周云星

手法復(fù)位聯(lián)合克氏針固定與單純手法復(fù)位治療肱骨髁上骨折療效對(duì)比

周云星

目的比較手法復(fù)位聯(lián)合克氏針固定與單純手法復(fù)位治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果。方法2013年1月～2015年1月在我院收治80例肱骨髁上骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)表發(fā)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用單純手法復(fù)位外固定治療（40例），觀察組采用手法復(fù)位聯(lián)合克氏針固定治療（40例），兩組患兒術(shù)后隨訪12個(gè)月。比較兩組患兒住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折不愈合和肘內(nèi)翻發(fā)生率等并發(fā)癥情況。結(jié)果對(duì)照組和觀察組的住院天數(shù)分別是（4.34±1.1）天與（9.14±2.1）天（P＜0.05），骨折愈合時(shí)間分別是（56.74±5.3）天與（58.14±5.1）天（P＞0.05），術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別是 22.5%與 5%（P＜0.05）。兩組遠(yuǎn)期臨床療效的優(yōu)良率分別是 90%（對(duì)照組）與92.5%（觀察組）（P＞0.05）。結(jié)論手術(shù)內(nèi)固定聯(lián)合手法復(fù)位組相對(duì)于單純手法復(fù)位組治療小兒肱骨髁上骨折具有肘內(nèi)翻發(fā)生率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但兩組患兒遠(yuǎn)期的臨床療效無(wú)顯著差別。

手法復(fù)位；克氏針內(nèi)固定；肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折好發(fā)于3～10歲兒童，經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)約占兒童四肢長(zhǎng)骨骨折的3%～7%左右，占肘部骨折的55%～80%左右[1]，是指發(fā)生在肱骨干和肱骨髁交界部位的骨折。針對(duì)于肱骨髁上骨折，目前臨床上主要采用手法復(fù)位外固定治療，但手法復(fù)位常使患者遺留神經(jīng)和血管畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起患者的肘內(nèi)翻畸形 [2]；而手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定也是一種較普遍的方法，但因其創(chuàng)傷較大，不利于骨折愈合 [3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有文獻(xiàn)報(bào)道手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮交叉克氏針固定療效較好。雖然手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮交叉克氏針已有大量報(bào)道，但其與傳統(tǒng)手法復(fù)位治療方法的對(duì)比較少 [4]。為探究手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮交叉克氏針固定治療肱骨髁上骨折的臨床療效，現(xiàn)把我院近年來(lái)采用手法復(fù)位結(jié)合克氏針固定和手法復(fù)位兩種方法治療肱骨髁上骨折的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。選取2013年1月～2015年1月在我院診斷并且治療的肱骨髁上骨折80例，隨機(jī)分為兩組，其中手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮交叉克氏針固定組40例為觀察組，單純手法復(fù)位組40例為對(duì)照組。對(duì)照組中不穩(wěn)定肱骨髁上骨折19例，穩(wěn)定21例；屈曲型22例，伸直型18例；GartlandIIA20例，IIB型11例，III型9例。觀察組中不穩(wěn)定肱骨髁上骨折18例，穩(wěn)定性骨折22例；屈曲型20例，伸直型20例；Gartland IIA 22例，IIB型10例，III型8例。兩組骨折類型等一般情況具有可比性。比較兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表 1）。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) [5]

1.3 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組 [6]：患兒取平臥位，醫(yī)生及助手握緊患兒前臂中下段和上臂上段，相反方向緩慢均勻用力，做對(duì)抗性牽引。醫(yī)生左右輕移骨折端，以糾正骨折端移位，并在糾正移位的過(guò)程中使遠(yuǎn)端稍稍橈偏。對(duì)伸直型骨折患兒，兩手環(huán)握以兩拇指向前推骨折遠(yuǎn)端，其余指環(huán)握骨折近端向后拉，助手在牽引下慢慢屈曲肘關(guān)節(jié)，屈曲型肱骨髁上骨折患兒則相反。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后使用牽引器，使患兒上肢維持屈肘牽引，然后分別在骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，外上方，肘后各放置一個(gè)海綿墊，接著予以?shī)A板或者用石膏進(jìn)行適當(dāng)固定，繃帶捆扎。固定后及時(shí)檢查患肢遠(yuǎn)端手指血運(yùn)和感覺(jué)情況，以及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊適宜度。最后用三角巾懸吊患肢于胸前，使伸直型骨折患兒維持在屈曲肘關(guān)節(jié)90°或屈曲型骨折維持在40°。

1.5 檢查指標(biāo)及療效判定

結(jié)合兩組患者的提攜角等相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)Flynn臨床療效 [6]分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷兩種方法的療效。比較兩組患兒的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究均采用軟件SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

通過(guò)對(duì)兩組患兒住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示觀察組患兒住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨折愈合天數(shù)兩組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）（見(jiàn)表 2）。

表2 兩組住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

通過(guò)對(duì)兩組進(jìn)行骨折不愈合，肘內(nèi)翻畸形，神經(jīng)損傷等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其結(jié)果顯示，觀察組患兒肘內(nèi)翻畸形和總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表 3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.4根據(jù)Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患兒提攜角的喪失和計(jì)算關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組患兒的療效比較（例）

3 討論

3.1 兩種治療方法住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間和遠(yuǎn)期治療效果的分析

本文表明，對(duì)照組住院時(shí)間短于觀察組，這是因?yàn)橛^察組患兒通常需要經(jīng)歷術(shù)前圍手術(shù)期等準(zhǔn)備過(guò)程，相應(yīng)住院時(shí)間高于觀察組。但同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的遠(yuǎn)期骨折的治愈率，優(yōu)良率等指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 兩組相關(guān)并發(fā)癥分析

因兩組患兒的骨折端均未經(jīng)過(guò)開放性手術(shù)等方式的暴露，血供未受損，所以兩組骨折不愈合發(fā)生均較少。其中對(duì)照組1例患兒術(shù)后石膏固定松動(dòng)，骨折未愈合，隨訪轉(zhuǎn)院治療。兩組術(shù)后均出現(xiàn)1例尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)的患兒，經(jīng)治療癥狀均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)消失。

在兒童肱骨髁上骨折中，骨折內(nèi)翻畸形的發(fā)生是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥 [8]。原因主要有：軟組織因素。肱骨內(nèi)外髁為前臂伸肌和屈肌肌腱的起止點(diǎn)，因此骨折時(shí)骨折遠(yuǎn)端附著肌腱牽拉會(huì)造成軟組織不平衡從而發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，且肱骨髁部骨質(zhì)形態(tài)等結(jié)構(gòu)的特殊性，往往使骨折在斷裂后難以復(fù)位和固定，使骨折遠(yuǎn)端容易尺偏、內(nèi)旋。骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋會(huì)使骨折端的內(nèi)側(cè)應(yīng)力增大，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮塌陷，造成內(nèi)側(cè)修復(fù)生長(zhǎng)較外側(cè)遲緩，最終引起內(nèi)翻畸形；復(fù)位固定因素。復(fù)位時(shí)骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位，術(shù)中對(duì)線對(duì)位不準(zhǔn)確導(dǎo)致內(nèi)翻畸形；骨折固定效果不牢固，在重力作用下導(dǎo)致內(nèi)翻畸形；過(guò)早持重物導(dǎo)致內(nèi)翻畸形 [9]；骨骺生長(zhǎng)紊亂。骨骺生長(zhǎng)紊亂是肘內(nèi)翻的一種原因，或是肱骨外髁受刺激致生長(zhǎng)過(guò)度，或是內(nèi)髁受阻滯致生長(zhǎng)緩慢。研究表明，骨折區(qū)遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)功能受到抑制使得內(nèi)、外側(cè)骨骺生長(zhǎng)不平衡也可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形 [10]。

本文觀察組肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率顯著低對(duì)照組。這是因?yàn)閷?duì)照組在手法復(fù)位時(shí)僅將X線中內(nèi)外皮質(zhì)連續(xù)性的恢復(fù)視為解剖復(fù)位，但患兒受傷后骨折端腫脹程度隨時(shí)間發(fā)生變化，外固定不當(dāng)、外固定材料松脫、兒童活潑好動(dòng)等原因，都可能造成手法復(fù)位外固定術(shù)后骨折再移位[11]。相對(duì)而言，觀察組中手法復(fù)位聯(lián)合克氏針治療的方法，除了行體外復(fù)位外還給予克氏針固定，固定穩(wěn)定可靠，能避免各種因素導(dǎo)致的骨折再移位；同時(shí)克氏針固定避免了復(fù)位后石膏托或夾板外固定定期繁瑣調(diào)整；牢固固定允許患兒早期恢復(fù)功能鍛煉。上述因素均可有效避免內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.020

swgk2016-03-00035

R683

B

海南省東方市中醫(yī)院外科，海南東方572600

觀察組 [7]：患兒采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。視患兒情況采用俯臥位（較小兒童）或坐位（大齡兒童），常規(guī)消毒，鋪巾，復(fù)位方法同上。C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，固定骨折短端，維持患肢屈肘位，分別自肱骨外上髁向骨折近端穿入2枚交叉克氏針，穿出骨折線上方3～5cm的對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)5～8mm為宜，透視確定克氏針固定正確后，剪斷克氏針尾，折彎，包扎針孔。若發(fā)現(xiàn)復(fù)位不穩(wěn)定，可考慮在內(nèi)側(cè)穿入第3枚克氏針予以固定。注意保護(hù)尺神經(jīng)，穿針時(shí)以拇指觸及尺神經(jīng)并將其推向后方，伸直肘關(guān)節(jié)，在拇指前方穿入克氏針。檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及可靠程度，剪短克氏針，彎折尾端。穿針固定后測(cè)試肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)，確定固定良好后，將小夾板或者石膏固定于屈肘80～90°位，繃帶捆扎。術(shù)后檢查患肢遠(yuǎn)端手指血運(yùn)和感覺(jué)，確?？噹У韧夤潭ㄋ删o適宜。

術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢并嚴(yán)密觀察肢端血液循環(huán)狀況，給予預(yù)防感染及消腫治療，術(shù)后當(dāng)天即開始患肢手指屈伸功能鍛煉，3周后待腫脹消退，去除小夾板進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。