李安琪++馬富成

[摘要] 甲狀腺微小癌在當(dāng)今時(shí)代發(fā)病率日益增加，但其外形小，無(wú)臨床癥狀。超聲是目前診斷甲狀腺疾病、判斷疾病生物學(xué)行為及甲狀腺癌隨訪中最常用、最有效的影像學(xué)檢查手段。超聲在甲狀腺微小癌中的二維圖像特征、彈性成像、超聲造影、超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺及其在甲癌隨訪過(guò)程中的價(jià)值為疾病的診斷及治療提供了很大幫助。本文對(duì)超聲在甲狀腺微小癌中的應(yīng)用價(jià)值及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺微小癌；超聲；應(yīng)用價(jià)值；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0053-04

Application value and progress of ultrasound in thyroid microcarcinoma

LI Anqi MA Fucheng

Department of Ultrasound， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Now thyroid microcarcinoma is a common malignancy， it′s tiny and usually has no clinical symptoms. Ultrasound scanning has become the most common and effective method for diagnosing thyroid disease， determining their biological behavior and following-up the people who have thyroid cancer. Ultrasound also makes great help for the diagnosis and treatment， focus on their image， elastosonography， contrast-enhanced ultrasound， fine-needle aspiration， and follow-up. The article reviews the clinical application and progress of ultrasound in diagnosing thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid microcarcinoma； Ultrasound； Application value； Progress

甲狀腺癌已成為內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。近50年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率增加了約5倍[2]。甲狀腺微小癌是腫瘤結(jié)節(jié)最大徑≤1 cm的甲狀腺癌[3]，由于檢查方式、基因、環(huán)境因素及所在地域的不同，其患者比例已增加至甲狀腺癌的30%[4]。即使大多數(shù)的甲狀腺微小癌呈現(xiàn)惰性生長(zhǎng)，仍有一小群具有侵襲性。針對(duì)不同生物學(xué)行為，應(yīng)采取不同的對(duì)待方式，因此早期診斷顯得尤為重要，而精準(zhǔn)的診斷也可避免許多不必要的治療措施[5]。目前超聲是診斷甲狀腺疾病最常用、最有效的影像學(xué)檢查手段，本文將就超聲在甲狀腺微小癌中的應(yīng)用價(jià)值及進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 診斷

隨著超聲儀器的發(fā)展和進(jìn)步，超聲儀能檢出2～3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，因甲狀腺微小癌體積微小且常與良性疾病共存，使診斷的難度增加，眾多學(xué)者對(duì)其超聲征象進(jìn)行了深入研究。超聲彈性成像及超聲造影等新技術(shù)的應(yīng)用，也為甲狀腺微小癌的診斷做出了貢獻(xiàn)。

1.1 常規(guī)超聲

超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別有較高的價(jià)值，通常有形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、縱橫比≥1、實(shí)性低回聲、微鈣化等超聲征象[6]，而甲狀腺微小癌由于體積小，圖像特征不明顯。

1.1.1 大小 研究表明，腫瘤的大小可以作為一個(gè)關(guān)鍵的預(yù)測(cè)其行為及制訂治療計(jì)劃的因素[7]。Guth等[8]在對(duì)635例患者行頸部超聲篩查中發(fā)現(xiàn)，檢出的432個(gè)結(jié)節(jié)中53%為直徑<5 mm的結(jié)節(jié)。而在>5 mm的甲狀腺微小癌中，多灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多見(jiàn)，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，也更易造成甲狀腺包膜侵犯及包膜外浸潤(rùn)[10]。在超聲評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及頸部可疑結(jié)節(jié)時(shí)，也不應(yīng)忽視直徑≤5 mm而顯示多灶的病變[11]。有研究將微小癌結(jié)節(jié)以7 mm為界分成兩組，與其病理特征進(jìn)行比較，得出7 mm可以作為侵襲性大小的界值[12]。

1.1.2 形態(tài)、邊界及縱橫比 結(jié)節(jié)的形態(tài)分為規(guī)則（圓形、類圓形）和不規(guī)則（細(xì)小分葉狀），結(jié)節(jié)的邊緣則顯示了結(jié)節(jié)與周圍組織之間的分界，縱橫比即為結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比，通常認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、縱橫比≥1提示結(jié)節(jié)具有惡性征象，在掃查過(guò)程中，任何切面出現(xiàn)上述征象，就可以高度懷疑。以上征象是基于腫瘤易向周圍組織侵犯，可突破不同組織層而縱向生長(zhǎng)所致。由于癌結(jié)節(jié)體積較小，形態(tài)及邊緣等常不典型，縱橫比≥1是診斷優(yōu)勢(shì)最高的指標(biāo)，也是特異度及靈敏度較高的特征，其應(yīng)用可以提高甲狀腺微小癌檢出率[13-14]。

1.1.3 內(nèi)部回聲 超聲顯示的內(nèi)部回聲是基于結(jié)節(jié)的病理特征，甲狀腺微小癌以乳頭狀癌多見(jiàn)，由于癌細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，在顯像過(guò)程中不會(huì)形成強(qiáng)烈反射的界面，所以常表現(xiàn)為低回聲。蔡勝等[15]、Kim等[16]將低回聲進(jìn)一步細(xì)分為極低回聲（低于頸前肌肉）和低回聲（高于頸前肌肉但低于甲狀腺病灶周圍正常腺體回聲），結(jié)果顯示惡性組中的極低回聲顯示率明顯高于良性組，診斷特異性分別高達(dá)93.4%和94.4%，在臨床上有較高實(shí)用價(jià)值。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)囊變[17]，一般為囊性乳頭狀癌，此癌無(wú)包膜，邊緣不光整，實(shí)性部分內(nèi)多顯示微鈣化點(diǎn)、豐富血流信號(hào)、呈高阻力血流頻譜[18]。endprint

1.1.4 病灶與甲狀腺被膜 靠近甲狀腺被膜的病灶應(yīng)引起重視，若鄰近的甲狀腺被膜模糊不清、連續(xù)性中斷甚至與周圍組織分界不清，也有助于良惡性的鑒別。研究表明，若惡性結(jié)節(jié)與被膜接觸面的長(zhǎng)度與結(jié)節(jié)周長(zhǎng)之比>25%，可以作為預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素[19]。

1.1.5 微鈣化 在診斷過(guò)程中，微鈣化有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（41.8%～94.2%）及特異性，且已作為確診甲狀腺微小乳頭狀癌最有價(jià)值的征象之一[20]。微鈣化即砂礫體，為圓形或同心圓形層狀的通常直徑為10～100 μm的鈣化灶，這些結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是由于血供不足使組織變性壞死而引起了鈣鹽的沉積所造成，可分散存在，也可成簇聚集，而在超聲上表現(xiàn)出微鈣化者還有纖維化程度高和膠質(zhì)濃縮的可能。不是所有的微鈣化都能顯示出來(lái)，200倍的顯微鏡視野下，≥5個(gè)砂礫體才能在超聲下被看到[5]。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)多切面仔細(xì)掃查，還要注意與膠質(zhì)濃縮引起的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及纖維組織的線狀強(qiáng)回聲加以鑒別，膠質(zhì)濃縮引起的強(qiáng)回聲后方多伴彗星尾征，多位于囊性區(qū)域壁上[15]。

1.1.6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 雖然甲狀腺微小癌是一種惰性癌，但仍有構(gòu)成局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，一些學(xué)者認(rèn)為這種轉(zhuǎn)移是由于病變體積較小，不產(chǎn)生或分泌血管生成素，導(dǎo)致其生長(zhǎng)離不開(kāi)相應(yīng)的脈管系統(tǒng)，發(fā)展早期就進(jìn)入了淋巴管，而超聲可作為預(yù)測(cè)工具[21-22]。研究表明，具有液化或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲特點(diǎn)的可高度懷疑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而類圓形和淋巴結(jié)門(mén)消失尚不能作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單一標(biāo)準(zhǔn)[23]。多灶癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加了5.2倍[24]，因此應(yīng)仔細(xì)掃查甲狀腺，避免漏診。

1.1.7 血流及頻譜 甲狀腺位于較為表淺的位置，因此彩色多普勒超聲能夠敏感探測(cè)到腫瘤內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)，但甲狀腺微小癌體積較小，會(huì)表現(xiàn)為無(wú)血供或乏血供。研究表明，根據(jù)Adler血流分級(jí)，甲狀腺微小癌的血流主要為0～I(xiàn)級(jí)，而隨著腫瘤體積的增大，血流會(huì)相應(yīng)有所增加，這也與操作者的主觀因素密切相關(guān)，血流可作為診斷甲狀腺癌的工具[25]。有許多研究旨在預(yù)測(cè)血流對(duì)于診斷甲狀腺癌的價(jià)值，但研究結(jié)果不盡相同，只能說(shuō)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部或中央穿支血流可增加結(jié)節(jié)是惡性的可能性。目前關(guān)于甲狀腺頻譜多普勒尚未達(dá)成一致的觀點(diǎn)，通常以RI=0.7作為界值。惡性腫瘤內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，缺乏彈性，從而使血流阻力增高，一般RI≥0.7，也有學(xué)者認(rèn)為惡性腫瘤內(nèi)部血管形狀不規(guī)則，分布雜亂，易形成盲端，靜脈癌栓等導(dǎo)致了高阻力血流頻譜[18，26]。因此，血流頻譜對(duì)于微小癌結(jié)節(jié)的鑒別價(jià)值仍有待探討。

1.1.8 其他伴隨病變 一些學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)今甲狀腺微小癌患病率的增加，是由于甲狀腺切除率的增高[7，27]。由于甲狀腺微小乳頭狀癌為多細(xì)胞起源[5，25]，它可與各種甲狀腺疾病共存，發(fā)病率（平均8.5%）與尸體解剖發(fā)現(xiàn)的概率相似（1.3%～21.6%），其在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫比在自身免疫性疾病的發(fā)病率高。Fardella等[28]收集了1992～2003年118個(gè)微小癌結(jié)節(jié)和284個(gè)非微小癌結(jié)節(jié)，結(jié)果表明，同時(shí)患有甲狀腺炎及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的在微小癌患者中的比例顯著高于非微小癌患者。另有研究發(fā)現(xiàn)，5 mm以下的甲狀腺微小癌患者更易合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而非偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小癌更易存在于正常甲狀腺或合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[29]。因此，給超聲診斷帶來(lái)了難度，故在掃查時(shí)不應(yīng)局限于一種甲狀腺良性疾病，應(yīng)仔細(xì)觀察所有病灶的特征，使甲狀腺微小癌能夠得以早期發(fā)現(xiàn)。

超聲診斷甲狀腺惡性腫瘤無(wú)一個(gè)征象同時(shí)擁有高的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[13]，應(yīng)該聯(lián)合各個(gè)征象考慮，可為鑒別診斷提供幫助。

1.2 超聲彈性成像

超聲彈性成像的概念最早由Ophir等[30]于1991年提出，近年來(lái)，作為一種超聲診斷新技術(shù)逐漸發(fā)展起來(lái)。它可以在傳統(tǒng)超聲的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度的量化分析，直觀顯示出組織的硬度，從而進(jìn)行良惡性鑒別。研究得出甲狀腺微小癌彈性成像檢出率高于彩色多普勒超聲（96.55%比78.45%）[31]，在診斷良惡性上，彈性成像比常規(guī)超聲具有更高的靈敏度（88.89%～95.8%）和特異度（84.62%～93.6%），診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度及特異度分別為72.7%、100%[32-33]。缺乏彈性是具有最好診斷性能的單一特征[34]，可以認(rèn)為腫瘤組織在早期即可出現(xiàn)與周圍組織硬度上的明顯差異。彈性成像不僅可以有效區(qū)分良惡性微小結(jié)節(jié)，還能夠通過(guò)應(yīng)變率比值法提供準(zhǔn)確和客觀的組織硬度信息，以及預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌的被膜外浸潤(rùn)甚至頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[35]。作為一種新技術(shù)，超聲彈性成像通過(guò)無(wú)創(chuàng)評(píng)估組織硬度來(lái)提供相關(guān)信息，相信隨著進(jìn)一步的研究會(huì)作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充，擴(kuò)展超聲在診斷方面的應(yīng)用。

1.3 超聲造影

超聲造影是一種新技術(shù)，它可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況，也可對(duì)血管的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行間接描述[36]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)與其大小密切相關(guān)。許多研究將超聲造影及彈性成像進(jìn)行對(duì)比，得出彈性成像的靈敏度較高，超聲造影的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，超聲聯(lián)合超聲造影及彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是≤1 cm的微小結(jié)節(jié)具有較高的價(jià)值[37]。未來(lái)對(duì)于超聲造影的進(jìn)一步研究將對(duì)其在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷作用上提供更確鑿的證據(jù)，其在不同類型的腫瘤診斷價(jià)值有待進(jìn)一步的探索。

2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸檢查（FNA）

FNA是一種安全的診斷方法，在超聲引導(dǎo)下操作也大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，但也受限于結(jié)節(jié)的侵襲性、成本、采樣不足、不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果及對(duì)操作者的依賴性[38]。是否進(jìn)行FNA取決于瘤體的大小及超聲特征，當(dāng)存在<1 cm的結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)邊緣不規(guī)整、結(jié)節(jié)內(nèi)部有鈣化等可疑征象，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有家族史或有放射線接觸史的患者行FNA，而對(duì)于未行FNA的患者，必須隨訪。對(duì)于≤1 cm的微小結(jié)節(jié)，行FNA需滿足以下條件：①伴隨一個(gè)以上高危超聲征象；②甲狀腺微小癌患者伴局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③在積極隨訪過(guò)程中，經(jīng)細(xì)胞學(xué)證實(shí)為甲狀腺微小癌的患者。因此，要進(jìn)行積極的隨訪，對(duì)于滿足穿刺指征的患者也要明確診斷。endprint

3 隨訪

對(duì)甲狀腺微小癌患者積極的隨訪可以代替手術(shù)治療，這種結(jié)論可能得益于其生物學(xué)行為，且其臨床進(jìn)展與年齡相關(guān)，因此對(duì)于患有甲狀腺微小癌的亞臨床低風(fēng)險(xiǎn)的年長(zhǎng)者更傾向于隨訪，也建議無(wú)臨床癥狀的低?；颊咭蚝喜Y存在高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可行隨訪觀察[39-40]。但甲狀腺微小癌有一部分仍具有侵襲性，研究表明，年齡>45歲、男性、非裔美國(guó)人、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、被膜外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素是影響生存率的重要危險(xiǎn)因素，需在隨訪過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行識(shí)別及積極的干預(yù)處理[41]。目前尚無(wú)確切的臨床指征及分子檢驗(yàn)?zāi)軐⒕哂星忠u性的甲狀腺微小癌區(qū)分出來(lái)，還有待進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2017-05-10 本文編輯：程 銘）endprint