文/邢秀芳

帶狀皰疹與神經(jīng)痛

文/邢秀芳

邢秀芳

女，醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)就讀于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)，主要從事帶狀皰疹相關(guān)疼痛研究。

典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺(jué)異常和不同程度的疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。

帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，在兒童可經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入體內(nèi)，引起全身感染——水痘。帶狀皰疹是VZV潛在性感染再活動(dòng)的結(jié)果，初次感染后VZV潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)VZV被激活可再度活動(dòng)，并沿感覺(jué)神經(jīng)纖維通路向所支配的相應(yīng)皮區(qū)擴(kuò)散，刺激抗病毒抗體的產(chǎn)生及其他免疫機(jī)制，形成帶狀皰疹。

帶狀皰疹的臨床過(guò)程是多變的。通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕。典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺(jué)異常和不同程度的疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)天到數(shù)周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、 搏動(dòng)痛或電擊樣疼痛。

帶狀皰疹皮損的特點(diǎn)為單側(cè)分布，皰疹群之間的皮膚正常，整個(gè)病變呈帶狀分布傾向，不越過(guò)軀體中線， 罕見(jiàn)身體的兩側(cè)均出疹。 帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)，但最常見(jiàn)的是胸神經(jīng)和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)。皮疹最初表現(xiàn)為不對(duì)稱的、單側(cè)的紅斑或斑丘疹，通常于12～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)成簇的小水皰，2～4天后，水皰融合。在第3天，水皰可變渾濁，經(jīng)過(guò)7～12天干涸。免疫正常者，皮損持續(xù)至結(jié)痂消失的時(shí)間通常為2～3周。

VZV感染的復(fù)發(fā)發(fā)生于約20%的血清學(xué)陽(yáng)性的個(gè)體。一般VZV感染一生只復(fù)發(fā)一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹，極少數(shù)病例可復(fù)發(fā)數(shù)次。

那帶狀皰疹是否會(huì)傳染？帶狀皰疹皮損處含高濃度的 VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘，但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，因此患者應(yīng)避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括孕婦、 <28周出生的嬰兒（早產(chǎn)兒） 或體重<1000g 的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后， VZV 傳染性會(huì)下降。

控制急性帶狀皰疹，防止發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛是早期治療的目標(biāo)。治療越早，發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的幾率越少。積極治療早期疼痛，尤其是老年人或免疫缺陷的患者，如不及時(shí)有效地處理急性帶狀皰疹容易發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

治療過(guò)程中的幾點(diǎn)建議：

1.疼痛嚴(yán)重的患者（疼痛影響睡眠）或50歲以上的中老年人在確診為帶狀皰疹后建議早期到疼痛科進(jìn)行神經(jīng)痛相關(guān)治療。

2.常用的治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的藥物可能會(huì)有頭暈嗜睡等不良反應(yīng)，很多患者在服藥后疼痛明顯減輕，感覺(jué)疼痛可以忍受便不愿繼續(xù)服藥，其實(shí)這是非常不正確的做法，持續(xù)存在的疼痛會(huì)導(dǎo)致中樞敏化進(jìn)而產(chǎn)生后遺神經(jīng)痛。遵醫(yī)囑按時(shí)定量服用藥物，控制到感覺(jué)不到疼痛為止，可大大減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮疹消退后，神經(jīng)痛仍持續(xù)存在的疾病，疼痛常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月者。目前有的學(xué)者主張?zhí)弁闯掷m(xù)超過(guò)1個(gè)月者即為PHN。

哪些人更容易發(fā)生PHN呢？

1.高齡PHN的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。40歲以下的帶狀皰疹痛患者幾乎不發(fā)生PHN，而60歲以上患者中有65%、70歲以上患者中有75%在帶狀皰疹痊愈1個(gè)月后仍有疼痛，且后者約50%疼痛可持續(xù)1年以上。老年人免疫功能低下可能是發(fā)病率高的一個(gè)主要原因。

2.帶狀皰疹疼痛劇烈者有研究表明，帶狀皰疹急性期疼痛越劇烈，患者發(fā)生PHN的可能性越大。

3.皮損嚴(yán)重者急性期患者皮疹持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，水泡越多，皮損范圍越廣，則患者越易于發(fā)生PHN。

4.免疫水平低下者有資料表明，手術(shù)、創(chuàng)傷、輻射、應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、梅毒、瘧疾以及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）都是帶狀皰疹的誘發(fā)因素。

神經(jīng)痛的持續(xù)時(shí)間與治療有密切關(guān)系：立即治療能縮短病程并降低此病的嚴(yán)重程度。

盡管大多數(shù)患者帶狀皰疹可自行緩解，還是有很多患者，特別是老年患者演變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛。PHN患者主訴以刺痛、跳痛、燒灼痛等最多見(jiàn)，也常見(jiàn)搏動(dòng)痛、針刺、壓榨、勒緊、鈍痛和觸電樣、撕裂樣疼痛，往往兩三種疼痛混雜。另外，個(gè)別患者可單純表現(xiàn)為劇烈的持續(xù)性瘙癢，許多患者在持續(xù)性疼痛中還有感覺(jué)異常。帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者多伴隨抑郁、焦慮和自主神經(jīng)功能障礙癥狀，如睡眠紊亂、厭食、倦怠、便秘和性欲降低。

帶狀皰疹神經(jīng)痛一旦遷延轉(zhuǎn)變成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，疼痛的機(jī)制變得極為復(fù)雜，治療較為困難，需要長(zhǎng)期用藥，結(jié)合微創(chuàng)治療。因此，還是強(qiáng)烈推薦帶狀皰疹早期積極治療，預(yù)防為主，越是早期療效越佳！

早期進(jìn)行藥物干預(yù)，同時(shí)治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病是目前主要的治療手段。除此之外，可以采用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，如神經(jīng)阻滯、神經(jīng)脈沖射頻術(shù)、射頻熱凝毀損術(shù)、脊髓或神經(jīng)電刺激術(shù)等阻斷疼痛信號(hào)向大腦傳導(dǎo)，從而達(dá)到控制疼痛的目的。

總之，神經(jīng)痛的持續(xù)時(shí)間與治療有密切關(guān)系：立即治療能縮短病程并降低此病的嚴(yán)重程度?；颊叩哪挲g與對(duì)治療的反應(yīng)之間也有相關(guān)性。年齡低于60歲的人一般對(duì)治療反應(yīng)好，即使不治療，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率也比60歲以上的人低。此外，老年人對(duì)治療的反應(yīng)，尤其是對(duì)交感神經(jīng)阻滯的反應(yīng)不如年輕人。三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛的皮損最難治，但具體原因尚不清楚。對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的精神安慰也很重要。