張麗萍 裘 輝 陸佳寧莫申申

基于數(shù)據(jù)挖掘分析裘昌林治療帕金森病（顫證）用藥經(jīng)驗

張麗萍1裘 輝2陸佳寧1莫申申1

帕金森??；數(shù)據(jù)挖掘；名老中醫(yī)經(jīng)驗；用藥規(guī)律；裘昌林

帕金森?。╬arkinson’s disease，PD）是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]，包括運動癥狀及非運動癥狀，對于后者，西醫(yī)治療方法有限，越來越多的專家學者開始關(guān)注中醫(yī)藥治療PD的多靶點藥理基礎(chǔ)和治療非運動癥狀的優(yōu)勢[2]。本研究借助智能化信息處理技術(shù)[3]，深入挖掘國家名中醫(yī)指導老師裘昌林教授醫(yī)案的有效信息進行分析與提煉，探討其臨床治療思路和用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012年8月—2014年8月期間來自裘昌林工作室（包括浙江省中醫(yī)院、浙江省中山醫(yī)院、浙江省中醫(yī)藥學會門診部）門診的所有帕金森病病例的電子及手寫處方資料。

1.2 研究方法

1.2.1 處方數(shù)據(jù)庫的建立 符合標準病案進行增減、修改等數(shù)據(jù)預(yù)處理后，進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計歸類，并建立預(yù)處理后的PD數(shù)據(jù)庫Excel表，采用EDC系統(tǒng)軟件建立相應(yīng)的錄入程序，進而建立本工作室專用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)；以AccesS平臺為基礎(chǔ)，建立適用于裘昌林教授臨床診療信息采集的結(jié)構(gòu)化病歷模板。

1.2.2 數(shù)據(jù)挖掘方法 從單味藥、藥對和多味藥三個層面充分挖掘治療帕金森病的臨床經(jīng)驗。單味藥采用頻次統(tǒng)計法，藥對之間的關(guān)聯(lián)使用改進的互信息。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用電子病歷采集系統(tǒng)（EDC）進行數(shù)據(jù)實時動態(tài)錄入，采用SAS9.3、SPSS17.0以及數(shù)據(jù)挖掘?qū)Ｓ密浖猄PSS Clementine12.0進行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比或率（%）表示。對PD主次癥、中醫(yī)證型以及藥物使用情況進行頻次分布分析，并對癥候要素、證型分布、治則治法、處方用藥等內(nèi)容采用Liquorice中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析系統(tǒng)?？偨Y(jié)裘教授辨治顫證的證治規(guī)律及用藥規(guī)律，設(shè)定最小支持度為4%，最小置信度為50%。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)挖掘

2.1.1 一般信息 共調(diào)查患者65例，男性40例，女性 25例；病程 0.5～15 年，平均（3.72±2.66）年。主要癥狀：運動癥狀：靜止性震顫59例，肌強直56例，運動遲緩52例，姿勢反射障礙51例；非運動癥狀：自主神經(jīng)癥狀：出汗異常4例，便秘37例，體位性低血壓3例；神經(jīng)精神癥狀：抑郁狀態(tài)12例，睡眠障礙28例。所有病例均符合西醫(yī)診斷帕金森病[1]并同時符合中醫(yī)顫證診斷及分型標準[4]，結(jié)合工作室近年來的病例數(shù)據(jù)[5]，年齡 39～84 歲，平均（64.32±9.42）歲；。

2.1.2 帕金森病證型分布[4]65例帕金森病患者中肝腎不足證 31例（47.69%），痰熱動風證14例（21.53%），風陽上擾證9例（13.85%），陰陽兩虛證8例（12.30%），氣血虧虛證3例（4.62%）。

2.1.3 用藥頻次 65例帕金森病患者共使用方劑305首，包含159味中藥，其中天麻273頻次、勾藤264頻次、木瓜253頻次、萸肉240頻次、熟地234頻次、地龍197頻次、白芍189頻次、龜板172頻次、葛根167頻次、川樸158頻次等，用藥頻次排列如下。見圖1。

圖1 裘昌林治療帕金森病常用中藥前30位分布圖

2.1.4 方劑使用頻次 此次數(shù)據(jù)挖掘共收集到處方305張，根據(jù)使用頻率由高到低排列，分別是：滋陰息風湯占34.43%（105/305），天麻鉤藤飲15.41%（47/305），自擬方（除滋陰息風湯外）15.41%（47/305），半夏白術(shù)天麻湯7.54%（23/305）等，右歸丸6.89%（21/305），導痰湯 5.57%（17/305），半夏秫米湯 4.92%（15/305），左歸丸 2.95%（9/305），四妙散 2.95%（9/305），其它 3.93%（12/305）。

2.2 關(guān)聯(lián)挖掘

2.2.1 藥對頻次 選取組合頻次≥50的常用藥對，共有10對，排列見表1。

表1 裘昌林治療帕金森病常用藥對及組合

2.2.2 藥對進行聚類分析得到復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖 涉及到159味中藥，采用Liquorice中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析系統(tǒng)，得到結(jié)果如下。見圖2。

2.2.3 基本方 通過挖掘分析，過濾節(jié)點頻度≥150，得到10味組成方劑（圖3）?？傻贸鲷美蠋煶Ｓ没痉剑菏斓?、芋肉、龜板、天麻、鉤藤、白芍、地龍、葛根、川樸。

圖2 裘昌林治療帕金森病藥對聚類分析復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

圖3 裘昌林治療帕金森病基本處方

3 分析與討論

PD屬中醫(yī)“顫證”范疇，多由腦髓失充、肢體筋脈失控而發(fā)生以肢體、頭部搖動、顫抖、不能自制為主要臨床表現(xiàn)的病證。各醫(yī)家基于對顫證病因病機的不同認識，在辨證治療該病時亦各有發(fā)揮，見仁見智。臨床多可分為肝腎陰虛型、肝風內(nèi)動型、風痰阻絡(luò)型、氣血虧虛型[6-7]，其中以肝腎陰虛最為多見。該病的發(fā)生雖與腦髓有關(guān)，但以腎為根，脾為本，肝為標。因此治以填精補髓以熄風解痙、健脾益氣、祛瘀行氣為其大法，平肝熄風貫穿始終。

基于數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，將現(xiàn)裘昌林教授治療PD（顫證）的診治特色經(jīng)驗總結(jié)如下：

3.1 臨床上以肝腎不足型最多見 本研究收集裘昌林工作室門診65例PD（顫證）患者完整病例，305張?zhí)幏?。從結(jié)果看，共分為5個證型[7]：肝腎不足證31例（47.7%），痰熱動風證14例（21.5%），風陽上擾證9例（13.8%），陰陽兩虛證8例（12.3%），氣血不足證3例（4.6%），其中以肝腎不足證最為多見。PD多由于肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，陰虛風動而致，臨床表現(xiàn)為肢體震顫，步履艱難，筋脈拘急、伴有頭目眩暈，腰膝酸軟、汗出不止，更衣不暢，舌質(zhì)偏紅少津脈細數(shù)等癥。

3.2 以滋補肝腎，平肝息風藥物使用頻率最高 在用藥方面，涉及159味藥，通過頻數(shù)分析，可以得出滋補肝腎、平肝息風藥物使用頻率最高，其次為潤腸通便，寧心安神之品，可見裘昌林教授在處方時，除了針對患者運動癥狀如震顫、強直等，對便秘、失眠等非運動癥狀的治療等亦同等重視。

3.3 以滋陰息風湯為經(jīng)驗方 本研究篩選出10余張常用處方，以滋陰息風湯使用頻率最高（105次）。方中熟地、芋肉、龜板、白芍以滋陰為主；天麻、鉤藤、僵蠶、全蝎以息風為主；生石決明平肝潛陽。功用與顫證治療大法符合：以滋陰為主治其本，息風為輔治其標。通過聚類分析，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點分類圖位于最核心的藥物組合有熟地、山萸肉、龜板、天麻、鉤藤、白芍、木瓜、葛根、地龍、厚樸十味，主要是滋補肝腎、息風通絡(luò)為主，兼以潤腸理氣，與裘昌林所用的經(jīng)驗方—滋陰息風湯組成十分吻合。

綜上所述，數(shù)據(jù)挖掘是繼承裘昌林教授豐富臨證經(jīng)驗的重要手段，是師承學習裘昌林教授學術(shù)思想及臨證經(jīng)驗必不可少的補充形式。今后將延長研究周期，增加研究投入，以工作室為平臺，開展大樣本、多中心的臨床研究，擴大病例數(shù)及處方數(shù)量，減少統(tǒng)計偏差，增加可信度和說服力。另一方面進一步開展動物實驗研究，嘗試從細胞和分子生物學角度闡明老師經(jīng)驗方的作用機制，為臨床提供有利的佐證。

［1］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南［J］.第3版，中華神經(jīng)科雜志，2014，47（6）：428-433.

［2］岑川，何建成.中醫(yī)藥防治帕金森病藥物左旋多巴副作用研究進展［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2009，27（12）：2530-2532.

［3］王映輝，姜在腸.基于信息和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的名老中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗研究思路［J］.世界科學技術(shù)一中醫(yī)藥現(xiàn)代化數(shù)字人體，2005，7（1）：98-105.

［4］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：489-496.

［5］張麗萍，裘輝，胡珊珊，等.裘昌林治療帕金森病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2014，5（4）：286-288.

［6］楊曉軍.從中醫(yī)角度探討帕金森?。跩］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，13（2）：88-89.

［7］孫怡，楊任民，韓景獻.實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：717-736.

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZA046；No.2015ZA091）

1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（杭州310000）；2浙江省中山醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（杭州 310000）

張麗萍，E-mail：zlphmx@163.com；Tel：13958060355

（收稿：2016-12-08 修回：2017-04-20）