蘇婭麗++王丕琳+劉均娥+韓靜+曲更寶++邱彬彬

[摘要] 目的 調查治療初期乳腺癌患者心理痛苦發(fā)生狀況并探索其相關因素。 方法 采用描述性研究設計，通過方便抽樣的方法選取2016年4～12月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院乳腺科治療，病程在3個月以內的乳腺癌患者122例，采用一般資料問卷和心理痛苦管理篩查工具進行問卷調查。 結果 63.9%的治療初期乳腺癌患者心理痛苦評分≥4分，心理痛苦相關問題前3位的是擔心復發(fā)（68.9%）、疲乏（63.1%）、日常生活被打亂（62.3%）。診斷途徑顯著影響患者的心理痛苦水平，手術中病理確診的乳腺癌患者心理痛苦得分及中重度心理痛苦的發(fā)生率顯著高于疑似乳癌，病理穿刺確診，行新輔助化療或手術切除的患者。 結論 治療初期的乳腺癌患者心理痛苦水平較高，診斷途徑影響患者的心理痛苦水平。

[關鍵詞] 乳腺癌；治療初期；心理痛苦；診斷途徑；相關因素

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0134-05

Analysis of distress and related factors in patients with breast cancer at early stage of treatment

SU Yali1 WANG Pilin1 LIU Jun′e2 HAN Jing2 QU Gengbao1 QIU Binbin1

1.Department of Breast Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.School of Nursing， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] Objective To investigate the psychological distress levels of breast cancer patients in their early treatment and explore the related factors. Methods Descriptive research design was used. 122 patients with breast cancer within 3 months collected by convenient sampling method were from Department of Breast Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， during their treatment from April to December in 2016. General questionnaire and psychological pain management screening tools were used for questionnaire survey. Results 63.9% of participants reported moderate or severe distress with scores ≥ 4. Worrying about recurrence （68.9%）， fatigue （63.1%） and daily life being disrupted （62.3%） were the first three related problems. Distress level of participants were significantly affected by diagnostic methods. The distress scores and incidences of severe distress among participants were diagnosed during operation are significantly higher than cases identified by needle biopsy， received neoadjuvant chemotherapy or exairesis. Conclusion Early treatment of breast cancer patients with higher stress levels， diagnostic methods of significant impact on them.

[Key words] Breast cancer； Early stage of treatment； Distress； Diagnostic pathway； Related factors

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，我國乳腺癌每年新發(fā)病例數(shù)約為16.9萬[2]，發(fā)病率以每年3%的增長速度遞增[3]，并且乳腺癌發(fā)病率有年輕化的趨勢[4]。隨著診療技術的發(fā)展，中國乳腺癌患者的5年相對生存率已達到70%以上[5]。在疾病的治療程中，乳腺癌患者存在抑郁、焦慮、適應不良等心理障礙及負性情緒[6-8]。2010年，美國綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指出癌癥相關的心理問題嚴重影響患者的治療依從性、治療效果以及生活質量，建議采用心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）評估患者的心理痛苦程度及其相關因素，作為進一步干預（疼痛管理、心理治療、社會支持等）的依據(jù)[9]，心理痛苦已被視為癌癥患者的第六生命體征[10]。關于乳腺癌患者心理痛苦的相關因素研究發(fā)現(xiàn)，病程長[11]、年齡大和家庭關系和諧[12]是乳腺癌患者心理痛苦的保護性因素。然而，乳腺癌的治療期在4～6個月，住院患者的病程跨度較大，本研究旨在探討病程在3個月以內的治療初期的乳腺癌患者的心理痛苦水平及相關因素，為該階段的乳腺癌患者制訂有效的干預措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法于2016年4～12月選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院的女性乳腺癌患者130例。納入標準：①臨床和病理初次診斷為乳腺癌；②病程≤3個月；③同意參與本研究。排除標準：①復發(fā)性乳腺癌；②乳腺癌臨終危重患者；③既往有精神或意識障礙病史；④語言溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 包括以下兩部分：

（1）一般資料調查表包括：①人口統(tǒng)計學資料，如年齡、民族、籍貫、子女數(shù)、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用。②疾病相關資料，如病程、患病部位、診斷途徑、疾病分期、其它慢性疾病、乳腺癌家族史、生活自理能力。

（2）心理痛苦管理篩查工具由NCCN于2010年發(fā)布[9]，包括兩部分：①心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT），以0～10刻度數(shù)字逐漸升高表示心理痛苦程度加重，0表示無心理痛苦，10表示極度心理痛苦；中文版本的診斷閾值4分[13]，DT≥4表示存在中重度心理痛苦，應當給予及時且有針對性的干預；②心理痛苦相關因素列表（Problem list，PL），共5個維度36個項目：包括實際問題、家庭問題、情緒問題、軀體方面問題及精神宗教信仰問題。該工具在我國癌癥患者痛苦篩查中有較好的信度和效度，重測信度r=0.77，P < 0.01；以醫(yī)院焦慮抑郁量表為校標，ROC曲線下面積為0.80，分界點為4分時有最佳的敏感度（0.80）和特異性（0.70）[13]。

1.2.2 調查方法 本研究采用描述性研究設計，對治療初期的乳腺癌患者的心理痛苦程度及相關因素進行描述和分析，發(fā)放調查問卷130份，收回有效問卷122份，有效回收率為93.8%。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

122例乳腺癌患者的年齡為28～80歲，平均（52.61±10.82）歲，病程為2～90 d，中位數(shù)為13.5 d。其他基本資料見表1。

2.2 治療初期乳腺癌患者心理痛苦程度評價

122例患者心理痛苦溫度計評分在0～10分之間，平均（4.53±2.55）分，其中評分≥4的有78例，占63.9%。見表2。

2.3 治療初期乳腺癌患者心理痛苦相關問題的發(fā)生情況

122例治療初期的患者的心理痛苦相關問題發(fā)生率前3位是：擔心復發(fā)（68.9%）、疲乏（63.1%）、日常生活被打亂（62.3%）。見表3。

2.4 診斷途徑與治療初期乳腺癌患者心理痛苦的相關分析

對一般資料與心理痛苦得分做單因素分析，僅發(fā)現(xiàn)診斷途徑顯著影響心理痛苦得分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。對一般資料和心理痛苦相關問題與是否發(fā)生嚴重心理痛苦進行分析，只有不同診斷途徑與是否發(fā)生嚴重心理痛苦差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 治療初期的乳腺癌患者的嚴重心理痛苦發(fā)生率較高

122例治療初期的住院乳腺癌患者的心理痛苦得分為（4.53±2.55）分，63.9%存在嚴重心理痛苦，與既往關于化療前乳腺癌患者的心理痛苦調查的結果相當。陳燕等[14]對92例擬進行化療的乳腺癌患者調查發(fā)現(xiàn)化療前嚴重心理痛苦檢出率為65.2%。值得注意的是，本研究調查的治療初期的乳腺癌患者的嚴重心理痛苦的發(fā)生率高于國內外關于住院期或康復期乳腺癌患者嚴重心理痛苦發(fā)生率的報道。陳靜等[11]調查了320例住院乳腺癌患者嚴重心理痛苦的發(fā)生率為48.13%，李飛等[15]對完成術后輔助化療10 d內的62例乳腺癌患者調查發(fā)現(xiàn)化療結束后嚴重心理痛苦的檢出率為43.3%。Dabrowski等[16]研究發(fā)現(xiàn)康復期乳癌患者嚴重心理痛苦發(fā)生率為34%。治療初期乳腺癌患者的嚴重心理痛苦發(fā)生率相對較高的原因包括：①既往研究發(fā)現(xiàn)病程是乳腺癌患者心理痛苦的保護性因素[11]，病程較短的患者的心理痛苦更嚴重，隨著患病時間延長，心理痛苦有所緩解。②治療初期的乳腺癌患者對疾病的接納為否認或被動接納[17]。患者對疾病的接納是與其心理調適密切相關的，對疾病的否認或被動接納會導致患者負性情感體驗的增加，心理痛苦也會隨之增加。③治療初期的乳腺癌患者的心理痛苦相關問題較多，其中擔心復發(fā)、疲乏、日常生活被打亂、疼痛、手臂活動困難、持家等8項的發(fā)生率的>50%。針對心理痛苦程度嚴重、心理痛苦相關問題發(fā)生率較高的情況，醫(yī)護工作者在治療護理工作中要加強對治療初期乳腺癌患者的心理照護，針對心理痛苦相關問題進行疾病相關知識的宣教；同時建立醫(yī)療、護理、康復、心理、營養(yǎng)等專業(yè)多學科診療團隊，實施早期的心理治療、康復及營養(yǎng)指導。

3.2 診斷途徑影響治療初期乳腺癌患者的心理痛苦程度

本研究將乳腺癌的診斷途徑分為疑似乳癌，病理穿刺確診，行新輔助化療；疑似乳癌，病理穿刺確診，行手術切除和手術中病理確診3種。調查分析發(fā)現(xiàn)診斷途徑顯著影響治療初期乳腺癌患者的心理痛苦分值和嚴重心理痛苦的發(fā)生率。手術中病理確診的患者心理痛得分最高，嚴重心理痛苦的發(fā)生率最高。疑似乳癌，病理穿刺確診，行手術切除的患者次之；疑似乳癌，病理穿刺確診，行新輔助化療的第三。不同診斷途徑帶給乳腺癌患者的心理痛苦的相關問題不同，而患者面臨相關問題的多少可能影響其心理痛苦的嚴重程度。肖燦華等[18]也發(fā)現(xiàn)術中病理確診為乳腺癌的患者在術后負性情緒表現(xiàn)明顯。手術中病理確診的患者在術后及治療初期需要面臨惡性腫瘤的診斷、手術創(chuàng)傷及術后化療3方面帶來的心理和軀體的沖擊，其心理痛苦嚴重。疑似乳癌，病理穿刺確診，行手術切除的患者，在術前已知曉疾病診斷，術后需要接納乳房缺失和化療相關問題；而疑似乳癌，病理穿刺確診，行新輔助化療的患者在治療初期面臨的問題為化療副作用。研究表明心理護理可以減輕乳腺癌患者的負性情緒，提高生活質量[19-20]。值得注意的是乳腺癌的診斷和治療影響著每位患者的身心狀況，作為治療期間與患者密切接觸的醫(yī)護人員應加強對患者的照護，而不能根據(jù)其診斷途徑提供先后順序的或分級別的心理照護。本研究發(fā)現(xiàn)的診斷途徑影響治療初期乳癌患者的心理痛苦的結果能夠為心理照護提供可參考的信息，在今后的臨床工作中，無論是日常心理照護還是專業(yè)心理治療，需要考慮不同診斷途徑的患者心理痛苦的差異及面臨的相關問題，從而制訂有針對性的干預措施。

綜上所述，心理痛苦是乳腺癌患者普遍存在的問題，治療初期的患者的嚴重心理痛苦發(fā)生率較高，需要專業(yè)的心理照護。在該時期的患者提供心理支持或心理干預時，應考慮其診斷途徑，制訂個體化、針對性強和可操作的心理干預計劃。

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（收稿日期：2017-06-05 本文編輯：李岳澤）