張學(xué)來(lái)+許永武+任德勝+李明

[摘要]目的 分析前路橫切口治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床效果。方法 選取我院2014年3月～2017年3月收治的54例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組27例。對(duì)照組用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，治療組選擇前路橫切口內(nèi)外髁克氏針固定治療，比較兩組患兒臨床療效的差異。結(jié)果 治療組患兒的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肘前方橫切口入路可顯著改善兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)功能，提高治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；前路橫切口；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R322.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（a）-0072-03

Clinical effect of anterior transection on Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of humerus in children

ZHANG Xue-lai XU Yong-wu REN De-sheng LI Ming

Department of Children Orthopedics，Dawn Hand and Foot Surgery Hospital of Nanchang City，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of anterior transection in the treatment of Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of humerus.Methods 54 children with Gartland Ⅲ type supracondylar fractures were selected from March 2014 to March 2017 in our hospital.The patients were divided into control group and treatment group according to the random number table method，each group was 27 cases.The patients in the control group were treated with open reduction and Kirschner wire fixation.The treatment group was treated with anterior and lateral condylar Kirschner wire fixation.The difference was statistically significant between the two groups.Results The excellent rate of elbow function in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the treatment group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The transverse incision approach of the elbow can significantly improve the function of the Gartland Ⅲ type supracondylar fracture of the humerus and improve the therapeutic effect，and the incidence of complications is low，which is worthy of clinical preference and popularization and application.

[Key words]Children with Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus；Anterior transection；Clinical efficacy

肱骨髁上骨折屬于肘部常見(jiàn)骨折類型，兒童是該類骨折的高發(fā)群體，6～7歲兒童的發(fā)病率最高，如果不及時(shí)處理或處理方法不適宜，極易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形、神經(jīng)血管損傷、Wolkmann缺血痙攣等一系列并發(fā)癥，對(duì)明顯移位且復(fù)位難度大的患者，多數(shù)學(xué)者建議選擇手術(shù)治療，但手術(shù)入路方式尚未明確統(tǒng)一模式[1]。內(nèi)側(cè)、外側(cè)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合及后方入路等是應(yīng)用較多的方式，前方入路應(yīng)用較少。但以上入路方式，一旦遇到血管、肌肉及神經(jīng)損傷時(shí)，暴露和修復(fù)難度較大[2]。本文選取我院收治的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者作為研究對(duì)象，采用前路橫切口內(nèi)外髁克氏針固定治療，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年3月～2017年3月收治的54例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組27例。對(duì)照組男15例，女12例；年齡3～11歲，平均（5.6±1.3）歲。骨折原因：高處墜落傷14例，運(yùn)動(dòng)傷8例，其他傷5例。治療組男16例，女11例；年齡3～13歲，平均（5.9±1.2）歲。骨折原因：高處墜落傷12例，運(yùn)動(dòng)傷11例，其他傷4例。對(duì)兩組基線資料進(jìn)行比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。于肘外側(cè)做長(zhǎng)度為3～5 cm的小切口，分離肱三頭肌和肱橈肌間隙，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨膜進(jìn)行剝離，將骨折斷端顯露出來(lái)，對(duì)血腫和嵌頓的軟組織進(jìn)行清理，直視下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位。將直徑為1.6 mm克氏針2枚自肱骨外踝內(nèi)向上方斜行鉆入，控制好兩進(jìn)針點(diǎn)和穿過(guò)骨折端之間的距離。于骨折線近端2 cm處肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨脊處往肱骨內(nèi)踝位置將克氏針1枚置入。針尾處選擇鋼絲“8”字環(huán)繞，并進(jìn)行張力帶加壓固定處理。將針尾剪短，并在傷口處深埋，常規(guī)放置引流管后將切口進(jìn)行逐層關(guān)閉，術(shù)后以石膏托對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，使其保持90°位，3周后將石膏去除，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周內(nèi)根據(jù)骨折愈合情況將內(nèi)固定鋼針和鋼絲取出。

治療組選擇前路橫切口內(nèi)外髁克氏針固定治療。靜脈全麻+臂叢麻醉，控制止血帶壓力在160～180 mmHg，于肘前方做長(zhǎng)度為2～2.5 cm的橫切口，將皮膚、皮下組織切開(kāi)后，做好頭靜脈保護(hù)措施，將深筋膜切開(kāi)，順著肱橈肌與肱二頭肌間隙對(duì)骨折處進(jìn)行鈍性分析暴露，使用示指將骨折近端后方血塊摳出。左手拇指進(jìn)入切口內(nèi)將骨折近端按住，示指自恥骨鷹嘴后方將骨折遠(yuǎn)端頂住，促使肘關(guān)節(jié)保持半伸直位，右手一邊進(jìn)行牽拉一邊進(jìn)行屈曲，以達(dá)到復(fù)位效果。骨折復(fù)位后保持屈曲≥90°，拇指對(duì)骨折線平整與否進(jìn)行判斷，伸入示指對(duì)骨折內(nèi)外側(cè)予以觸摸，發(fā)現(xiàn)存在臺(tái)階時(shí)則表示復(fù)位不滿意，需進(jìn)行重新復(fù)位。待取得滿意復(fù)位效果后將直徑為1.6～1.8 mm的1枚克氏針自外髁穿入，順外側(cè)柱直接穿過(guò)近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)等。伸肘并利用拉鉤將切口拉開(kāi)，對(duì)骨折部位有無(wú)嵌入骨折遠(yuǎn)端的骨膜進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)軟組織嵌入可使用血管鉗夾出。再屈肘時(shí)將同樣規(guī)格的克氏針1枚自內(nèi)上髁穿入。穿針過(guò)程中由助手對(duì)小指進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)小指抽動(dòng)則表示已抵達(dá)尺神經(jīng)，需要對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行前向調(diào)整，鉆頭轉(zhuǎn)速為慢速，以防產(chǎn)熱對(duì)尺神經(jīng)造成損傷。發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷的情況時(shí)探查神經(jīng)血管，發(fā)現(xiàn)肌肉斷裂時(shí)予以肌肉吻合。將止血帶松開(kāi)并止血，對(duì)切口進(jìn)行皮內(nèi)縫合，針尾處進(jìn)行折彎處理并在皮外留1 cm左右。術(shù)中進(jìn)行X線片拍攝，待3～4周后形成大量骨痂時(shí)，可將針拔除，并開(kāi)展功能康復(fù)訓(xùn)練。做好復(fù)查工作。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常屈伸，提攜角可保持10°～15°為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)屈曲受限≤5°，提攜角減少，范圍在0°～5°為良；肘關(guān)節(jié)屈伸受限0°～10°，肘內(nèi)翻6°～10°為可；肘關(guān)節(jié)屈伸受限≥11°，肘內(nèi)翻11°～15°內(nèi)為差[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0軟件分析全部數(shù)據(jù)，肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以（%）加以描述，對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

治療組患兒的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是臨床骨科兒童患者的常見(jiàn)骨折類型，大多數(shù)學(xué)者支持閉合復(fù)位經(jīng)皮克式針固定的方法治療的觀點(diǎn)。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折因?yàn)椴淮嬖谄べ|(zhì)的接觸現(xiàn)象，穩(wěn)定性較差，再加上此類骨折會(huì)造成嚴(yán)重的軟組織損傷或軟組織嵌入現(xiàn)象，復(fù)位難度較大，易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷或筋膜間隔綜合征等情況。故選擇閉合復(fù)位治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的成功率比較低[4]。以往臨床認(rèn)為，切開(kāi)復(fù)位會(huì)使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生障礙，易導(dǎo)致瘢痕形成、骨化性肌炎等不良情況。而最新臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，切開(kāi)復(fù)位可使并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。相關(guān)研究證實(shí)[6]，手術(shù)治療對(duì)Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折效果確切，安全可靠。而另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[7]，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)移位性兒童肱骨踝上骨折效果良好，安全性更高。但到目前位置，手術(shù)入路模式還未有統(tǒng)一定論，而理想中的手術(shù)入路必須達(dá)到快捷、安全、易于掌握、可恢復(fù)完美解剖位的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出[5]，肱骨髁上骨折如果遠(yuǎn)端向后外側(cè)發(fā)生移位，則需要選擇內(nèi)側(cè)入路；向后內(nèi)發(fā)生移位，則需要選擇外側(cè)入路；向后移位需選擇前方入路。之所以如此選擇入路方式，原因是通過(guò)撕裂的骨膜可將骨折斷端充分暴露出來(lái)，防止骨折端發(fā)生不穩(wěn)定或缺血現(xiàn)象。且前路手術(shù)可將前方血腫盡快清除；清除暴露骨折位，方便觀察是否存在肌肉、血管等嵌插、損傷等；手術(shù)過(guò)程中穿過(guò)克氏針難度減小。而且前方入路安全性高，簡(jiǎn)單方便，可恢復(fù)良好的肘關(guān)節(jié)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，前方入路的方式方便直接進(jìn)入骨折部位，即使嚴(yán)重?fù)p傷的患者，將皮膚切開(kāi)后也不需要進(jìn)行分離操作即可到達(dá)骨折處，且前路橫切口完成手術(shù)操作，不會(huì)導(dǎo)致再次創(chuàng)傷，可保持骨折后方骨膜的完整性不被破壞，加強(qiáng)穩(wěn)定性，更容易對(duì)內(nèi)外髁進(jìn)行確定。除此之外，肘前方橫切口可徹底的將骨折處暴露出來(lái)，便于探查血管神經(jīng)和及時(shí)修復(fù)斷裂肌肉，縫合皮膚時(shí)比較簡(jiǎn)單快捷，預(yù)后良好，與現(xiàn)代微創(chuàng)學(xué)和美學(xué)理念十分相符[10-12]。需要注意的是，對(duì)于懷疑為遠(yuǎn)端骨折粉碎嚴(yán)重或肱動(dòng)脈斷裂的患者，建議在選擇橫切口手術(shù)方式，可考慮縱向延長(zhǎng)切口，以確保手術(shù)成功，促使患者盡快恢復(fù)健康[13-14]。本研究得到如下結(jié)果，治療組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與吳立功等[15]研究所得結(jié)果基本一致。

綜上所述，肘前方橫切口入路可顯著改善兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)功能，提高治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床優(yōu)先選擇和推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：崔建中）