解剖結(jié)構(gòu)顯示較清楚，達(dá)到診斷要求；3分：影像層次一般，顆粒欠均勻，但尚能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到診斷要求；2分：影像層次不清，顆粒粗大，解剖結(jié)構(gòu)較模糊，無法達(dá)到明確診斷要求；1分：影像層次非常不清，顆粒粗大，解剖結(jié)構(gòu)模糊，無法達(dá)到診斷要求。

1.4.3 客觀評(píng)價(jià)圖像背景噪聲(BN)[6],通過測量軸位髕骨前方的空氣密度同時(shí)得出標(biāo)準(zhǔn)差SD作為圖像噪聲，測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 DVT部位及CTV與DSA診斷 31例患者雙下肢共372支血管受檢，CTV檢查確診DVT 198節(jié)段，其中髂總靜脈30節(jié)段，髂外靜脈34節(jié)段，股靜脈38節(jié)段，腘靜脈30節(jié)段，脛前靜脈28節(jié)段，脛后靜脈38節(jié)段，其中狹窄為輕度120節(jié)段、中度50節(jié)段、重度18節(jié)段。DSA共檢出DVT 204節(jié)段，其中髂總靜脈31節(jié)段，髂外靜脈34節(jié)段，股靜脈43節(jié)段，腘靜脈30節(jié)段，脛前靜脈26節(jié)段，脛后靜脈40節(jié)段，其中狹窄為輕度143節(jié)段、中度45節(jié)段、重度16節(jié)段。直接法CTV與DSA兩種方法檢出DVT的Kappa值為0.95，(P=0.1.94×10-4)。與DSA對(duì)照，CTV敏感度為96.1%，特異度為98.8%。見表1、2。

表1 31例患者CTV和DSA檢出下肢深靜脈血栓受累血管段數(shù)(節(jié)段) 例

注：Kappa=0.95，P=0.1.94×10-4

表2 31例患者CTV和DSA檢出下肢深靜脈血栓受累血管狹窄程度 例

2.2 CTV圖像質(zhì)量與輻射劑量 FBP重建圖像噪聲為(3.49±0.54)，主觀評(píng)分為(3.87±0.56)，iDOSE4重建圖像噪聲為(2.61±0.42)，主觀評(píng)分為(4.52±0.63)，iDOSE4重建圖像噪聲低于FBP重建圖像噪聲(t=7.12，P=2.13×10-9)，iDOSE4重建圖像主觀評(píng)分高于FBP重建圖像評(píng)分(t=-4.27，P=7.15×10-5)。低劑量直接法下肢靜脈CTV有效劑量(ED)為(7.12±0.81)，DSA有效劑量(ED)為(66.96±11.48)，低劑量直接法下肢靜脈CTV輻射劑量明顯低于DSA輻射劑量(t=-28.9，P=1.23×10-23)。見表3。

項(xiàng)目FBPiDOSEt值P值圖像噪聲3．49±0．542．61±0．427．122．13×10-9主觀評(píng)分3．87±0．564．52±0．63-4．277．15×10-5

2.3 不良反應(yīng)情況 本組31例CTV圖像顯示較清晰，均達(dá)到診斷的要求，無對(duì)比劑外溢及其他的不良反應(yīng)。

2.4 典型病例 例1：男，65歲，主因雙下肢腫痛1個(gè)月入院。例2：男，34歲，主因間歇性跛行、小腿潰爛入院。見圖1、2。

3 討論

低劑量直接法下肢靜脈CTV對(duì)比劑用量較少，對(duì)于下肢DVT的檢出率、敏感度及準(zhǔn)確度較高，輻射劑量明顯降低，成功率高，圖像質(zhì)量可滿足診斷要求，提示可作為懷疑下肢DVT患者的首選影像學(xué)檢查。

圖1 男65歲，主因雙下肢腫痛1個(gè)月。
A.CTV MIP示左側(cè)腘靜脈局部管腔變窄(箭頭)，兩側(cè)下肢靜脈曲張；B.CTV VR示左側(cè)腘靜脈變窄，兩側(cè)下肢多發(fā)靜脈曲張；C.DSA示左側(cè)腘靜脈管腔充盈缺損，血流受阻

圖2 男34歲，主因間歇性跛行、小腿潰爛入院。
A.CTV VR示左側(cè)髂總靜脈上端管腔變窄，左側(cè)腘靜脈多發(fā)管腔變窄，兩側(cè)下肢靜脈曲張；B.DSA示左側(cè)髂總靜脈充盈缺損，血流受損；C.DSA示左側(cè)髂總靜脈支架置入后，血流通暢

3.1 直接法CTV在下肢靜脈血栓診斷中的優(yōu)勢 目前CT動(dòng)脈血管成像在臨床上已廣泛開展，如顱頸動(dòng)脈造影、全主動(dòng)脈造影、冠脈造影等，但在下肢靜脈阻塞性病變中的應(yīng)用較少[7]，隨著設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，CTV已逐步應(yīng)用于臨床。下肢CTV包括間接法和直接法兩種，間接法通過上肢靜脈注入對(duì)比劑，經(jīng)適當(dāng)CT延遲時(shí)間掃描行下肢靜脈顯影，大量研究表明，間接法的優(yōu)點(diǎn)是單次注射對(duì)比劑可完成肺動(dòng)脈及下肢靜脈聯(lián)合檢查，但由于對(duì)比劑經(jīng)過體循環(huán)的稀釋，到達(dá)下肢靜脈時(shí)濃度減低，易漏診及誤診，同時(shí)由于對(duì)比劑用量大，不適合腎功能不良患者[8,9]。而直接法是將對(duì)比劑直接注入靶血管，因無體循環(huán)稀釋，故具有濃度高、對(duì)比劑用量低等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究中共采用40 ml非離子型對(duì)比劑碘比醇(350 mgI/ml)，以1∶8比例用0.9%氯化鈉溶液稀釋，而間接法使用的高濃度對(duì)比劑(350～370 mgI/ml)用量高達(dá)100～150 ml，腎臟負(fù)擔(dān)較大，因此直接法CTV對(duì)比劑用量明顯減少，極大降低了對(duì)比劑經(jīng)腎臟排泄的負(fù)擔(dān)，減少了腎毒性及引發(fā)靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。且本研究采用雙下肢同時(shí)注射對(duì)比劑，可減低單側(cè)直接法下肢靜脈造影常見對(duì)比劑邊流現(xiàn)象。

3.2 低劑量下肢CTV必要性 CT發(fā)明以來，由于CT應(yīng)用日趨普及，人們?cè)絹碓疥P(guān)注輻射導(dǎo)致癌癥發(fā)生的危害性，放射工作者要嚴(yán)格遵守ALARA原則，即在能獲高質(zhì)量圖像的前提下盡可能降低輻射劑，對(duì)于下肢靜脈血栓患者，其掃描范圍較大(達(dá)100 cm左右)且檢查次數(shù)較多，因此低劑量掃描尤為重要，如何在最低輻射劑量情況下得到滿足診斷圖像質(zhì)量尤為重要。Fujikawa等[10]通過對(duì)比120 kV和100 kV靜脈血管CT值及圖像噪聲研究表明，100 kV電壓組靜脈血管CT值顯著高于120 kV電壓組，但100 kV電壓組圖像噪聲高于120 kV電壓組；FBP重建可降低圖像噪聲，是臨床最常用重建方法，但其降噪能力有限，因?yàn)镕BP重建是在數(shù)據(jù)無噪聲前提下，若原始數(shù)據(jù)有噪聲，則重建效果不滿意；iDOSE是一種較新迭代重建算法，與FBP相比其考慮到重建體素、射線源和探測器大小，從而達(dá)到降低噪聲效果。本研究中采用管電壓100 kV低劑量掃描，同時(shí)應(yīng)用iDOSE4降低噪聲，與FBP重建算法相比，iDOSE4重建算法可以顯著提高圖像質(zhì)量，可滿足診斷需要。

3.3 直接法下肢靜脈低劑量CTV與其他方法的比較及應(yīng)用價(jià)值 DSA一直是診斷下肢靜脈血栓金標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用廣泛，但其為有創(chuàng)檢查，檢查過程中必然會(huì)損傷血管壁，易形成新血栓，且檢查過程中對(duì)比劑使用量大，輻射量大，費(fèi)用較高，部分患者難以接受。患者術(shù)后復(fù)查DSA的耐受性降低，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。陳群林等[12]比較CTV與DSA對(duì)靜脈的顯示能力，結(jié)果表明，CTV與DSA對(duì)脛前靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈顯示能力相同(χ2=2.095，P=0.148)，CTV對(duì)髂靜脈顯示能力優(yōu)于DSA影(χ2=8.324,P=0.004)。王榮品等[13]研究表明下肢靜脈CTV對(duì)DVT檢出率與DSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.667，P=0.414)，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，下肢靜脈CTV檢出DVT敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92.16%、96.49%、94.44%。因此，下肢靜脈CTV對(duì)于DVT常規(guī)評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)勢。MR下肢靜脈成像也能夠顯示所有血管結(jié)構(gòu)，但費(fèi)用昂貴、技術(shù)限制，掃描時(shí)間較長，且易在血管分叉處形成渦流干擾成像，并非DVT的首選檢查[14]。血管超聲檢查無創(chuàng)，操作方便易行，既可以提供血管壁信號(hào)也可提供血管內(nèi)血流情況，但超聲對(duì)患者依賴性強(qiáng)，且其診斷準(zhǔn)確性受醫(yī)師影響較大，視野有限，且不能提供血管圖[15]。Garg等[16]研究表明下肢靜脈CTV檢出DVT敏感度為100%，特異度為97%，下肢靜脈CTV較下肢血管超聲能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)股腘靜脈血栓形成；Theodorou等[17]研究表明血管超聲診斷下肢近段靜脈血栓敏感度為92.8%，特異度為98%，但對(duì)于小腿靜脈、盆腔靜脈DVT則準(zhǔn)確率下降。CTV是一種較新的檢查血管方法，具有空間分辨率高，掃描時(shí)間短，并可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)下肢靜脈檢查，能更準(zhǔn)確、直觀、立體的顯示病變，CTV后處理功能強(qiáng)大，可對(duì)病變進(jìn)行多角度、全方面觀察[7]，CTV診斷DVT主要通過血栓直接顯像和局部靜脈腔內(nèi)充盈缺損(圖1)。此外急性下肢靜脈栓塞導(dǎo)致靜脈血管管腔擴(kuò)大及靜脈周圍腫脹，也是DVT的間接征象。下肢靜脈CTV可以從血栓、血管、血管周圍軟組織形態(tài)及平掃時(shí)血栓CT值判斷血栓急慢性分期，對(duì)臨床選擇合適血栓治療方案有一定指導(dǎo)意義[18]。

低劑量CTV對(duì)部分下肢靜脈DVT的顯示優(yōu)于DSA。本研究中脛前靜脈直接法CTV檢出DVT 28支，DSA檢出DVT 26支，對(duì)于脛前靜脈DVT檢出數(shù)CTV多于DSA，究其原因可能為直接法檢查時(shí)對(duì)比劑回流至靜脈匯合處時(shí)，這些含對(duì)比劑回流血液與不含對(duì)比劑血液稀釋，造成該處密度不均勻，易形成假的陽性血栓，引起誤診；DVT以髂靜脈、股靜脈血栓多見，髂靜脈壓迫綜合征是DVT主要病因，由于髂總動(dòng)脈斜行交叉跨越壓迫左髂總靜脈，左髂總靜脈后方有腰椎生理性前突推擠，致使左髂總靜脈常處于狹窄狀態(tài)，且左髂總靜脈近乎直角匯入下腔靜脈，這些因素阻礙靜脈血液回流，因此本病以左下肢DVT多見[19]，本組病例符合此規(guī)律(圖2)，CTV對(duì)髂總靜脈DVT的顯示也具有類似的優(yōu)越性。

3.4 本研究不足之處 (1)下肢靜脈CTV無法行血流動(dòng)力學(xué)分析，從而無法評(píng)估下肢靜脈功能，雖然可通過多期掃描獲得血流動(dòng)力學(xué)信息，但勢必大幅度增加輻射劑量；(2)下肢靜脈CTV延遲掃描時(shí)間、對(duì)比劑稀釋比例、對(duì)比劑注射速度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)初步確定對(duì)比劑用量、流率及掃描參數(shù)，尚需經(jīng)大樣本研究確定最優(yōu)檢查方案。

綜上所述，直接法低劑量CTV診斷下肢DVT操作方便、安全微創(chuàng)、低對(duì)比劑用量，實(shí)現(xiàn)大范圍、整體全面顯示下肢深靜脈，與DSA結(jié)果符合率高，為下肢靜脈血管檢查提供豐富的影像資料，為病變及時(shí)、準(zhǔn)確診治提供可靠依據(jù)，具有較高臨床應(yīng)用指導(dǎo)價(jià)值。

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R 814.42

A

1002-7386(2017)21-3244-04

2017-05-27)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科

全冠民，050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科;

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