李良文 李戰(zhàn)春 袁慧敏 劉晉閩

PEEK-PREVAIL椎間融合器在頸椎前路單節(jié)段運用療效探討

李良文1李戰(zhàn)春2袁慧敏1劉晉閩2

頸椎病；PEEK-PREVAIL；融合器沉降率；椎體融合

頸椎病是因本身的退行性改變及長期不當體位等內外因，致使頸部肌肉、軟組織處于緊張狀態(tài)，自身調節(jié)機制尋找新的平衡，從而導致骨質增生、椎間盤突出壓迫脊髓、神經根，周圍軟組織、肌肉、韌帶松弛導致椎間不穩(wěn)，最后出現一系列癥狀和體征[1]。前路減壓植骨融合術（anterior cervical discectomy andfusion，ACDF）+前路鈦板內固定術是目前治療頸椎病常用的術式。但是傳統的前路鋼板，常會導致吞咽困難、鄰近節(jié)段退變加速等并發(fā)癥，影響患者的生活質量，導致再次手術可能[2]。我院采用PEEK-PREVAIL內固定裝置治療單節(jié)段頸椎病31例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2014年12月—2015年10月行PEEK-PREVAIL椎間融合器融合固定術治療單節(jié)段脊髓型頸椎病患者31例，男19例，女12例，年齡 51～68 歲，平均（62.81±4.29）歲，平均病程（13.65±4.75）個月。其中 C3～4 1 例，C4～5 12 例，C5～6 16例，C6～7 2例。臨床表現主要為頸肩部疼痛難忍、頭暈、雙上肢麻木、雙手握力減弱、步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感、下肢肌力減弱。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）術前診斷明確，均為單節(jié)段脊髓型頸椎病[3]；（2）年齡 20～70 歲；（3）經正規(guī)保守治療8周無效，脊髓壓迫癥狀持續(xù)性加重者；（4）術前詳細談話，交代病情及該術式相關事宜。排除標準：（1）合并嚴重肝腎、心肺等內科疾病、神經官能癥、精神病及糖尿病患者；（2）合并腫瘤、結核等消耗性疾病患者；（3）合并類風濕性關節(jié)炎及強直性脊柱炎患者；（4）合并有頸椎手術史患者；（5）術后未能接受隨訪觀察、手術資料等不完整的患者。

2 方法

2.1 術前準備 完善術前常規(guī)檢查，根據患者病史、癥狀、體格檢查為主，結合影像學檢查，堅持“片”、“癥”結合思想，將其串聯為“證據鏈”[4]，精準定位責任節(jié)段。在診斷與治療上綜合考慮，把握主要矛盾，做到有限化、精準化治療。術前仔細全面談話，提高患者依從性。術前3天行氣管推移訓練。根據影像學及神經電生理檢查評估頸椎間盤突出情況及脊髓硬膜囊受壓情況，為手術治療提供證據支持。

2.2 手術方法 麻醉達成后，保持仰臥位，頭后伸位，常規(guī)頸前路術前準備，取頸前路橫行切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離血管神經鞘與內臟鞘至椎前筋膜，切開筋膜剝離頸長肌；暴露椎體，插入定位針，使用C臂機透視，定位責任椎體椎間隙后，撐開器撐開，將髓核與纖維壞清理干凈，刮除上下軟骨終板，至新鮮血液滲出，骨銼處理椎體終板；切除后縱韌帶及咬除椎體后緣骨贅，硬脊膜充分減壓。處理椎前骨贅為融合器置入做準備；選擇合適大小的PEEK-PREVAIL融合器并填塞自體碎骨，于椎間隙內置入假體，通過導向器擰入2枚ZEPHIR螺釘，C臂機透視假體與螺釘位置良好后，反復沖洗術野充分止血后，放置引流管1根，逐層縫合切口，術中出血少。所有的手術皆由同一個醫(yī)師主刀完成。

2.3 術后處理 術后床旁備氣管切開包。予以全麻后霧化吸入，甲強龍聯合甘露醇減輕神經水腫，彌可保營養(yǎng)神經等對癥治療。本回顧性研究病例均為下頸椎節(jié)段，頸部兩側無需放置沙袋限制頸部旋轉。術后24～48h拔除引流管后即可起床活動，予以頸托固定保護，術后常規(guī)頸托固定3個月。

2.4 檢測指標及方法 術后1周、1、3、6、12個月復查平片、CT，詳細詢問癥狀改善情況并記錄，按照疼痛視覺模擬評分[5]（visual analoguescale，VAS）、日本矯形外科學會評分系統（Japanese orthopaedic association，JOA）[6]評分使癥狀量化評估，觀察椎間融合器位置、對比鄰近節(jié)段退變情況及椎間融合情況、矢狀位Cobb角[7]（C2椎體下緣、C7椎體上緣做平行線，再分別做垂線，為兩垂線的夾角）改善情況。

2.5 統計學方法 應用SPSS22.0軟件對數據進行分析，計量資料以表示，VAS評分、JOA 評分、Cobb角治療前與治療后比較采用配對樣本t檢驗，治療后VAS評分、JOA評分、Cobb角比較皆采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 參照Odom評分標準[8]評判術后一年優(yōu)良率，優(yōu)：術后患者可以進行正常的日常生活，癥狀及體征完全緩解或消失；良：手術后患者的不適癥狀及體征得到基本緩解，雖然殘留部分癥狀，但是基本上不影響患者生活和工作；可：術后患者臨床癥狀、體征有所緩解，但是仍然影響患者日常生活和工作；差：術后患者臨床癥狀、體征未得到任何改善甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/本組樣本量×100%。

3.2 手術一般情況比較 31例患者手術平均時間（65.0±10.2）min，術中平均出血量（25.8±8.9）mL。術中及術后均未見因PEEK-PREVAIL系統引起的神經根、椎動脈及脊髓損傷，未見腦脊液漏、食管氣管瘺、椎間隙感染等并發(fā)癥，術后患者傷口均一期愈合,無炎性排異反應?；颊咝g后癥狀改善明顯，有2例患者在1周內出現癥狀加重，分析原因為脊髓再灌注損傷，予營養(yǎng)神經、甲強龍聯合甘露醇減輕水腫等對癥治療后癥狀明顯好轉；術后出現吞咽困難、聲音嘶啞1例，未予特殊處理，10天后癥狀明顯好轉，考慮為術中牽引致椎前軟組織水腫，待腫脹消除后，癥狀自行改善。余患者術后無進行性加重脊髓癥狀。31例患者均獲隨訪12～18個月,平均隨訪16個月。術后患者病理反射征陰性，大小便暢，術前頸部僵硬、疼痛、手臂麻木均見好轉。

3.3 術前術后VAS、JOA、Cobb角比較 31例患者術后1年JOA評分較術前明顯提高，VAS疼痛評分較術前明顯下降，術后頸椎曲度Cobb角明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 31例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者術前、術后VAS、JOA、Cobb 角比較

表1 31例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者術前、術后VAS、JOA、Cobb 角比較

注：VAS：疼痛視覺模擬評分；JOA：日本矯形外科學會評分系統

時間術前術后1年t值P值例數31 31 VAS評分（分）5.87±1.18 1.03±0.55 26.07 0 JOA評分（分）7.90±1.19 16.00±0.89-32.79 0 Cobb角（度）16.30±1.85 23.84±2.52-26.87 0

3.4 Odom評級 術后1年31例患者中優(yōu)23例，良6例，一般2例，總優(yōu)良率為93.5%。術后一年復查X線片、CT，31例患者頸椎側位片手術節(jié)段未見明顯異?；顒樱珻T示31例患者手術節(jié)段皆已達到骨性融合，其融合率可達到100%；1例出現椎體下沉＞2mm，余未見明顯椎間高度丟失；頸椎Cobb角較術前明顯增大，頸椎曲度較前恢復明顯，術后隨訪中未發(fā)現頸部軸性癥狀的發(fā)生。典型病例見圖1（插頁）。

4 討論

1958年，Smith和Robinson提出頸椎前側入路可以作為一種更安全有效的方法來治療退變性頸椎病引起的神經根病變[9]。目前，頸前路已成為了治療單節(jié)段或者多節(jié)段退變性頸椎病常用入路。ACDF+前路鈦板內固定術是目前臨床上常用手術方法，前路鋼板能保證穩(wěn)妥和堅強的固定，降低假關節(jié)及鄰近節(jié)段的退變，但是此種術式能帶來諸多并發(fā)癥，如吞咽困難、聲音嘶啞、鄰椎骨化加速等。

PEEK-PREVAIL內固定系統，是不斷探索創(chuàng)新的產物，如從自體取髂骨行椎間植骨融合到Cage、人工骨的臨床應用，有效地減少了供骨區(qū)并發(fā)癥如髂骨骨折、感染、血腫、局部疤痕、慢性疼痛等。PEEK-PREVAIL是由新型聚醚醚酮生產的椎間融合器。該內固定系統有一套配套的手術器械，從安裝Cage到翻修都有對應的合理設計的器械，如用試模銼處理終板，該器械盡可能減少骨量丟失，去除終板皮質骨，使融合器更好的貼敷在上下終板；融合器具有很好的生物相容性和抗腐蝕性；彈性模量介于松質骨與皮質骨之間，有效地避免應力集中[10-11]，更大植骨面積，配合微動，更利于椎間融合。融合器前高后低理念，符合頸椎生理曲度。融合器較大面積融合器及器械的設計理念都從簡便、快捷、減少手術時間及有效促進椎間融合出發(fā)。本組隨訪中術后1年融合率為100%，PEEK-PREVAIL在椎間融合上能達到很好的效果。

目前國內外文獻在報道關于術后融合器沉降率方面尚存在爭議。Lee等[12]報道Zero-p融合器沉降達到58.6%，PEEK cage+鋼板為38.5%。然而，Nemoto等[13]研究發(fā)現，與Zero-p相似的PEEK-PREVAIL內固定系統術后隨訪融合器沉降與ACDF+前路鈦板內固定差異不明顯，無統計學意義。ACDF+前路鈦板內固定需要將椎體前緣骨贅切除干凈，然而，PEEKPREVAIL只需處理椎間及椎體后緣，在保證Cage可置入的同時，前側骨贅可保留，既能在減少手術時間的同時提供生物力學上椎體前緣的骨支持，也能夠潛在地減少融合器沉降的發(fā)生。本組隨訪中有1例發(fā)生沉降，發(fā)生率為3.2%，分析其術前檢查，可能與骨質疏松相關。沉降率的影響因素有很多，如術中Cage的位置、尺寸及患者的骨密度情況等。筆者提出假設，若是在骨質下降或者骨質減少患者中術后配合抗骨質疏松治療，是否會減少椎體沉降發(fā)生率。然而，目前沒有相關文獻針對此內固定系統報道類似治療方式及相關病例?？偟膩碚f，運用PEEKPREVAIL內固定系統治療單節(jié)段退行性頸椎病，目前文獻報道及本回顧性研究發(fā)現融合器沉降率發(fā)生率并不高，相對其他術式存在一定優(yōu)勢。

筆者認為單純椎間融合器加上兩枚螺釘固定、零切跡和零步鎖緊機制是此內固定系統的優(yōu)勢。該術式術中操作簡單，不用過多剝離椎前軟組織，當Cage位置固定后即可通過導向器直接擰入螺絲，可以自行鎖定，并且融合器與螺釘不超出椎體前緣，術后植入物對椎前軟組織刺激少，術中因為操作簡便，不需過多的頻繁牽引食管、氣管等組織，有利于減少軟組織腫脹的發(fā)生率。常規(guī)頸椎前路術野中有咽部神經及舌下神經，術中的反復刺激必然會導致神經損傷，血腫的形成也會壓迫神經而出現臨床不適癥狀。文獻報道[14]，ACDF+前路鋼板術后3個月吞咽困難發(fā)生率3%～21%不等。前路鋼板內固定系統術中需要較長時間去處理椎前組織，確保適合長度鋼板置入、正確螺釘擰入的方向，增加術后吞咽困難并發(fā)癥發(fā)生的風險。Miao等[9]和Hofstetter等[15]認為這個與PREVAIL相似的Zero-p內固定系統有更低的言語障礙癥發(fā)生率。最近一篇關于Zero-p內固定系統的META分析數據顯示[16]，該系統能降低吞咽困難發(fā)生率。Zero-p內固定系統與PEEK-PREVAIL內固定系統擁有相同的零切跡機制。至今，學術上對于吞咽困難的確切機制尚未明確，如術中軟組織的牽拉、前路鋼板刺激、術后血腫等。筆者隨訪中發(fā)現術后出現吞咽困難、言語障礙等癥狀的患者比例較低，相對于前路鋼板內固定系統而言，該術式簡便的操作縮短手術時間，零切跡減少對椎前軟組織長期持久刺激，從而筆者認為不僅鋼板設計在理論上，還在隨訪結果上皆支持該系統在降低吞咽困難發(fā)生率方面有一定優(yōu)勢。

PEEK-PREVAIL系統具有良好的結構性支撐與界面穩(wěn)定性，術中充分的脊髓減壓，配合融合器良好的支撐，重新恢復椎間隙高度，改善術后頸椎Cobb角。筆者在隨訪中通過測量頸椎Cobb角對頸椎曲度及頸椎矢狀位的序列進行評價，術后頸椎Cobb角明顯增大，頸椎生理曲度有不同程度的恢復。術后12個月CT檢查提示鄰近節(jié)段并未見有明顯的退變加重現象。文獻報道[17]，頸椎曲度的恢復有利于降低術后頸部軸性癥狀的發(fā)生率。然而，筆者隨訪資料中尚未見頸部軸性癥狀發(fā)生，頸椎Cobb角未見明顯改變，該內固定系統在一定程度上恢復并維持頸椎的生理曲度，降低頸部軸性癥狀的發(fā)生率。

綜上所述，精準定位責任節(jié)段，運用PEEKPREVAIL內固定在治療單節(jié)段退行性脊髓型頸椎病方面能獲得較好的療效。該術式手術時間短、術中出血少；增加椎間融合率；有效減少對神經根的牽拉損傷；潛在性地減少吞咽困難；降低融合器沉降發(fā)生率；恢復椎間隙高度、增大頸椎Cobb角，從而改善頸椎曲度，減少頸部軸性癥狀發(fā)生率。本回顧性研究存在的不足之處在于樣本量不大，隨訪時間較短。該方法應用時間較短，后期翻修、后期并發(fā)癥尚未明確，所以更明確的結論尚需得到更長期的隨訪、更大樣本量及多中心研究的數據支持和臨床論證。

［1］白玉，王愛國.郭春園教授治療頸椎病的學術思想探究［J］.中醫(yī)正骨，2015，27（2）：64-66.

［2］許藝薺，張雪松，孫太存，等.新型Zero-P與cage鈦板椎間融合器修復頸椎?。涸缙诜€(wěn)定性對比［J］.中國組織工程研究，2016，20（22）：3227-3234.

［3］中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會眩暈學組.頸椎病診治與康復指南［C］.成立大會暨首屆眩暈多學科研討會論文集，2012：1-22.

［4］袁慧敏，劉晉閩.劉晉閩教授手術治療多節(jié)段退行性頸椎病臨床經驗［J］.風濕病與關節(jié)炎，2016，5（9）：39-42.

［5］曲丕盛，黃麗霞，范皓，等.經皮嗎啡自控鎮(zhèn)痛治療晚期癌痛臨床觀察［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2014，24（6）：493-495.

［6］張一龍，周非非，孫宇，等.脊髓型頸椎病手術治療后的近中期JOA評分變化規(guī)律［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（1）：13-17.

［7］龔健，張旭，楊明坤，等.經椎弓根椎體截骨矯形不同植入物修復陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形：矢狀位后凸Cobb角評價［J］.中國組織工程研究，2014，18（53）：8596-8600.

［8］王剛，吳濤，黃鑫鵬，等.Zero-P椎間融合器頸椎前路置入內固定治療頸椎病的優(yōu)勢［J］.中國組織工程研究，2014，18（31）：4980-4985.

［9］Miao J，Shen Y，Kuang K，et al.Early follow-up outcomes of a new zero-profile implantused in anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26（5）：E193-E197.

［10］史繼德，周賦，王景.頸椎前路植入PEEK-PREVAIL系統手術方式治療單節(jié)段頸椎?。跩］.實用骨科雜志，2015，21（11）：961-964+1044.

［11］王敏，郝定均，劉團江.應用新型PEEK-PREVAILl椎間融合內固定系統治療頸椎病的近期療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（6）：484-490.

［12］ Lee CH，Hyun SJ，Kim MJ，et al.Comparative analysis of 3 different construct systems for single-level anterior cervical discectomy and fusion：stand-slone cage，iliac graft plus plate augmentation，and cage plus plating［J］.J Spinal Disod Tech，2013，26（2）：112-118.

［13］ Nemoto O，Kitada A，Naitou S，et al.Stand-alone anchored cage versus cage with plating for single-level anterior cervical discectomy and fusion：a prospective，randomized，controlled study with a 2-year follow-up［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（Suppl 1）：S127-S134.

［14］Yang H，Chen D，Wang X，et al.Zero-profile integrated plate and spacer device reduces rate of adjacent-level ossification development and dysphagia compared to ACDF with plating and cage system［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2015，135（6）：781-787.

［15］ Hofstetter CC，Kesavabhotla K，Boockvar JA.Zero-profile anchored spacer reduces rate of dysphasia compared to ACDF with anterior plating［J］.J Spinal Disord Tech，2013，28（5）：E284-E290.

［16］Yin M，Ma J，Huang Q，et al.The new Zero-P implant can effectively reduce the risk of postoperative dysphagia and complications compared with the traditional anterior cage and plate：a systematic review and meta-analysis［J］.BMC Musculoskelet Disord，2016，17（1）：430.

［17］胡曉明，喻海籌，張軍.頸椎前路椎體次全切與軸性癥狀的相關性研究［J］.北方藥學，2013，10（08）：76-78.

Hepatology發(fā)表我國學者原創(chuàng)研究成果——肝有炎擾，呼骨來幫慢性肝病患者肝臟和骨髓之間存在活躍的免疫對話

8月4日，《肝臟病學》（Hepatology）雜志在線發(fā)表了上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院馬雄教授團隊關于肝內新型免疫調控細胞——髓系抑制細胞的最新研究成果。闡述了慢性肝病患者肝臟和骨髓之間存在著活躍的免疫對話，進一步拓展了慢性肝病的臨床診治思路。

據馬雄教授介紹，研究共納入了148例慢性肝病患者，其中原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者55例，并與45例正常對照者就髓系抑制細胞的數量、表型和功能特性進行比較。研究結果顯示，在慢性肝病患者特別是PBC患者中，外周血和肝內均出現髓系抑制細胞的明顯積聚。肝臟內細胞如肝細胞和膽管細胞在受損時會釋放炎性因子（CCN1），招募并擴增骨髓里的髓系抑制細胞到肝臟炎癥部位，以抑制過強的炎癥反應。

因此，髓系抑制細胞是維持慢性肝病患者肝內免疫穩(wěn)態(tài)的重要負性調控細胞，并具有潛在的免疫治療價值。

浙江省自然科學基金項目（No.LY17H270006）

浙江省中醫(yī)藥大學在職研究生（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院骨傷科（杭州 310000）

李戰(zhàn)春，Tel：18067993675；E-mail：329018317@qq.com

（收稿：2016-12-10 修回：2017-04-24）