文/施旭丹

神經(jīng)阻滯，并非“封閉”

文/施旭丹

施旭丹

女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，畢業(yè)于湖南湘雅醫(yī)學院。在Loma Linda 醫(yī)學院訪問交流一年，發(fā)表SCI收錄論文3篇。

神經(jīng)阻滯是指在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物，或通過物理和化學作用原理阻斷感覺神經(jīng)傳導的方法。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學進展非常迅猛，然而很遺憾，大部分中國老百姓對疼痛治療的理解還停留在“打封閉針”上，一方面是源于疼痛科的開展與推廣較其他臨床科室相對遲緩，另一方面是老百姓還沒有意識到疼痛治療手段已經(jīng)日新月異。

為此，今天我將帶領(lǐng)讀者走出“打封閉針”的誤區(qū)，全面科學地介紹神經(jīng)阻滯。

“封閉”，就是將局麻藥注射到疼痛部位或附近，達到止痛作用，即哪里痛打哪里，藥物濃度較高，容易產(chǎn)生局部和全身不良反應，如紅腫或藥物中毒、骨質(zhì)酥松等。雖然一時緩解了局部疼痛，但不能確診病情，而且疼痛容易復發(fā)。“封閉”對技術(shù)要求很低，普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在還很熱衷于“打封閉針”。

與“封閉”不同，神經(jīng)阻滯是指在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物，或通過物理和化學作用原理阻斷感覺神經(jīng)傳導的方法。它的藥物使用更合理，應用更廣泛，安全性也更高。此外，技術(shù)操作要求精準，難度較高，只有經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員才能實施。

神經(jīng)阻滯也叫疼痛介入治療，包括藥物和物理介入治療兩大類。藥物神經(jīng)阻滯術(shù)主要是采用藥物進行可逆性或不可逆性地阻斷神經(jīng)傳導通路，為慢性疼痛治療中常用的方法。物理性神經(jīng)阻滯則是運用物理學方法，如熱凝、冷凍或壓迫等阻斷疼痛信號的傳導從而達到較長時間緩解疼痛。藥物神經(jīng)阻滯與物理神經(jīng)阻滯相比，前者更易控制，也更準確和安全。

（一）藥物神經(jīng)阻滯術(shù)

臨床上常見的藥物神經(jīng)阻滯術(shù)使用可逆性的藥物，即隨著藥物作用的消失，局部被阻斷的神經(jīng)傳導功能會逐漸恢復，這種方法主要用于治療良性疼痛性疾病，如腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)炎等。但有時為了達到永久性地阻斷神經(jīng)傳導功能，可使用高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞性藥物進行不可逆性神經(jīng)阻滯，這類方法主要適用于治療癌性疼痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等惡性疼痛。

神經(jīng)阻滯常見藥物

可逆性藥物：用于可逆性神經(jīng)阻滯的藥物有局部麻醉藥物、皮質(zhì)類固醇、肉毒桿菌毒素等。這些藥物的作用機制并不相同，藥物的適應癥、不良反應等也不盡相同。

（1）局部麻醉藥物：可暫時阻斷神經(jīng)傳導，減少傷害性感受的傳遞，緩解疼痛。在神經(jīng)阻滯術(shù)中，局部麻醉藥適用于各種阻滯操作，如局部注射、外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯等。局部麻醉藥常見不良反應可因注射方式不同而有所差異，局部注射時可出現(xiàn)肌肉毒性或肌肉壞死，而椎管內(nèi)注射時可能導致神經(jīng)毒性或短暫性神經(jīng)癥狀。局部麻醉藥入血可引起一系列中樞神經(jīng)毒性反應，如耳鳴、視覺改變、鎮(zhèn)靜、驚厥等，嚴重時可導致心律失常甚至心臟停搏。注入局部麻醉藥時反復回抽可避免其誤注入血。

（2）皮質(zhì)類固醇：具有較強的抗炎作用，能抑制感染性炎癥和非感染性炎癥。皮質(zhì)類固醇曾在疼痛治療史上出現(xiàn)過濫用的現(xiàn)象，有人視其為治療疼痛的常規(guī)藥物。在神經(jīng)阻滯術(shù)中，很多醫(yī)生都喜歡在阻滯時加入皮質(zhì)類固醇，不過目前還沒有證據(jù)支持這種做法是有利的。局部注射皮質(zhì)類固醇可用于治療肌腱炎、滑囊炎、關(guān)節(jié)囊炎，還可用于扳機點注射、神經(jīng)阻滯術(shù)、腕管浸潤及治療撞擊綜合征等。使用皮質(zhì)類固醇的禁忌癥包括：局部或全身感染、凝血功能障礙、肌腱斷裂等。

（3）其他制劑：其他可逆性神經(jīng)阻滯藥物包括肉毒桿菌毒素、小劑量肝素、愛維治、透明質(zhì)酸等。不過大部分制劑效果都還不確切，缺乏有力的臨床試驗。

非可逆性藥物：非可逆性藥物指的是可破壞神經(jīng)的藥物，但需弄清楚的是，非可逆性神經(jīng)阻滯藥物并不能真正永久性地阻滯神經(jīng)。許多破壞神經(jīng)的阻滯術(shù)只能維持幾天到幾個月，隨后疼痛復發(fā)，如三叉神經(jīng)痛，往往需要再次行神經(jīng)阻滯。

另外，神經(jīng)再生可帶來神經(jīng)瘤和神經(jīng)性疼痛的可能，導致再次阻滯效果不理想。因此，一些醫(yī)生不支持對那些有長期生存期的患者行非可逆性神經(jīng)阻滯。美國麻醉醫(yī)生協(xié)會疼痛治療小組推薦，當其他方法不能有效地緩解疼痛時，可考慮使用化學性藥物，如乙醇和苯酚，或物理性方法，如射頻和冷凍等進行神經(jīng)毀損術(shù)。常用的非可逆性神經(jīng)阻滯藥物包括乙醇、苯酚、阿霉素及亞甲藍、甘油等。

神經(jīng)阻滯常見方法

脊神經(jīng)阻滯

（2）臂叢神經(jīng)阻滯：適用于緩解癌痛，包括侵犯臂叢神經(jīng)的腫瘤以及肩部和上肢的軟組織與骨腫瘤。還可用于急性疼痛，例如急性帶狀皰疹疼痛、臂叢神經(jīng)炎、肩部和上肢的創(chuàng)傷疼痛等。

（3）腰叢神經(jīng)阻滯：適用于坐骨神經(jīng)痛、股神經(jīng)痛、隱神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛、急性腰肌損傷痛、腰椎骨質(zhì)增生、腰肌疼痛等治療。目前較常見的有髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯等。

腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯適用于由慢性炎癥或外科手術(shù)、腹部鈍性損傷或其他病理性原因引起的髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)支配區(qū)的腹股溝、睪丸、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)的病理性疼痛等治療。該神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥很少，但仍有可能出現(xiàn)穿透腹膜和內(nèi)臟的情況。

股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯最常用于治療感覺異常性的股神經(jīng)痛，這是一種神經(jīng)卡壓性疾病。如果準備行神經(jīng)破壞性阻滯，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可用于判斷股外側(cè)皮神經(jīng)毀損引起的損傷程度。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是一種簡單易行的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，較少引起并發(fā)癥，但由于距離腹腔比較近，如果穿刺針進入過深也有可能觸及和損傷內(nèi)臟，如腸管。

閉孔神經(jīng)阻滯可用于急性疼痛，如由骨盆外傷、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的急性髖部疼痛和大腿中下部疼痛以及出現(xiàn)的其他急性疼痛；也可用于慢性疼痛治療，例如行性髖關(guān)節(jié)疾病是閉孔神經(jīng)阻滯的一個主要適應癥。該神經(jīng)阻滯并發(fā)癥較少，但若進針過深，則有可能損傷包括膀胱在內(nèi)的盆腔器官。

（4）肋間神經(jīng)阻滯：能明確、有效地減輕肋骨骨折所致的疼痛，且對胸壁損傷、胸膜炎以及連枷胸所致的疼痛也能很快緩解。肋間神經(jīng)阻滯也可用于個別慢性疼痛治療。許多研究均表明，肋間神經(jīng)阻滯適用于帶狀皰疹所致急性和慢性疼痛患者的診斷及治療。臨床上肋間神經(jīng)非可逆性阻滯只限于在一些晚期癌癥患者中使用。

（5）枕神經(jīng)阻滯：常用于診斷和治療枕區(qū)疼痛，如頸源性頭痛、支配范圍內(nèi)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

（6）肩胛上神經(jīng)阻滯：最初時主要用于治療肩部活動范圍受限包括粘連性囊炎、鈣化性肌腱炎和滑囊炎；隨后肩胛上神經(jīng)用來治療肩部下斜損傷；近年來，人們發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)阻滯還可用于肩關(guān)節(jié)重建和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉與康復的治療。

“敢為人先、搶抓機遇”。蘇州人民敢于爭第一、勇于創(chuàng)唯一，“第一”和“唯一”的背后是認清大勢、搶抓機遇。改革開放后，蘇州誕生了全國第一個自主開發(fā)的工業(yè)小區(qū)、第一個與國外合作開發(fā)的工業(yè)園區(qū)、第一個封關(guān)運作的出口加工區(qū)、第一個設在縣級市的國家級高新區(qū)、唯一一個深化兩岸產(chǎn)業(yè)合作試驗區(qū)和開展開放創(chuàng)新綜合試驗的開發(fā)區(qū)，這無一不是“闖”的結(jié)果，無一不是“敢為人先”的探索。黨的十八大以來，蘇州還在全面深化改革方面先行先試，爭取到一大批含金量較高、對全市經(jīng)濟社會發(fā)展牽引作用較大的改革試點，蘇州工業(yè)園區(qū)開放創(chuàng)新綜合試驗累計實施130項重點改革任務。

顱神經(jīng)阻滯

顱神經(jīng)阻滯常用于頭頸部疼痛的診斷和治療。根據(jù)疼痛的部位和神經(jīng)分布決定神經(jīng)阻滯的類型和方式。一般常見的有三叉神經(jīng)阻滯、舌咽神經(jīng)阻滯、面神經(jīng)阻滯等。

（1）三叉神經(jīng)阻滯：適用于治療三叉神經(jīng)痛、該部位的癌性疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、外傷性疼痛、放療后疼痛以及面部肌肉痙攣性疼痛等。

（2）舌咽神經(jīng)阻滯：適用于治療頑固性舌咽神經(jīng)痛、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起的舌咽神經(jīng)痛等。

（3）面神經(jīng)阻滯：主要用于治療偏側(cè)面肌痙攣、面神經(jīng)麻痹。

交感神經(jīng)阻滯

根據(jù)疼痛部位或需治療部位交感神經(jīng)阻滯可分為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、胸部交感神經(jīng)阻滯、腰部交感神經(jīng)阻滯及腹腔神經(jīng)叢阻滯等。

（1）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：可用于治療許多疾病，如雷諾病、急性血管栓塞、硬皮病、急慢性心絞痛、腦血管痙攣、復雜區(qū)域疼痛綜合征、偏頭痛、頭面部胸背及上肢帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，及過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾等。

（2）胸部交感神經(jīng)阻滯：主要用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、胸壁原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌性痛、上肢難治性疼痛、手汗癥或缺血性疾病、心絞痛和動脈瘤引起的胸痛等。行胸部交感神經(jīng)阻滯時可注射局部麻醉藥、類固醇藥物，也可行化學神經(jīng)毀損，注入不可逆性神經(jīng)阻滯藥物。

（3）腰部交感神經(jīng)阻滯：適應證：①腿部循環(huán)功能不全，如動脈硬化性脈管病、糖尿病性壞疽、伯格氏病、雷諾現(xiàn)象以及動脈栓塞后血管重建；②腎絞痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、慢性區(qū)域性疼痛綜合征、頑固性泌尿生殖器疼痛、截肢殘端痛、幻肢痛和凍傷等；③其他，如多汗癥、股白腫、紅斑性肢痛病、手足發(fā)紺等。

（4）腹腔神經(jīng)叢阻滯：適用于腹腔臟器腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛、內(nèi)臟血管神經(jīng)痛、腹腔血管痙攣性疼痛等。

物理化學介入治療

1. 臭氧臭氧是一種不穩(wěn)定的藍色氣體，有刺激性草腥味，具有較強的氧化能力。臭氧可能通過抗炎作用、鎮(zhèn)痛作用、對椎間盤內(nèi)蛋白多糖和髓核細胞具有氧化作用、抑制免疫反應等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

臭氧在疼痛治療中有許多用途，目前臨床上常用于治療椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、梨狀肌綜合征、偏頭痛、周圍血管缺血性疾病等。

2. 膠原酶膠原酶即膠原蛋白水解酶，是一種具有催化作用的高度特異性生物催化劑。膠原酶主要用于椎間盤突出癥化學溶解術(shù)，主要用于腰椎間盤和頸椎間盤突出癥。

3. 射頻技術(shù)射頻是指電流通過穿刺把電極放置在靶區(qū)，如神經(jīng)根周圍旁、椎間盤等部位，再進行加熱和損毀電極鄰近組織。隨著射頻設備可對溫度進行精確調(diào)控，且結(jié)合快速發(fā)展的可視化技術(shù)，射頻治療已經(jīng)可實現(xiàn)精確、定量損毀。相比于其他選擇性損毀技術(shù)，現(xiàn)代射頻技術(shù)安全、高效和簡便易用，在臨床實踐中有一定的優(yōu)勢。臨床上治療疼痛時利用射頻技術(shù)對神經(jīng)組織、椎間盤、關(guān)節(jié)、軟組織、腫瘤等進行射頻，可有效地緩解頭部、頸部、胸部、腰部及其他病灶部位的疼痛，應用非常廣泛。