羅耀兵，江建新，彭登發(fā)，郭中東，劉 濤

(1.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部急診外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430060；3.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部普外，湖北 恩施 445000；4.恩施州中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 恩施 44500)

肝部分切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石療效分析

羅耀兵1，江建新2，彭登發(fā)3，郭中東1，劉 濤4

(1.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部急診外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430060；3.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部普外，湖北 恩施 445000；4.恩施州中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 恩施 44500)

目的 探討肝部分切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性分析2010年3月至2015年3月恩施州中心醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的163例復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為部分肝切除組72例和非肝切除組91例，比較兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽管炎和再次手術(shù)情況。結(jié)果 肝部分切除組和非肝切除組患者的結(jié)石殘留率(11.1%vs 31.9%)、結(jié)石復(fù)發(fā)率(8.3%vs 21.9%)、膽管炎發(fā)生率(8.3%vs 24.1%)和再次手術(shù)率(4.2%vs 13.2%)比較，肝部分切除組均低于非肝切除組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 選擇個體化的手術(shù)方式是提高復(fù)雜肝膽管結(jié)石遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵，肝部分切除是安全有效的手術(shù)方式。

肝部分切除；手術(shù)方式；復(fù)雜肝膽管結(jié)石；療效

肝肝膽管結(jié)石在東南亞及我國長江流域常見，其病因和病理復(fù)雜，治療效果不確切，尤其是同時合并有結(jié)石嵌頓、膽管狹窄、局部肝組織纖維化，或者多次膽道手術(shù)、膽管炎癥性纖維增生的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，術(shù)后殘石率高，易復(fù)發(fā)，是良性膽道疾病致死的主要原因[1]。本文回顧性分析我院5年來手術(shù)治療的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，探討肝部分切除術(shù)在復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南(2011)》[2]，結(jié)合本文研究目的，制定病例篩選標(biāo)準(zhǔn)。(1)經(jīng)手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者；(2)按Child-Pugh肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前肝功能分級達(dá)B級及以上；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石分布范圍廣或呈區(qū)段性分布，肝葉(段)萎縮，或既往有膽道手術(shù)史的患者；(4)術(shù)中證實肝內(nèi)膽管結(jié)石并病肝組織纖維化，肝膽管狹窄或積膿；(5)排除先天性膽道疾患繼發(fā)肝膽管結(jié)石的患者，以及因急性重癥膽管炎行急診手術(shù)的肝膽管結(jié)石患者。

1.2 一般資料 收集2010年3月至2015年3月因復(fù)雜肝膽管結(jié)石在我院手術(shù)治療且符合以上標(biāo)準(zhǔn)的163例患者的臨床資料，其中男性75例，女性88例；年齡33～71歲，平均(47.5±13.7)歲。根據(jù)手術(shù)方式分為肝部分切除組72例和非肝切除組91例。163例患者中既往有膽道手術(shù)史者43例，其中有1次手術(shù)史者37例，2次及以上手術(shù)史者6例。肝膽管結(jié)石分布范圍：左肝葉分布者104例；右肝葉分布者26例；雙側(cè)分布者33例。肝部分切除組72例，其中左肝外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除54例；左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除11例；肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)切除3例；Ⅵ段切除2例；左外葉、右后葉聯(lián)合(Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ)切除1例；Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ肝段聯(lián)合切除1例。163例患者術(shù)前均行膽系B超和上腹部CT檢查，其中119例行MRCP檢查，13例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)檢查；術(shù)中膽道造影檢查27例，所有患者均應(yīng)用術(shù)中膽道鏡了解膽道狹窄和結(jié)石分布情況。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行術(shù)前常規(guī)檢查，并行相關(guān)影像學(xué)檢查明確結(jié)石數(shù)量、大小、部位及有無膽道狹窄情況，術(shù)前糾正低蛋白血癥及肝功能異常，黃疸患者予以補充K族維生素。所有手術(shù)都在全麻下完成。

1.3.1 肝部分切除術(shù) 本組患者均行開腹手術(shù)，其中采用“屋頂樣”切口65例，采用“J”形切口7例。常規(guī)行膽囊切除+膽總管切開探查。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中探查情況，決定肝切除術(shù)的范圍。右肝一般只行肝段切除，術(shù)中通過膽道鏡取盡結(jié)石；左半肝根據(jù)阻斷缺血范圍行半肝切除術(shù)，經(jīng)肝斷面擴張的膽管行膽道鏡探查與膽總管會師取石，肝斷面“U”形褥式縫合。膽道鏡再次經(jīng)膽總管探查證實無結(jié)石殘留后留置“T”管。

1.3.2 非肝切除組 本組患者分為單純膽總管切開取石“T”管引流術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中均常規(guī)膽道鏡探查后行網(wǎng)籃取石，對直徑＞5 mm的結(jié)石行激光碎石。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏等情況；通過查閱病歷資料，電話、書信、門診隨診等方式隨訪，全組隨訪至2016年9月30日，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、術(shù)后膽管炎發(fā)作、再次膽道手術(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏等情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。所有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者經(jīng)通暢引流、抗感染、霧化吸入、切口換藥等治療后痊愈。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(27.84±14.28)個月。肝部分切除組患者的結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管炎發(fā)生率和再次手術(shù)率均低于非肝切除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

3 討論

肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜，可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可局限存在于某肝葉或肝段系統(tǒng)，而對于復(fù)雜肝膽管結(jié)石，膽道反復(fù)感染、肝組織病理改變是肝膽管結(jié)石病情演變的基本模式，最終導(dǎo)致肝實質(zhì)發(fā)生不可逆的病理改變。肝膽管結(jié)石多并存不同程度的膽管狹窄，膽管狹窄又易引起結(jié)石復(fù)發(fā)，受累區(qū)域的膽管慢性炎性浸潤和纖維細(xì)胞增生，可致局部肝組織萎縮、肝硬化、無功能性病肝[3]，甚至惡變，據(jù)報道有2%～10%的病例可發(fā)生肝膽管癌變[4]。肝膽管結(jié)石的治療方法以手術(shù)治療為主，并遵循黃志強院士提出的“去除病灶、取凈結(jié)石、解除狹窄、通暢引流”的原則，但手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、膽管狹窄是治療本病所面臨的最大難題。Tabrizian等[5]對122例無癥狀復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者隨訪15年，其中發(fā)生肝臟萎縮13例(10.7%)，發(fā)生膽管惡變2例(1.6%)，發(fā)生肝衰竭1例(0.8%)，提示復(fù)雜肝膽管結(jié)石的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。

本研究的163例患者中，肝部分切除組與非肝切除組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而肝部分切除組的遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于非肝切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示肝部分切除術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但并不會明顯增加相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下是安全可行的，并且可以有效減少肝膽管結(jié)石的殘留及復(fù)發(fā)，亦可以預(yù)防肝膽管癌的發(fā)生。復(fù)雜肝膽管結(jié)石難以通過一般手術(shù)治愈，肝葉(段)切除可以最大限度地清除含有結(jié)石的病肝，相對于傳統(tǒng)的膽總管探查和膽腸吻合術(shù)，肝部分切除是提高肝膽管結(jié)石遠(yuǎn)期療效最佳的方法[6]。隨著術(shù)中膽道鏡檢查和術(shù)中超聲的廣泛應(yīng)用，肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級膽管及Ⅲ級以上膽管的結(jié)石清除率得以提高，病肝切除已成為治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的常見術(shù)式。

結(jié)石的分布范圍與肝內(nèi)膽管解剖形態(tài)及膽道變異等因素有關(guān)，左肝管狹長細(xì)小導(dǎo)致膽汁引流不夠通暢，右肝管后支與右肝管主干夾角小，導(dǎo)致左外葉及右后葉膽管結(jié)石發(fā)生率較高。本研究中我們亦發(fā)現(xiàn)復(fù)雜肝膽管結(jié)石在肝內(nèi)以左肝多見。對于左側(cè)肝膽管結(jié)石，左肝外葉切除已在臨床廣泛開展并取得確切治療效果，但左肝外葉切除在治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石時有一定的局限性，可能導(dǎo)致結(jié)石和病肝殘留，本研究中亦有19例經(jīng)肝斷面膽道鏡會師取石才得以將結(jié)石取盡。目前對于肝臟切除指征和范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為病肝切除應(yīng)盡可能充分切除，以達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的[7]。而對于沒有合并局部肝臟病變的患者，應(yīng)盡量保留更多的正常肝組織，通過借助膽道鏡和術(shù)中超聲來減小手術(shù)創(chuàng)傷。對于一次手術(shù)難以取盡的復(fù)雜肝膽管結(jié)石，可待術(shù)后6～8周再經(jīng)T管竇道取石，本組肝部分切除組有2例結(jié)石殘留的患者術(shù)后經(jīng)膽道鏡取凈。但對于典型的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石并肝纖維化或病肝萎縮的患者，臨床通常認(rèn)為規(guī)則性肝葉(段)切除是最有效的術(shù)式[8]。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石目前臨床處理仍較為棘手，尚不能達(dá)到完全根治目的，具體術(shù)式的選擇要根據(jù)結(jié)石的分布、大小、數(shù)量以及肝組織病變等因素進(jìn)行綜合評估，選擇適宜的個體化手術(shù)方式才是提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。病肝切除手術(shù)及術(shù)中膽道鏡的合理使用能減少結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，有效改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1] 董家鴻,田遠(yuǎn)虎.肝膽管結(jié)石外科治療進(jìn)展[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2012,6(4):1-3.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:12.

[3]Reddy SK,Hyder O,Marsh JW,et al.Prevalence of nonalcoholic steatohepatitis among patients with resectable intrahepatic cholangiocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):748-755.

[4]李前春,鐘立明.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的危險因素分析[J].肝臟,2015,20(3):235-237.

[5]Tabrizian P,Jibara G,Shrager B,et a1.Hepatic resection for primary hepatolithiasis:a single-center Western experience[J].J Am Coll Surg,2012,215(5):622-626.

[6]羅耀兵,江建新,潘耀振,等.三種手術(shù)方式治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效比較[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,40(6):619-622.

[7]Li SQ,Liang LJ,Peng BG,et a1.Outcomes of liver resection for intrahepatie stones:a comparative study of unilateral versus bilateral disease[J].Ann Surg,2012,255(5):946-953.

[8]Jarufe N,Figueroa E,Mu?oz C,et a1.Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis:a cohort study[J].HPB(Oxford),2012,14(9):604-610.

R657.4+2

B

1003—6350（2017）19—3217—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.040

國家自然科學(xué)基金(編號：81572429)

劉濤。E-mail：tiger-star1986@163.com

2017-03-25)