鄭一萍 徐衛(wèi)華 劉成鳳 王建崗

優(yōu)化的通氣策略對(duì)心肺復(fù)蘇后患者的保護(hù)作用

鄭一萍1徐衛(wèi)華1劉成鳳2王建崗1

心臟性猝死；心肺復(fù)蘇；通氣策略；優(yōu)化

表1 兩組心肺復(fù)蘇后患者復(fù)蘇后不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^

表1 兩組心肺復(fù)蘇后患者復(fù)蘇后不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^

注：與治療組比較，*P＜0.05；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度

組別治療組傳統(tǒng)組例數(shù)8 9復(fù)蘇后1h復(fù)蘇后4h復(fù)蘇后24h復(fù)蘇后1h復(fù)蘇后4h復(fù)蘇后24h pH值7.31±0.16 7.35±0.12 7.41±0.17 7.29±0.11 7.40±0.14 7.43±0.18 PaCO2（mmHg）55.12±13.3 44.24±6.3 41.50±8.32 40.11±6.54*33.34±11.27*35.26±13.15*PaO2（mmHg）117.42±31.2 108.61±25.51 93.41±21.92 256.14±21.9*201.81±33.46*156.17±41.38*SaO2（%）91.17±4.33 93.2±5.46 96.73±4.78 93.65±5.15 92.11±3.7 96.32±2.43

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 符合心臟性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且成功復(fù)蘇，均行氣管插管，機(jī)械通氣。排除神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)及其他疾病引起的心跳呼吸驟停。

2 方法

2.1 復(fù)蘇后通氣策略 治療組患者復(fù)蘇后立即調(diào)整吸入氧濃度（FiO2），維持氧飽和度90%～94%左右。通氣頻率 10～12 次/min，調(diào)整潮氣量 6～8mL/kg，避免過(guò)度通氣。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40mmHg或者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）40～45mmHg，氧分壓（PaO2）＞60mmHg。傳統(tǒng)治療組復(fù)蘇后仍給予純氧1h以上，潮氣量10mL/kg，通氣頻率10～12次/min，后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。

2.2 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者復(fù)蘇后1、4、24h血?dú)夥治觯粡?fù)蘇前及復(fù)蘇后 6、24、48h APACHEⅡ評(píng)分[6]；復(fù)蘇后3個(gè)月進(jìn)行生存時(shí)間分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較采用反復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier法對(duì)生存時(shí)間進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者復(fù)蘇后不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^ 治療組與傳統(tǒng)組復(fù)蘇后1、4、24h pH值無(wú)明顯差異（P＞0.05），不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，呈先低后高趨勢(shì)；傳統(tǒng)組二氧化碳分壓（PaCO2）在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均明顯低于治療組（P＜0.05），兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均呈先高后低趨勢(shì)；傳統(tǒng)組氧分壓（PaO2）在各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于治療組（P＜0.05）；動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

3.2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組APACHEⅡ評(píng)分復(fù)蘇前比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。復(fù)蘇后6、24、48h 傳統(tǒng)組較治療組均明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心肺復(fù)蘇后患者APACHEⅡ評(píng)分比較

表2 兩組心肺復(fù)蘇后患者APACHEⅡ評(píng)分比較

注：與治療組比較，*P＜0.05

組 別治療組傳統(tǒng)組復(fù)蘇前47.88±6.12 46.34±5.17復(fù)蘇后6h 27.88±4.81 39.80±6.0*復(fù)蘇后24h 21.67±3.34 37.64±7.21*復(fù)蘇后48h 20.11±4.58 36.73±5.13*

3.3 兩組患者生存分析 對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月，傳統(tǒng)組9例中2例3個(gè)月后仍存活，治療組8例中5例3個(gè)月后存活。分別記錄兩組患者存活時(shí)間，描計(jì)生存曲線，兩組累積生存率有顯著差異，治療組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見(jiàn)圖 1。

圖1 兩組心肺復(fù)蘇后患者生存時(shí)間分析

4 討論

早在20世紀(jì)70年代Vladimir Negovsky教授就認(rèn)識(shí)到心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后由于缺血再灌注損傷會(huì)產(chǎn)生機(jī)體損傷，稱之為復(fù)蘇后?。╬ost resuscitation disease）[7]。心臟驟停而后復(fù)蘇的過(guò)程是全身長(zhǎng)時(shí)間的完全性缺血再灌注的過(guò)程，全身的細(xì)胞經(jīng)歷缺血再灌注損傷，病理生理過(guò)程非常復(fù)雜，其中最主要的是：心臟驟停后的神經(jīng)損傷、心臟損傷、全身性的炎癥反應(yīng)綜合征、心臟驟停的原發(fā)病因等。上述各種病理生理狀態(tài)表現(xiàn)多種不同的癥候群，目前多數(shù)學(xué)者將其稱之“復(fù)蘇后綜合征”（post resuscitation syndrome，PRS）。PRS的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)取決于心臟停搏的時(shí)間、心肺復(fù)蘇的時(shí)間、治療過(guò)程以及基礎(chǔ)病癥等。

研究[8]證明，ROSC后施行復(fù)蘇后救治可以提高患者的存活率并有良好的生活質(zhì)量。復(fù)蘇后救治可以顯著降低因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的早期死亡以及因多器官功能衰竭和腦損傷所致的晚期致殘及死亡。其中優(yōu)化通氣是復(fù)蘇后救治的重要組成部分。具體內(nèi)容包括：ROSC后應(yīng)保證氣道通暢，無(wú)意識(shí)患者往往需用高級(jí)氣道機(jī)械支持呼吸，復(fù)蘇初期應(yīng)以氣管內(nèi)插管替代聲門上氣道。施救人員應(yīng)避免圍患者頸部打結(jié)，以防阻斷靜脈從腦部回流。應(yīng)將床頭抬高30°，以減輕腦水腫，減少吸入及通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生。正確放置高級(jí)氣道，尤其在轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中，應(yīng)該使用波形CO2測(cè)壓儀監(jiān)測(cè)呼氣末CO2，患者的血氧飽和度應(yīng)該用脈搏測(cè)血氧儀連續(xù)監(jiān)測(cè)。

本研究顯示復(fù)蘇后血?dú)夥治鯬aCO2呈現(xiàn)先高后低趨勢(shì)，pH正好相反，這與Weil等[9]的研究相符。同時(shí)，傳統(tǒng)組PaCO2較治療組明顯降低（P＜0.05），這與潮氣量增加、過(guò)度通氣密切相關(guān)，而增加的通氣量同時(shí)會(huì)增加胸內(nèi)壓，這將顯著影響回心血量，影響心搏出量及心臟做功，直接導(dǎo)致腦血流量減少，影響預(yù)后[10]。對(duì)于心肺復(fù)蘇后氧氣的使用目前還有很多爭(zhēng)議，在CPR初期常用100%濃度的氧氣，但是越來(lái)越多的學(xué)者證實(shí)高濃度供氧對(duì)于復(fù)蘇后的治療有害無(wú)利，吸入高濃度氧會(huì)生成大量氧自由基，造成細(xì)胞線粒體損害，影響細(xì)胞能量代謝，進(jìn)而造成細(xì)胞凋亡[3，11]。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)量化多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度來(lái)評(píng)定疾病嚴(yán)重，使用簡(jiǎn)便、可靠，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)。APACHE評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，最后得分分值越高表示病情越重[6，12]。本研究顯示，治療組 APACHEⅡ明顯降低（P＜0.05），預(yù)測(cè)病情較傳統(tǒng)組明顯好轉(zhuǎn)；治療組生存時(shí)間較傳統(tǒng)組明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），這與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)病情的預(yù)測(cè)結(jié)果相符。其原因可能與優(yōu)化通氣降低潮氣量，改善心輸出量，增加腦血流，同時(shí)降低吸入氧濃度，減少氧自由基生成，降低了氧中毒的幾率，改善細(xì)胞功能，減少細(xì)胞凋亡有關(guān)。

本研究認(rèn)為，優(yōu)化的機(jī)械通氣策略，能夠在滿足機(jī)體組織氧供的同時(shí)減輕全身缺血再灌注損傷，進(jìn)而改善患者預(yù)后，提高生存率。

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1 臨床資料

1杭州市急救中心急救科（杭州 310021）；2杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)急診科（杭州 310002）

王建崗，Tel：13858152370；E-mail：wangjg222@163.com

（收稿：2017-01-20 修回：2017-03-06）

目前，心臟性猝死仍是急診主要的死亡原因之一，隨著冠心病發(fā)生率逐年增加，其所導(dǎo)致的心臟性猝死也呈現(xiàn)出快速上升趨勢(shì)[1]。近年來(lái)心臟性猝死救治成功率低的情況已有改善，這與自動(dòng)體外除顫器的應(yīng)用、心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）新流程的推廣以及更加普及的公眾復(fù)蘇教育有關(guān)。但是自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）后，成人患者中只有大約9%能夠存活出院，而且其中的60%在復(fù)蘇后3個(gè)月仍存在中到重度的認(rèn)知障礙，這與心肺復(fù)蘇后綜合征密切相關(guān)[2]。復(fù)蘇后由于全身缺血和再灌注損傷而產(chǎn)生的各種病理生理狀態(tài)，稱之為復(fù)蘇后綜合征，高氧濃度通氣被證實(shí)能加重缺血再灌注損傷[3-4]。我們擬對(duì)復(fù)蘇后患者實(shí)施優(yōu)化的機(jī)械通氣策略，以期在滿足機(jī)體組織氧供的同時(shí)減輕全身缺血再灌注損傷。

1.1 一般資料 選取2014年1月1日—2015年12月31日期間在我院就診的心臟性猝死復(fù)蘇后患者17例，按復(fù)蘇后是否行優(yōu)化的通氣策略分為兩組，治療組 8例，男 5例，女 3例，平均年齡（66.13±10.46）歲，猝死至復(fù)蘇平均時(shí)間（31.24±14.11）分；傳統(tǒng)組9例，男 5例，女 4例，平均年齡（68.24±8.23）歲，猝死至復(fù)蘇平均時(shí)間（30.17±13.43）分。兩組性別組成、年齡及猝死至復(fù)蘇時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。