張慶山， 趙素賢， 任偉光， 孔 麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 中西結(jié)合肝病科，石家莊 050051)

病例報(bào)告

慢性乙型肝炎合并肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤1例報(bào)告

張慶山， 趙素賢， 任偉光， 孔 麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 中西結(jié)合肝病科，石家莊 050051)

肝炎， 乙型， 慢性； 膽管腫瘤； 錯(cuò)構(gòu)瘤； 病例報(bào)告

肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤是肝臟瘤樣病變的一種，其合并慢性乙型肝炎的情況在臨床非常少見，了解此類疾病的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)有助于與肝內(nèi)其他彌漫性病變的鑒別，提高對該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診或漏診。下面就本院診治的慢性乙型肝炎合并肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤1例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，52歲，主訴發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性28年，間斷乏力、納差半年，因院外檢查疑診乙型肝炎肝硬化而入本院治療。患者自發(fā)病以來一直未服用保肝藥物及抗病毒藥物治療。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，無肝炎、結(jié)核病史，無大量飲酒史，無手術(shù)及外傷史，無血制品應(yīng)用史。否認(rèn)肝損傷藥物應(yīng)用史，無毒物接觸史，家族中無同類疾病及遺傳性疾病患者。查體：體溫36.8 ℃，脈搏92次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mm Hg；無慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，肝區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無指凹性水腫。

血常規(guī)：WBC 7.32×109/L，RBC 5.33×1012/L，Hb 154 g/L,PLT 195×109/L。肝功能：Alb 48.63 g/L，Glo 18.52 g/L，ALT 17 U/L，AST 17 U/L，GGT 16 U/L，ALP 47 U/L，TBil 25.77 μmol/L，DBil 8.23 μmol/L，總膽汁酸1.1 μmol/L。腎功能：尿素氮3.11 μmol/L，肌酐74.07 μmol/L，尿酸238 μmol/L，鈣2.39 mmol/L，磷0.88 mmol/L，鎂0.86 mmol/L。HBV血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg 7214.82 IU/mL，抗-HBe 0.01 S/CO，抗-HBc 9.95 S/CO。HBV DNA低于檢測下限，甲、戊、丁型肝炎抗體陰性，HCV標(biāo)志物陰性，肝臟自身抗體均陰性，抗可提取性核抗原多肽抗體譜陰性。血清銅藍(lán)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白未見異常。甲胎蛋白、癌胚抗原、鐵蛋白、CA19-9等腫瘤相關(guān)標(biāo)志物均未見異常。血凝分析：凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白原等均在正常范圍。肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)：透明質(zhì)酸79.32 ng/ml，Ⅲ型前膠原90.55 μg/L，層黏連蛋白100.38 ng/L，Ⅳ型膠原45.23 ng/L。

肝膽脾B超：肝臟形態(tài)大小尚可，實(shí)質(zhì)回聲稍粗，分布尚均勻，內(nèi)可見多個(gè)無回聲區(qū)，較大者約1.9 cm×1.3 cm，邊界清，另可見多個(gè)中強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，較大者約0.7 cm×0.6 cm，邊界清，門靜脈內(nèi)徑1.1 cm，脾臟9.6 cm×3.3 cm。肝膽脾CT平掃：肝臟外形、大小尚可，肝臟內(nèi)可見多發(fā)散在或斑片狀低密度影，增強(qiáng)期未見明顯強(qiáng)化，肝右葉邊緣下可見條狀高密度影，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。行肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查結(jié)果顯示肝臟硬度值為4.3 kPa。

綜合分析患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果不符合肝硬化診斷。為進(jìn)一步明確診斷，動(dòng)員患者進(jìn)行了肝活組織病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示：肝細(xì)胞局灶性水樣變、氣球樣變，可見大泡性脂肪變性，小葉內(nèi)可見點(diǎn)灶狀炎細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞漿內(nèi)可見色素顆粒沉積，肝細(xì)胞核大小不一，可見大核、雙核及空泡狀核肝細(xì)胞(圖1a)，部分肝細(xì)胞HBsAg染色陽性(圖2a)；竇周細(xì)胞增生稍活躍，可見中性粒細(xì)胞，竇周纖維化不明顯；匯管區(qū)擴(kuò)大，少量混合性炎細(xì)胞浸潤，纖維組織輕度增生(圖1b)，多個(gè)小膽管囊狀擴(kuò)張(圖2b)，小葉結(jié)構(gòu)大致完整。Cu染色陰性，F(xiàn)e染色陰性，CK19陽性。診斷為：(1)慢性乙型肝炎合并肝細(xì)胞脂肪變性，G1S2陽性；(2)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。排除肝硬化診斷。囑患者解除思想負(fù)擔(dān)，注意勞逸結(jié)合，密切觀察HBV復(fù)制指標(biāo)的變化，定期門診復(fù)查，可以少量應(yīng)用口服保肝藥物治療。

圖1肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果a：肝細(xì)胞局灶性水樣變、氣球樣變， 可見大泡性脂肪變性(HE染色，×200)； b：匯管區(qū)纖維組織輕度增生(Masson染色，×200)

圖2肝組織免疫組化檢查結(jié)果a：免疫組化染色示部分肝細(xì)胞HBsAg染色陽性(ISH染色，×200)；b：CK19免疫組化染色示匯管區(qū)多個(gè)小膽管囊狀擴(kuò)張 (ISH染色，×200)

2 討論

肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤是一種先天性、良性小葉間膽管畸形，也稱膽管微小錯(cuò)構(gòu)瘤或Von Meyeburg綜合征，于1918年由bon Meyeburg首先描述。該病發(fā)病率為1%～3%，起源于內(nèi)胚層，多發(fā)于肝內(nèi)的毛細(xì)膽管和肝管之間或膽管的分支，膽管上皮構(gòu)成病變的囊壁，環(huán)繞纖維組織[1]，紊亂、畸形的膽管形成不同大小的囊狀結(jié)構(gòu)。在形成初期，病灶仍可直接連接肝細(xì)胞索，與細(xì)膽管相通，因各種因素導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力上升，到一定程度，則中斷了與肝實(shí)質(zhì)及膽管之間的交通， 成為迷路樣膽管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致上皮細(xì)胞分泌物和周圍組織液的積滯，逐漸發(fā)展成為囊腫樣病變[2]。

肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤組織學(xué)分型分為實(shí)性結(jié)節(jié)型、囊性及混合型三類，易與多種肝內(nèi)囊實(shí)性病變混淆，例如結(jié)節(jié)性肝硬化、膽管腺瘤、肝囊腫、Caroli病、多發(fā)囊樣轉(zhuǎn)移瘤等[3]，通?；颊呷狈μ卣餍耘R床癥狀，且肝臟超聲及CT表現(xiàn)并無特異性，MRI檢查對肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤病灶的顯示具有較高的敏感性和特異性，表現(xiàn)為肝內(nèi)散在或彌漫性分布、形態(tài)不規(guī)則的囊性病灶，T1WI病灶信號低于肝實(shí)質(zhì)，T2WI清楚顯示病灶，呈明顯高信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。

肝組織病理學(xué)檢查為確診本病的重要標(biāo)準(zhǔn)，肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤肝組織病理學(xué)特點(diǎn)為：匯管區(qū)纖維組織增生，以結(jié)構(gòu)紊亂的小膽管增生為主，可伴有膽管的囊狀擴(kuò)張，膽管分支狀，膽管間見疏松玻璃樣膠原，肝細(xì)胞及肝小葉結(jié)構(gòu)正常，一般無肝細(xì)胞壞死及再生現(xiàn)象[4]。此例患者有慢性乙型肝炎基礎(chǔ)疾病，影像學(xué)顯示肝內(nèi)多發(fā)性囊性及實(shí)性結(jié)節(jié)，容易誤診為結(jié)節(jié)型肝硬化。乙型肝炎肝硬化的肝組織病理表現(xiàn)為：廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，再生的肝細(xì)胞形成不規(guī)則排列的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)；結(jié)締組織增生，始于匯管區(qū)及包膜下，向肝小葉內(nèi)延伸，與肝小葉內(nèi)結(jié)締組織聯(lián)合成膜樣結(jié)構(gòu)，把肝小葉分隔而改變成假小葉結(jié)構(gòu)。但是該患者肝組織病理明確顯示匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維組織輕度增生，CK19免疫組化染色示匯管區(qū)存在多個(gè)小膽管囊狀擴(kuò)張，小葉結(jié)構(gòu)大致完整，符合肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的表現(xiàn)。

因此臨床上遇到肝臟影像學(xué)檢查有多發(fā)的囊性或結(jié)節(jié)性病變的患者，不論有無肝臟原發(fā)性基礎(chǔ)疾病，一定要注意排除是否合并肝臟少見疾病的情況，可以行肝臟多種影像學(xué)檢查，對于不能確診的患者，應(yīng)盡可能行肝組織病理學(xué)檢查，以明確診斷，減少誤診或漏診。

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ChronichepatitisBwithbileducthamartomasintheliveracasereport

ZHANGQingshan,ZHAOSuxian,RENWeiguang,etal. (DepartmentofTraditionalandWesternMedicalHepatology,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China)

hepatitis B, chronic； bile duct neoplasms； hamartoma； case reports

R512.62； R735.8

B

1001-5256(2017)10-1990-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.029

2017-04-07；

2017-05-05。

張慶山(1979-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事肝臟疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

孔麗，電子信箱：kongliyouxiang@sina.com。

引證本文：ZHANG QS, ZHAO SX, REN WG, et al. Chronic hepatitis B with bile duct hamartomas in the liver: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1990-1991. (in Chinese)

張慶山, 趙素賢, 任偉光， 等. 慢性乙型肝炎合并肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1990-1991.

(本文編輯：朱 晶)