韓斌 鄭文香 曹新河 孫江濤 王丹 唐濟(jì)飛 周文花 劉東海

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.010

超聲心動(dòng)圖聯(lián)合HbA1c和MOP檢測(cè)對(duì)膿毒癥心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值

韓斌 鄭文香 曹新河 孫江濤 王丹 唐濟(jì)飛 周文花 劉東海

目的觀察超聲心動(dòng)圖聯(lián)合糖化血紅蛋白(HbA1c)及髓過(guò)氧化物酶(MOP)檢測(cè)對(duì)膿毒癥心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。方法84例膿毒癥患者按診斷分為3組，分別為膿毒癥組30例、嚴(yán)重膿毒癥組28例和膿毒性休克組26例，另選體檢正常者30例為對(duì)照(正常組)。4組患者均于入院后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(FS)。檢測(cè)清BNP和cTnI水平、血漿髓過(guò)氧化物酶(MOP)及糖化血紅蛋白(HbA1c)，評(píng)估患者急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)分值。結(jié)果膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組患者LAD、LVEDD均較正常組增加，HbA1c、MOP、BNP、cTnI水平升高，APACHEⅡ評(píng)分增加，LVEF及FS降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示隨著膿毒癥病情的加重，心臟功能受損也越嚴(yán)重。相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， HbA1c、 MOP水平與APACHEⅡ評(píng)分、BNP及cTnI水平均有相關(guān)性(P<0.05)，其中LVEF、FS與APACHEⅡ評(píng)分、BNP及cTnI水平呈負(fù)相關(guān)，LVEDD、LAD、HbA1c、MOP呈正相關(guān)性。結(jié)論超聲心動(dòng)圖聯(lián)合MPO、HbA1C檢測(cè)可以更好的預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估心肌損傷的程度。

超值心動(dòng)圖；糖化血紅蛋白；過(guò)氧化物酶；膿毒癥；心肌

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率。盡管近年來(lái)膿毒癥束集化治療在臨床上的推廣和和應(yīng)用在一定程度上改善了膿毒癥患者的預(yù)后，但其病死率仍居高不下[1]。心肌損傷是膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)40%以上，是加速膿毒癥病情進(jìn)展、導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 (MODS)及預(yù)后不良的重要因素[2,3]。Vieillard等[4]報(bào)道，50%以上的膿毒癥患者早期即可出現(xiàn)心功能障礙。Esper等[5]研究統(tǒng)計(jì)顯示，約60%的ICU膿毒癥患者有心功能障礙的臨床表現(xiàn)，其中出現(xiàn)心力衰竭者占7%。Parrillo等[6]研究表明，無(wú)心肌損傷的膿毒癥患者病死率為20%，而合并心肌損傷的膿毒癥患者病死率顯著增加到70%～90%。因此，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，早期診治，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。故尋求早期預(yù)測(cè)心肌損傷的檢測(cè)方法成為臨床需要重視的問(wèn)題。本研究采用病例對(duì)照研究方法，初步分析超聲聯(lián)合糖化血紅蛋白(HbA1c)及髓過(guò)氧化物酶(MOP)檢測(cè)膿毒癥心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及對(duì)預(yù)后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年8月廊坊市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例膿毒癥患者，按診斷結(jié)果將患者分為3組，分別為膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒性休克組。其中膿毒癥組30例，男14例，女16例；年齡25～67歲，平均年齡(44.63±6.12)歲；疾病類型：原發(fā)性肺炎7例，彌漫性腹膜炎7例，急性重癥胰腺炎4例，泌尿系統(tǒng)感染3例，嚴(yán)重外傷3例，腸道術(shù)后腸瘺軟組織感染3例，燒傷2例，其他1例。嚴(yán)重膿毒癥組28例，男13例，女15例；年齡24～65歲，平均年齡(46.47±7.38)歲；疾病類型：原發(fā)性肺炎8例，彌漫性腹膜炎6例，急性重癥胰腺炎6例，泌尿系統(tǒng)感染5 例，嚴(yán)重外傷2例，腸道術(shù)后腸瘺軟組織感染1例。膿毒性休克組26例，男12例，女14例；年齡26～69歲，平均年齡(41.22±5.53)歲；疾病類型：原發(fā)性肺炎7例，彌漫性腹膜炎6例，急性重癥胰腺炎4例，泌尿系統(tǒng)感染4例，嚴(yán)重外傷3例，腸道術(shù)后腸瘺軟組織感染2例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另選同期廊坊市人民醫(yī)院體檢正常者30名作為對(duì)照(正常組)，男13例，女17例；年齡42～62歲，平均年齡(46.72±5.91)歲；均無(wú)高血壓、糖尿病、感染及心臟病史。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[7]中膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟病史者，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其他器質(zhì)性心臟病、慢性心力衰竭；②入組2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)胸外心臟按壓心臟復(fù)蘇、除顫、直流電復(fù)律，發(fā)生過(guò)心肌梗死、冠脈支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)者；③有慢性心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病及肌肉性疾病、糖尿病患者；④急性病毒性心肌炎、急性冠脈綜合征；⑤治療72 h 內(nèi)死亡或出院者；⑥合并有消化道大出血、腸梗阻等嚴(yán)重消化道疾?。虎吆喜盒阅[瘤及自身免疫性疾病者；⑧胸部創(chuàng)傷、開(kāi)胸手術(shù)、肺栓塞及急性腦出血者；⑨年齡>70歲。所有納入病例簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 研究方法 3組患者均按照《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》接受液體復(fù)蘇、抗感染、抗休克及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)支持治療及對(duì)癥治療。于入院后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用分別測(cè)量量左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(FS)。檢測(cè)血清BNP和cTnI水平、血漿髓過(guò)氧化物酶(MOP)及糖化血紅蛋白(HbA1c)，評(píng)估患者急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)分值。其中超聲心動(dòng)圖檢查采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀HD5檢測(cè)；BNP及cTnI測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，所有分析步驟均由儀器自動(dòng)完成，分析儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ACCESS2，試劑盒分別為深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司、北京泰格科信生物科技有限公司生產(chǎn)。HbA1c檢測(cè)采用高效液相色譜法，檢測(cè)儀器為美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)的D糖化血紅蛋白，采用配套試劑。血漿MPO的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，試劑盒為武漢優(yōu)爾生(Uscn life)科技股份有限公司公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié)果

2.1 4組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果顯示，膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組患者LAD、LVEDD均較正常組增加，LVEF及FS降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)且3組組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示隨著膿毒癥病情的加重，心臟功能受損也越嚴(yán)重。見(jiàn)表1。

指標(biāo)正常組(n=30)膿毒癥組(n=30)嚴(yán)重膿毒癥組(n=28)膿毒性休克組(n=26)LAD(mm)27．23±3．3536．96±4．26?42．14±5．38?#53．91±3．76?#△LVEDD(mm)42．17±3．8850．07±5．75?55．65±4．12?#63．24±5．33?#△LVEF(%)68．82±4．1652．36±4．82?43．34±4．85?#32．37±3．91?#△FS(%)38．74±3．2927．67±2．43?20．47±2．76?#15．46±2．85?#△

注：與正常組比較，*P<0.05；與膿毒癥組比較，#P<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較，△P<0.05

2.2 4組HbA1c、MOP、BNP和cTnI檢測(cè)結(jié)果比較 膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組患者HbA1c、MOP、BNP和cTnI水平均較正常組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

指標(biāo)正常組(n=30)膿毒癥組(n=30)嚴(yán)重膿毒癥組(n=28)膿毒性休克組(n=26)HbA1c(%)5．72±0．557．91±1．02?8．49±1．81?#10．27±2．73?#△MOP(μg/L)32．58±0．83105．43±11．37?163．85±16．44?#252．09±22．68?#△BNP(ng/L)36．33±6．26313．02±24．81?854．73±48．38?#1135．63±126．41?#△cTnI(ng/ml)0．048±0．0020．252±0．066?0．684±0．125?#1．167±0．447?#△

注：與正常組比較，*P<0.05；與膿毒癥組比較，#P<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較，△P<0.05

2.3 4組APACHEⅡ評(píng)分比較 正常組、膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組組間APACHEⅡ分值兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膿毒癥組低于正常組，嚴(yán)重膿毒癥組低于膿毒癥組，膿毒性休克組低于嚴(yán)重膿毒癥組。見(jiàn)表3。

2.4 相關(guān)性分析 膿毒癥患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果及HbA1c、MOP水平與APACHEⅡ分值、BNP及cTnI水平均有相關(guān)性(P<0.05)，其中LVEF、FS與APACHE Ⅱ分值、BNP及cTnI水平呈負(fù)相關(guān)，LVEDD、LAD、HbA1c、MOP呈正相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表3 4組APACHEⅡ分值比較 分

注：與正常組比較，*P<0.05；與膿毒癥組比較，#P<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較，△P<0.05

表4 相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)一步惡化成為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及MODS，具有高患病率和病死率。心臟作為循環(huán)系統(tǒng)的中心，是最易受膿毒癥打擊的靶器官，主要表現(xiàn)為全心收縮和舒張功能衰竭。這種損害隨著感染和全身炎性反應(yīng)的發(fā)生而出現(xiàn)，當(dāng)膿毒癥病情好轉(zhuǎn)后心肌病變和心力衰竭可得到好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。目前，膿毒癥心肌功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確[8]。因此，早期預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)膿毒癥心肌損害，及時(shí)采取有效措施阻斷和逆轉(zhuǎn)心肌功能障礙的發(fā)生發(fā)展，是促進(jìn)膿毒癥患者康復(fù)、改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。

目前，有關(guān)膿毒癥心肌損害的檢測(cè)研究主要集中于心臟超聲的表現(xiàn)，膿毒癥心肌損害的早期識(shí)別主要基于LVEF降低[9]。LVEF是評(píng)價(jià)左心室收縮功能、預(yù)測(cè)收縮性心功能不全預(yù)后的最常用的指標(biāo)。Jardin等[10]報(bào)道，膿毒癥休克患者食道超聲心動(dòng)圖顯示，LVEF明顯降低。APACHE Ⅱ是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估危重患者預(yù)后的評(píng)分方法，其預(yù)測(cè)病死率的正確率高達(dá)86%，該方法簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、可靠[11]。王曉燕等[12]研究顯示，膿毒癥患者LVEF與APACHE Ⅱ呈負(fù)相關(guān)，從臨床實(shí)踐操作來(lái)看，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)創(chuàng)傷，操作性強(qiáng)，患者接受程度高，且較APACHE Ⅱ更客觀，因此在APACHE Ⅱ基礎(chǔ)上加用心臟超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)，有助于膿毒癥患者心肌損害的評(píng)價(jià)。但單純從以LVEF的變化來(lái)判斷膿毒癥心肌損害存在較大爭(zhēng)議。Pulido等[13]認(rèn)為，將LVEF降低作為診斷膿毒癥心肌功能障礙的唯一標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的，具有誤導(dǎo)性；其研究指出，在超聲心動(dòng)圖上提示心肌損害與非心肌損害膿毒癥患者的30 d、1年病死率無(wú)明顯差異(P>0.05)，考慮可能為樣本量太小或納入標(biāo)準(zhǔn)不同。且近年隨著來(lái)舒張性心功能障礙概念的提出，膿毒癥患者存在舒張性心功能障礙也得到相關(guān)研究證實(shí)。劉晨燕[14]依據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果分析指出，膿毒癥患者心肌損害可分為3種類型表現(xiàn)：(1)左心室徑正常，而舒張功能減低；(2)左心室擴(kuò)大及舒張功能減低；(3)左心室擴(kuò)大，收縮功能及舒張功能減低。提示膿毒癥患者普遍存在左心室舒張功能障礙。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于正常人，膿毒癥患者心臟超聲LVEF降低(P<0.05)，LVEDD增大(P<0.05)，且隨著膿毒癥的發(fā)展，在膿毒癥早期、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克各個(gè)階段也都存在差異(P<0.05)，并且與APACHE Ⅱ分值具有相關(guān)性(P<0.05)，提示膿毒癥患者可能同時(shí)存在心室舒張功能與收縮功能不全，從而加速心肌功能受損，使病情進(jìn)一步惡化。故我們認(rèn)為，可以將超聲心動(dòng)圖檢測(cè)作為膿毒癥患者臨床病情評(píng)估和預(yù)后判斷的可靠手段，同時(shí)聯(lián)合靈敏度高的生物標(biāo)志物能更準(zhǔn)確的判斷心肌損害的程度，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，改善患者預(yù)后。

目前，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)是心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但其敏感性和特異度均較差，無(wú)法檢測(cè)出心肌損傷較小的反應(yīng)。而cTnI是具有高度靈敏性和特異性的心肌損傷標(biāo)志物。所以，cTnI的早期陽(yáng)性率較高，并能檢出微小心肌損傷，具有檢測(cè)快速、診斷窗口期寬等優(yōu)點(diǎn)，已取代CK-MB成為判斷心肌損傷，特別是急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)可疑急性心肌梗死的診斷率可達(dá)94.3%，診斷特異性為100%[15]，同時(shí)也是診斷膿毒癥心肌損傷的重要指標(biāo)。膿毒癥患者cTnI水平明顯高于正常人，且cTnI水平越高，心肌功能就越差，并與APACHEⅡ分值呈正相關(guān)，預(yù)示著病情加重、病死率增高，若分時(shí)段檢測(cè)cTnI的動(dòng)態(tài)變化，有可能更及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心肌損害，與本研究結(jié)果一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)建議把肌鈣蛋白作為診斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，還建議如已開(kāi)展了肌鈣蛋白的測(cè)定就不必進(jìn)行心肌酶譜的檢測(cè)。但郭健等[16]研究指出，cTnI能夠診斷膿毒癥心肌損傷，但與LVEF無(wú)相關(guān)性，不能反映左心室收縮功能不全。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者cTnI水平與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)，與LVEDD、LAD呈正相關(guān)性(P<0.05)，與上述研究結(jié)果不一致，有待進(jìn)一步研究。

BNP是一種多肽類神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是臨床心力衰竭診斷、治療及判斷預(yù)后的定量標(biāo)志物。郭健等[16]研究顯示，膿毒癥LVEF≤40%組患者BNP水平比LVEF>40%組明顯升高，死亡組BNP水平明顯高于存活組，BNP與APACHEⅡ分值和LVEF均呈正相關(guān)。提示BNP可反映膿毒癥心功能障礙，尤其是左室收縮功能不全，并且與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。Post等[17]發(fā)現(xiàn)，BNP在膿毒癥LVEF降低的患者中顯著升高。黎利娟[18]研究也證實(shí)，感染是使膿毒癥患者血漿BNP水平升高的主要因素之一，將BNP值作為膿毒癥患者心功能不全及液體超負(fù)荷的診斷依據(jù)時(shí)須謹(jǐn)慎，目前尚不能完全排除膿毒癥時(shí)BNP升高與心肌損害有關(guān)。因此，臨床上大多以cTnI和BNP聯(lián)合檢測(cè)作為診斷膿毒癥心肌損傷和心肌功能障礙、判斷膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。其中cTnI升高反映了心肌細(xì)胞膜的損傷，BNP升高反映了心室壁張力的改變，二者分別反映了心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，當(dāng)cTnI與BNP水平顯著升高時(shí)，患者病死率將增加12倍左右[19]。本研究結(jié)果顯示，與正常人群相比，膿毒癥患者cTnI及BNP水平均顯著升高(P<0.05)，聯(lián)合超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果提示，膿毒癥患者存在心肌功能受損，且重度膿毒癥、膿毒癥休克患者心肌受損情況更為嚴(yán)重。

MPO又稱過(guò)氧化物酶，是一種由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌的含血紅素輔基的血紅素蛋白酶，存在于嗜中性多核細(xì)胞的嗜天青顆粒和巨嗜細(xì)胞中，參與體內(nèi)許多病理生理過(guò)程，是近年來(lái)最被看好的新的心臟標(biāo)志物[20]。Brennan等[21]報(bào)道，血漿MPO測(cè)定值能獨(dú)立地預(yù)測(cè)早期心肌梗死的危險(xiǎn)，以及以后30 d和6個(gè)月期間發(fā)生重大不良心臟事件的危險(xiǎn)，且MPO可以在心肌無(wú)壞死的情況下預(yù)測(cè)心臟事件的危險(xiǎn)。此外，MPO還參與了心肌再灌注損傷，心肌缺血再灌注時(shí)，心肌有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其胞漿的嗜天青顆粒中含有大量的溶酶體酶MPO。MPO既能間接反映心肌浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞的數(shù)量又能反映其激活程度，是心肌損傷過(guò)程中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的標(biāo)志物[22]。但其對(duì)膿毒癥心肌損傷的診斷及預(yù)后判斷中的作用目前報(bào)道較少。姬曉偉等[23]報(bào)道顯示，膿毒癥、膿毒性休克患者存在心肌損傷，MPO早期診斷陽(yáng)性率為81.8%，具有較高的敏感性。安靜霞[24]實(shí)驗(yàn)研究顯示，膿毒癥大鼠心肌組織較對(duì)照組MPO活性升高，且心肌組織間隙炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增加。膿毒癥一種全身性過(guò)度炎性反應(yīng)綜合征，機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，大量炎性介質(zhì)、促炎性介質(zhì)、及不同來(lái)源的細(xì)胞因子釋放，以“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的效應(yīng)方式，直接損傷心肌細(xì)胞，引起心肌灌注不足、心肌能量代謝障礙以及心肌細(xì)胞凋亡。膿毒癥早期炎癥因子的升高與心肌損傷具有正相關(guān)性。中性粒細(xì)胞是體內(nèi)粒細(xì)胞最大的亞群，在炎癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著至關(guān)重要的作用。中性粒細(xì)胞聚集參與膿毒癥時(shí)SIRS和多臟器功能損傷，如急性肺損傷、肝損傷、腸屏障功能衰竭、腎衰竭等，是心肌損傷的初始條件。膿毒癥時(shí)，活化的中性粒細(xì)胞聚集在心肌微血管內(nèi)并浸潤(rùn)到心肌組織中，隨后其他炎癥介質(zhì)、氧自由基、和急性期反應(yīng)蛋白被釋放，引起心肌損傷。MPO是中性粒細(xì)胞的特異性酶，能催化產(chǎn)生多種活性氧化物質(zhì)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和氧化性組織損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，造成NO生成障礙，影響血管平滑肌舒張功能，從而引起局部心肌組織血流供應(yīng)減少，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和凋亡；其激活程度與中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)程度密切相關(guān)，是反映中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的特異性指標(biāo)[25]。因此，MPO在血漿中的水平升高先于心肌損傷。陳蕊等[26]研究顯示，膿毒癥心肌損傷時(shí)，心肌組織MPO水平明顯增高，心肌組織存在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，與血清 cTnI 水平呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者M(jìn)PO水平顯著高于正常人(P<0.05)，且隨著病情的加重，其水平顯著升高(P<0.05)，與血清cTnI 水平呈正相關(guān)(P<0.05)，提示MPO對(duì)膿毒癥心肌損害的判斷具有重要意義，MPO水平越高，心肌損害越嚴(yán)重。從長(zhǎng)遠(yuǎn)而看，臨床上聯(lián)合MPO檢測(cè)可以對(duì)膿毒癥心肌損害作出更加準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，對(duì)于制定治療策略大有裨益。

膿毒癥患者無(wú)論原先是否合并糖尿病，在多種疾病因素的強(qiáng)烈刺激下，內(nèi)分泌及代謝紊亂，加之營(yíng)養(yǎng)支持治療等，易于出現(xiàn)以高血糖為特征的糖代紊亂。高血糖可損害多個(gè)器官系統(tǒng)，對(duì)血管內(nèi)皮功能、血流動(dòng)力學(xué)、免疫系統(tǒng)等均有不良影響，是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。膿毒癥時(shí)應(yīng)激性高血糖可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)分泌增加，如NF-α、IL-6，產(chǎn)生自由基，激活蛋白酶K等，從而加重機(jī)體的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，引起內(nèi)皮依賴性血管舒張功能減退及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，造成更嚴(yán)重的心肌損傷[27]；高血糖時(shí)，相關(guān)胰島素分泌不足，可致糖分解底物減少，脂肪酸增多，后者可降低心肌收縮力，促進(jìn)心衰和心律失常；血糖升高使糖化血紅蛋白升高，血小板聚增加，抗凝活性降低，導(dǎo)致血液粘稠度增高，血液阻力加大，進(jìn)而影響微循環(huán)，使組織血液灌注量顯著減少，而使心肌細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧更加敏感，心臟功能減退。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，高血糖可以增加大鼠心肌缺血再灌注損傷的易感性，這可能與高糖誘發(fā)的氧化應(yīng)激效應(yīng)加重MIRI大鼠活性氧的產(chǎn)生、高凝狀態(tài)、內(nèi)皮功能不全，以及加重炎癥反應(yīng)，致心肌氧化還原失衡等，進(jìn)而影響冠脈舒張，加重再灌注期微循環(huán)障礙，使凋亡加重[28]。因此，在對(duì)膿毒癥患者的治療積極檢測(cè)血糖具有重要的意義，能夠及早發(fā)現(xiàn)心肌損傷。HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖通過(guò)非酶促作用形成的化合物，其含量可以反映測(cè)定前4～12周體內(nèi)平均血糖水平。高HbA1c水平是導(dǎo)致心肌損傷的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與hs-cTnT呈正相關(guān)，對(duì)早期心肌損傷患者定期檢測(cè)HbA1c有助于評(píng)估微小心肌損傷程度，以早期干預(yù)[29]。吳彩軍等[30]報(bào)道顯示，HbA1c較隨機(jī)血糖評(píng)價(jià)膿毒癥患者預(yù)后更準(zhǔn)確，不論患者既往是否有糖尿病病史，HbA1c升高組APACHE Ⅱ分值及28 d病死率均明顯高于HbA1c正常組(P<0.01)，提示HbA1c升高膿毒癥患者預(yù)后差。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者糖化血紅蛋白水平明顯高于正常人，且隨著病情的加重，其水平顯著升高(P<0.05)，預(yù)后越差，與血清cTnI、BNP水平呈正相關(guān)(P<0.05)。

綜上所述，我們認(rèn)為可以將超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是膿毒癥患者臨床病情評(píng)估和預(yù)后判斷的可靠手段，同時(shí)聯(lián)合靈敏度高的生物標(biāo)志物cTnI及BNP檢測(cè)能早期確定膿毒癥心肌損害的程度，提高確診率。但是cTnI及BNP水平升高到一定水平時(shí)才能確診心肌損傷，提示高水平的cTnI及BNP出現(xiàn)時(shí)，膿毒癥患者已經(jīng)出現(xiàn)心肌損害，不能提前預(yù)測(cè)心肌損傷的發(fā)生。而MPO水平升高先于心肌損害的發(fā)生，高HbA1c水平是導(dǎo)致心肌損傷的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此超聲聯(lián)合MPO、HbA1c檢測(cè)可以更好的評(píng)估膿毒癥心肌損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取規(guī)范化的預(yù)防措施。同時(shí)本研究還顯示，MPO、HbA1c與cTnI、BNP、APACHE Ⅱ還具有明顯的相關(guān)性，提示超聲聯(lián)合MPO、HbA1c檢測(cè)還能夠?qū)π募p傷程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

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1002-7386(2017)21-3239-05

2017-05-18)

項(xiàng)目來(lái)源：廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016013017)

065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科(韓斌、周文花),B超室(曹新河、王丹),檢驗(yàn)科(孫江濤),皮膚科(劉東海)；廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院微生物檢驗(yàn)教研室(鄭文香)；河北省廊坊市中心血站血液保障部(唐濟(jì)飛)