吳同嶺 曾雪芬 李瑾 侯偉東 唐向陽(yáng)*

預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損

吳同嶺 曾雪芬 李瑾 侯偉東 唐向陽(yáng)*

目的探討預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損的臨床效果。方法自2012年4月～2015年9月，采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損患者12例，其中男性7例、女性5例，年齡18～57歲，平均35歲；橈骨8例，尺骨4例；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 隨訪3～18個(gè)月（平均13個(gè)月），所有骨折均完全愈合，骨折愈合率100%，前臂旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)良率90%以上。結(jié)論采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損操作簡(jiǎn)單，為移植骨提供了有效血供，有利于骨折愈合，增強(qiáng)抗感染能力，為治療尺、橈骨骨缺損提供了另一種可行、有效的方法。

預(yù)構(gòu)骨瓣；骨缺損；骨移植；尺骨骨折；橈骨骨折；骨間背動(dòng)脈

尺、橈骨骨折、骨不愈合、骨缺損在前臂開放性骨折中比較常見，有報(bào)道術(shù)后發(fā)生骨延遲愈合或骨不愈合率高達(dá)20%[1,2]。目前多采用自體游離骨移植術(shù)或帶血管蒂的自體骨移植術(shù)治療前臂尺、橈骨骨缺損，不同的方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。筆者自2012年4月～2015年9月，采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損患者12例，療效滿意，簡(jiǎn)便易行?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均符合骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男7例、女5例，年齡18～57歲，平均35歲；受傷原因：交通事故傷6例，機(jī)器絞傷4例，直接打擊傷1例，墜落傷1例；病程8～20個(gè)月，平均13個(gè)月，2例有感染史；骨缺損部位：橈骨8例，尺骨4例；骨缺損長(zhǎng)度平均約1.2cm，修整截除硬化骨后缺損長(zhǎng)度平均約1.7 cm。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)治療，手術(shù)分兩期進(jìn)行。

1.2.1 預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣

術(shù)前完善相關(guān)檢查，并行尺、橈骨三維重建CT掃描觀察骨不連的缺損長(zhǎng)度和周徑，以及骨折兩端硬化骨的大概長(zhǎng)度。局部麻醉下，髂前上棘后2 cm，按所需移植骨長(zhǎng)度沿髂棘做切口，切開皮膚達(dá)骨膜外緊貼髂骨內(nèi)外板，保留髂骨內(nèi)板骨膜，根據(jù)骨缺損的長(zhǎng)度和周徑，用骨刀鑿取三皮質(zhì)髂骨塊，髂骨塊的長(zhǎng)度約大于缺損寬度0.3～0.5 cm。閉合髂腰部切口后，將取出的髂骨塊內(nèi)板側(cè)縱向開一小槽，無(wú)菌濕鹽水紗布包裹備用?；贾蹍采窠?jīng)阻滯麻醉下，取平臥位，上臂給予氣壓止血帶止血，以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側(cè)部連線為軸線，以骨缺損處為中點(diǎn)切開皮膚，切口長(zhǎng)度以大于骨缺損寬度2 cm為宜（也可視情況取前臂背側(cè)原瘢痕切口，適當(dāng)延長(zhǎng)以便顯露骨間背側(cè)動(dòng)脈）。于尺側(cè)腕伸肌橈側(cè)切開深筋膜，向深部游離顯露骨間背側(cè)動(dòng)脈，將骨間背側(cè)動(dòng)脈及伴行靜脈血管束置于游離髂骨塊小槽內(nèi)，可將血管束周圍筋膜與髂骨塊骨膜縫合數(shù)針固定。止血后，閉合傷口。

1.2.2 植骨內(nèi)固定

術(shù)后3周，以骨折斷端為中心，原切口切開，取出原內(nèi)固定器，顯露骨折端，去除骨折端瘢痕、硬化骨，打通骨髓腔。謹(jǐn)慎分離顯露髂骨瓣，此時(shí)骨間背側(cè)動(dòng)靜脈束與髂骨塊內(nèi)板骨膜已形成瘢痕愈合，將動(dòng)靜脈束及周圍筋膜組織連帶瘢痕組織一起分離形成血管蒂，將此帶骨間背側(cè)血管蒂的軸型骨瓣適當(dāng)修整后植入骨缺損處（修整髂骨瓣時(shí)注意保護(hù)內(nèi)板骨膜），必要時(shí)可離斷、結(jié)扎髂骨瓣遠(yuǎn)端的骨間背側(cè)動(dòng)脈血管束?；謴?fù)尺、橈骨長(zhǎng)度，矯正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，以動(dòng)力加壓鋼板固定，關(guān)閉切口，術(shù)后予石膏固定屈肘90°、前臂中立位。

1.3 術(shù)后處理

預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后3～4周后拆除石膏托，按新鮮骨折內(nèi)固定術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查X線觀察骨痂生長(zhǎng)情況。

1.4 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后每個(gè)月拍攝前臂正側(cè)位 X片。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛、縱向叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X線片示骨折線模糊并有連續(xù)性骨痂通過骨折線；解除外固定后上肢向前平伸持重lkg達(dá)一分鐘；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。術(shù)后12個(gè)月，評(píng)定前臂旋轉(zhuǎn)角度：優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度≥120°，良：前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度在120～90°（含90°），差：前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度＜90°。

2 結(jié)果

隨訪3～18個(gè)月，平均13個(gè)月，所有骨折均愈合，骨折臨床愈合的時(shí)間為3～5個(gè)月，平均3.8個(gè)月，未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨端硬化骨不連等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月，采用前臂旋轉(zhuǎn)角度評(píng)分：優(yōu)7例，良4例，差1例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

尺、橈骨骨缺損、骨不連在前臂開放粉碎骨折中較常見。David等[3]認(rèn)為局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷對(duì)骨折斷端的血供影響、開放性骨折清創(chuàng)時(shí)骨丟失及感染等因素是其主要原因。從組織解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)出發(fā)，尺、橈骨骨折（尤其遠(yuǎn)端）的治療要求牢靠固定，保護(hù)好軟組織血供和預(yù)防感染，從而降低骨不連的發(fā)生 [4,5]。

應(yīng)用游離移植骨技術(shù)治療骨缺損、骨不連已有100余年的歷史，但由于骨折愈合需經(jīng)歷骨質(zhì)吸收、血管化及被新骨替代的過程，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，甚至再次出現(xiàn)骨不愈合、骨不連。20世紀(jì)70年代，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，骨移植技術(shù)有了新的發(fā)展，帶血管蒂骨瓣移植技術(shù)為移植骨提供了血運(yùn)，使其能夠像正常骨折一樣愈合，大大縮短了骨折愈合時(shí)間。并增強(qiáng)了局部抗感染能力，可用于治療感染性骨缺損[6]。移植骨供區(qū)目前臨床多采用髂骨、腓骨、脛骨。David等認(rèn)為自體髂骨條植骨方法效果良好，因?yàn)轺墓茄\(yùn)豐富，成骨性強(qiáng)，具有修復(fù)快、易成活的特點(diǎn)；同時(shí)，髂骨有一定韌性，可以修整成骨缺損處的形狀。筆者選用髂骨作為移植骨供區(qū)，三皮質(zhì)髂骨及其骨膜筋膜組織有利于所構(gòu)建的骨間背側(cè)動(dòng)脈蒂髂骨瓣生長(zhǎng)，利于骨的重建，促進(jìn)骨愈合，取得了很好的治療效果。

由于帶血管蒂組織瓣移植術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)者需熟練掌握顯微外科技術(shù)并具備豐富的骨科臨床經(jīng)驗(yàn)，使其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用受到限制。為此，筆者結(jié)合游離自體骨移植術(shù)及帶血管蒂自體骨移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)了預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨缺損。已有多個(gè)學(xué)者 [7,8]通過恒河猴及新西蘭白兔作為動(dòng)物模型，進(jìn)行了構(gòu)建預(yù)制骨瓣的實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了該方案的可行性。我們此前通過新西蘭兔作為動(dòng)物模型進(jìn)行了類似的實(shí)驗(yàn)研究及初步臨床應(yīng)用，證實(shí)了在移植骨塊中植入血管束有利于骨塊早期建立血液循環(huán)，對(duì)穩(wěn)定骨組織結(jié)構(gòu)有良好的作用 [9]。有學(xué)者采用類似的方法，構(gòu)建預(yù)制帶橈動(dòng)靜脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨不連，取得了滿意的臨床效果 [10]。

骨間背側(cè)動(dòng)脈為前臂非主要?jiǎng)用}，其主干及分支解剖位置恒定，且在尺骨莖突上方平均2.5 cm有分支與骨間前動(dòng)脈腕背支的分支相吻合 [11]?？身樞谢蚰嫘徐`活應(yīng)用，必要時(shí)可制成復(fù)合組織瓣修復(fù)前臂復(fù)雜創(chuàng)傷。

總之，采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動(dòng)脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨缺損，不需要吻合血管等復(fù)雜的顯微外科技術(shù)，簡(jiǎn)便易行，手術(shù)成功率高。且骨間背側(cè)動(dòng)脈為前臂非主要?jiǎng)用}，切取后對(duì)手部血供無(wú)明顯影響，由于髂骨塊有了直接滋養(yǎng)血供，使得骨愈合快、外固定時(shí)間短，有利于早期鍛煉、恢復(fù)功能，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.021

swgk2016-11-00257

R681.7 [文獻(xiàn)識(shí)別碼]B

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518172

典型病例：

圖A右橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后18個(gè)月X線片，可見骨不連；圖 B髂骨瓣植骨術(shù)后X線片；圖C術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，可見骨痂生成。