劉暢　張海森　裴寶靜

[摘要] 目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合跟骨前突置釘外固定架技術(shù)治療伴明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)三踝骨折的臨床效果。 方法 回顧分析2012年1月～2015年12月滄州市中心醫(yī)院骨科因明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)三踝骨折接受切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合跟骨前突置釘外固定架技術(shù)治療的23例患者臨床資料。所有患者均為閉合性骨折，均合并不同程度的距骨后脫位，后踝骨折塊占關(guān)節(jié)面≥25%。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋前外旋Ⅳ度9例，旋后外旋Ⅳ度14例。手術(shù)4周之后每周1次放松外架，鍛煉踝關(guān)節(jié)屈伸活動。通過分析圍術(shù)期數(shù)據(jù)及隨訪資料，評價患者術(shù)后的臨床效果。 結(jié)果 本組手術(shù)時間為（59.5±21.4）min，術(shù)中出血量為（101.5±33.7）mL，住院時間為（11.5±3.3）d。術(shù)后1例（4.3%）發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎性反應(yīng)，經(jīng)處理后愈合良好。所有病例未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥情況。圍術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%。所有患者均獲得隨訪，平均（15.8±4.3）個月隨訪。所有病例骨折均愈合，未見復(fù)位丟失情況。Lowa踝關(guān)節(jié)評分及VAS評分在術(shù)后各隨訪時間點之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在末次隨訪時，Lowa踝關(guān)節(jié)評分及VAS評分分別為（86.9±5.4）、（2.7±0.6）分；根據(jù)Maryland評分，總體優(yōu)良率為91.3%。 結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合跟骨前突置釘外固定架技術(shù)治療伴明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的三踝骨折臨床效果良好，固定可靠，是一種可供選擇的手術(shù)治療方法。

[關(guān)鍵詞] 跟骨前突；外固定架；踝關(guān)節(jié)骨折；踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankle. Methods From January 2012 to December 2015， in Central Hospital of Cangzhou City， the clinical data of 23 patients with instable trimalleolar fracture of the ankle treated by the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation were retrospectively analyzed. All cases were closed fractures with posterior subluxation of the talus. All patients had posterior malleolar fragments involving the tibial articular surface ≥25%. According to Lauge-Hansen classification， 9 cases were with pronation external rotation type Ⅳ， 14 cases with supination and external rotation type Ⅳ. External fixator was relaxed for once per week after operation 4 weeks in order to exercise motion of ankle. At postoperative fellow-up， outcomes were measured by clinical scores and serial radiographic analysis. Results The operation time was （59.5±21.4） min， intraoperative blood loss was （101.5±33.7） mL， and length of stay was （11.5±3.3） d. Regarding complications， one cases （4.3%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， they healed well afer surgery treatment. There was no occurrence of injury fo blood vessels or nerves. The incidence of perioperative complications was 4.3%. All patients were followed up for mean （15.8±4.3） months. All fractures were healed without loss of reduction. For Lowa ankle score and VAS score， there was not significant different during postoperative follow-up points （P > 0.05）. At the last follow-up， Lowa ankle score and VAS score were （86.9±5.4）， （2.7±0.6） scores. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 91.3%. Conclusion Clinical results of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combines with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankleare is good. The complication rate is low. This is an alternative method in the treatment ofinstable trimalleolar fracture of the ankle.endprint

[Key words] Anterior process of calcaneus； External fixator； Fracture of the ankle； Instability of the ankle

踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療目的在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖，繼而充分實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動的早期穩(wěn)定性[1-2]。移位的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折通常采用手術(shù)治療，以實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位和穩(wěn)定[3]。根據(jù)Lauge-Hansen分型，三踝關(guān)節(jié)的常見類型為旋前外旋Ⅳ度和旋后外旋Ⅳ度骨折[4]。三踝骨折是較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折類型，此時踝穴結(jié)構(gòu)遭到破壞，關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織損傷嚴(yán)重，進(jìn)而嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不能得以有效恢復(fù)，勢必導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]，對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。2012年以來，滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合跟骨前突置釘外固定架技術(shù)治療伴明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的三踝骨折并取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年12月因伴明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的三踝骨折在我院骨科接受切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù)治療的患者23例。所有患者均為閉合性骨折，單側(cè)肢體損傷。所有患者術(shù)前均行常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋前外旋Ⅳ度9例，旋后外旋Ⅳ度14例。所有患者均在損傷早期（從損傷致實施手術(shù)的時間均在12 h以內(nèi)）采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片檢查，所有患者均合并不同程度的距骨后脫位，后踝骨折塊占關(guān)節(jié)面≥25%，手術(shù)中三踝骨折內(nèi)固定完成后不能有效維持距骨后脫位復(fù)位。本組患者的年齡為25～61歲，平均（40.5±15.2）歲；其中男15例，女8例；在致傷原因：交通事故損傷10例，跌倒損傷9例，跌落損傷4例。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均為漢族中國人，均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。采用腰麻施術(shù)，患者取平臥位。首先實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順序為外踝、后踝、內(nèi)踝，下脛腓聯(lián)合。采用外踝中線偏后直切口，顯露骨折斷端，復(fù)位后采用腓骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定。后踝采用后內(nèi)側(cè)入路顯露骨折塊，點式復(fù)位鉗復(fù)位，采用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘或空芯螺釘固定，螺釘方向垂直骨折斷端。內(nèi)踝采用內(nèi)前弧形切口，采用2枚空芯螺釘固定。三踝骨折固定完成后，采用Cotton試驗檢查陽性者，采用點式復(fù)位鉗適當(dāng)加壓下脛腓聯(lián)合，在腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，脛距關(guān)節(jié)面上方約2 cm處，平行脛距關(guān)節(jié)面、前傾25°～30°，經(jīng)三層皮質(zhì)置入1枚直徑3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。所有病例均不做踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的探查及修補。

本組患者三踝骨折內(nèi)固定完成后均不能有效維持距骨后脫位復(fù)位。在脛骨中遠(yuǎn)段前內(nèi)側(cè)經(jīng)皮常規(guī)置入2枚外固定針，然后在跟骨后角的內(nèi)側(cè)面向外側(cè)經(jīng)皮穿入第3枚外固定釘。最后于跟骨載距突前側(cè)約1 cm做長約0.5 cm經(jīng)皮切口，采用血管鉗于該切口向深層鈍性分離，直至跟骨前側(cè)骨面，經(jīng)套筒由內(nèi)側(cè)骨面向外側(cè)置入第4枚外固定釘。所有4枚外固定釘均穿過兩層骨皮質(zhì)。安裝外固定架，手法復(fù)位脛距關(guān)節(jié)，C型臂X線透視復(fù)位滿意后擰緊外架維持脛距關(guān)節(jié)復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，適度冰敷，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的患肢腫脹。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后4周之后每周1次放松外架10 min，被動鍛煉踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動3次；每次約1 min，每次鍛煉踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈要求基本至正常踝關(guān)節(jié)水平；適度內(nèi)、外翻活動，不強求鍛煉至正常踝關(guān)節(jié)水平。鍛煉完成后患踝中立位擰緊外固定架。根據(jù)X線片復(fù)查情況，術(shù)后4～8周確定是否患肢負(fù)重活動，術(shù)后12周去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘，并拆除外固定架，之后逐步完全負(fù)重行走。

1.4 評估方法

記錄本組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨折愈合時間及手術(shù)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。術(shù)后進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪，隨訪中采用Lowa踝關(guān)節(jié)評分[6]、Maryland評分[7]及視覺模擬疼痛（VAS）評分[8]評價患者的臨床效果，采用正側(cè)位X線片評估骨折復(fù)位維持情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為（59.5±21.4）min，術(shù)中出血量為（101.5±33.7）mL，住院時間為（11.5±3.3）d。1例（4.3%）術(shù)后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎性反應(yīng)，經(jīng)換藥切口炎性反應(yīng)得以控制，愈合良好。所有病例未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、外固定架針道感染等并發(fā)癥情況。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%。

所有病例均獲得1年以上隨訪，隨訪時間13～20個月，平均（15.8±4.3）個月。所有病例骨折均獲得愈合，平均骨折愈合時間為（3.6±0.9）個月，去除下脛腓螺釘及外固定架后未見下脛腓失穩(wěn)及脛距關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位病例出現(xiàn)。至末次隨訪，中輕度跛行4例；踝關(guān)節(jié)活動輕度受限2例，不能完全下蹲；未見內(nèi)固定物松動，鋼板或螺釘斷裂，骨折不愈合及骨折復(fù)位丟失等病例出現(xiàn)。至末次隨訪時，所有病例經(jīng)X線片檢查，均未見明顯創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。本組Lowa踝關(guān)節(jié)評分及VAS評分在術(shù)后各隨訪時間點之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在末次隨訪時，根據(jù)Maryland評分，優(yōu)15例，良6例，中2例，總體優(yōu)良率為91.3%。見表1。

典型病例：患者男，40歲，因跌倒致右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動障礙。術(shù)前正位（圖1a）、側(cè)位（圖1b）X線片示旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，距骨后脫位。術(shù)中對三踝骨折進(jìn)行鋼板或螺釘固定后距骨后脫位難以維持復(fù)位，附加固定跟骨前突置釘外固定架。術(shù)后正位（圖1c）、側(cè)位（圖1d）X線片示三踝骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，跟骨前突置釘外固定架固定可靠，距骨后脫位復(fù)位維持穩(wěn)定。endprint

3 討論

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，一方面依靠骨性結(jié)構(gòu)，即內(nèi)、外、后踝等，另一方面依靠踝關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶等軟組織。踝關(guān)節(jié)骨折多是由于過度內(nèi)外旋造成，根據(jù)扭轉(zhuǎn)暴力的程度不同造成不同類型的骨折，這也是各類踝關(guān)節(jié)分型的主要依據(jù)[9]。根據(jù)受傷機制，當(dāng)扭轉(zhuǎn)暴力造成脫位型三踝骨折時，脛腓前聯(lián)合韌帶和骨間膜發(fā)生撕裂，而距腓韌帶和三角韌帶多數(shù)情況下可保持完整，脛腓后聯(lián)合韌帶可斷裂亦可單純損傷，此時，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)破壞，其上附著的距腓韌帶、三角韌帶和脛腓后聯(lián)合韌帶不再發(fā)揮其應(yīng)有的作用，踝關(guān)節(jié)或多或少發(fā)生半脫位[10-12]，使得踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，骨折創(chuàng)傷亦使踝關(guān)節(jié)囊等破壞。朱仲庚等[13]研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上時，距骨穩(wěn)定性明顯下降，易向后上方脫位。本組病例均存在這一情況，此型骨折的軟組織損傷嚴(yán)重，而軟組織損傷的恢復(fù)不佳是多數(shù)患者骨折愈合后局部不適的一個重要因素，軟組織損傷的恢復(fù)對于此類型骨折患者與骨折和關(guān)節(jié)面的復(fù)位同樣重要[12]。同時，對于脫位型三踝骨折患者，踝關(guān)節(jié)囊及前后聯(lián)合韌帶等重要的韌帶軟組織結(jié)構(gòu)已遭到破壞，穩(wěn)定的環(huán)境對于軟組織愈合是有利的。我們對這類損傷患者三踝骨折進(jìn)行內(nèi)固定后，采用跨踝關(guān)節(jié)外固定架進(jìn)行外固定，以便為軟組織修復(fù)提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境。

傳統(tǒng)的跨踝關(guān)節(jié)外固定架，遠(yuǎn)側(cè)置釘點多為單純跟骨后內(nèi)側(cè)置釘或跟骨后內(nèi)側(cè)聯(lián)合距骨前突置釘。單純跟骨后內(nèi)側(cè)置釘容易出現(xiàn)外固定釘松動，且骨折遠(yuǎn)、近端外固定釘之間為“非三角形”固定，因此外固定架的穩(wěn)定性相對欠佳[14-15]。而距骨前側(cè)置釘盡管骨折固定的穩(wěn)定性較好，但存在距骨壞死風(fēng)險。相比傳統(tǒng)脛骨遠(yuǎn)端骨折外架固定遠(yuǎn)端置釘方式，采用跟骨內(nèi)側(cè)前突和跟骨后結(jié)節(jié)置釘外架固定其優(yōu)勢在于：①與距骨前側(cè)置釘方法相似，該方法可實現(xiàn)骨折遠(yuǎn)、近端外固定釘之間的“三角形”固定，較單純后內(nèi)側(cè)跟骨置釘踝關(guān)節(jié)外架固定更加牢固，有利于維持外固定架固定的穩(wěn)定性；②該置釘方式避免了距骨置釘對距骨血供的干擾，不存在距骨壞死風(fēng)險。

本研究介紹的外固定架技術(shù)采用了跨越踝關(guān)節(jié)方式固定，理論上術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險較高[16-18]，繼而可能會對患者術(shù)后的功能效果產(chǎn)生不良影響。因此，在手術(shù)4周之后每周1次放松外架，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練，以避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后1年以上隨訪顯示，Lowa踝關(guān)節(jié)評分為（86.9±5.4）分，基于Maryland評分的總體優(yōu)良率達(dá)91.3%，由此可見該技術(shù)治療術(shù)后患者的功能效果值得肯定。

多數(shù)相關(guān)研究認(rèn)為跟骨內(nèi)側(cè)外固定置釘安全區(qū)域為內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束的后側(cè)，跟骨后結(jié)節(jié)處[19-20]。文獻(xiàn)對跟骨后內(nèi)側(cè)雙置釘?shù)牡诙栋脶樜恢妹枋龇浅Ｄ：瑫r在此安全區(qū)域內(nèi)置入雙釘某些情況下存在一定的困難。為此，本研究設(shè)計了跟骨前突置釘?shù)姆椒ā８乔巴晃挥谳d距突前側(cè)，解剖上其淺層主要是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的脛舟部和連接于載距突與足舟骨的跟周足底韌帶，外固定半針對韌帶不會造成實質(zhì)性損傷。同時在術(shù)中采用經(jīng)皮切口后鈍性分離的方法也有效減少了對皮下組織的侵襲。術(shù)后觀察顯示，所有23例患者均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥情況，說明此方法操作具有很好的可重復(fù)性，較高的安全性。當(dāng)然，為了更加安全、便捷地實施置釘操作，進(jìn)一步實施相關(guān)解剖學(xué)研究以明確跟骨前突置釘?shù)摹鞍踩珔^(qū)”仍有必要。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究為一項回顧性病例隊列研究，研究對象較少，未設(shè)立臨床對照組，因此證據(jù)級別較低，尚需進(jìn)一步的大樣本量、前瞻性對照研究證實該治療方法的可靠性與安全性。另外，本研究的隨訪時間相對較短，術(shù)后遠(yuǎn)期患肢創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況如何尚需進(jìn)一步長期觀察。

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（收稿日期：2017-06-24 本文編輯：蘇 暢）endprint