李曉云，于言芳，陳永霞

(1.商洛市中醫(yī)院醫(yī)院超聲科，陜西 商洛 726000；2.柞水縣醫(yī)院超聲科，陜西 商洛 711400)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠的臨床價值

李曉云1，于言芳1，陳永霞2

(1.商洛市中醫(yī)院醫(yī)院超聲科，陜西 商洛 726000；2.柞水縣醫(yī)院超聲科，陜西 商洛 711400)

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的價值。方法 選擇商洛市中醫(yī)院醫(yī)院2010年1月至2016年1月期間收治的86例子宮瘢痕處早期妊娠患者作為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組43例，觀察組予經(jīng)陰道超聲檢查，對照予經(jīng)腹部超聲檢查，比較兩組患者的診斷準確率及漏診率。結(jié)果 根據(jù)超聲聲像圖特征，將剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠分為孕囊型、混合回聲包塊型和孕囊部分位于宮腔型。觀察組診斷準確率為90.7%(40/43)，明顯高于對照組的67.4%(29/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組漏診率為2.3%(1/43)，明顯低于對照組的18.6%(8/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者各型剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的臨床診斷準確率高，漏診率低。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；經(jīng)腹部超聲檢查；子宮瘢痕早期妊娠；診斷價值

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是較為少見的異位妊娠類型，是受精卵、滋養(yǎng)細胞在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處著床并發(fā)育的一種疾病，占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠的6.1%[1]。由于近些年選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦不斷增加，使得再次妊娠時發(fā)生剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的幾率也在逐年增加。子宮內(nèi)膜及峽部肌層在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中會有不同程度的損傷，導致子宮瘢痕處的肌壁薄弱且纖維組織增多，若受精卵在此處著床，滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層，進一步使子宮壁變薄，增加了子宮穿孔、破裂及出血的危險，嚴重影響女性的生命健康[2]。因此目前臨床上多強調(diào)早期診斷、早期治療。以往行腹部超聲診斷可以確定瘢痕妊娠的范圍、子宮瘢痕處肌層的厚度等，具有一定的診斷價值，然而有研究顯示，與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果相比，其靈敏度和特異度均較差，且存在較高的誤診率[3]。經(jīng)陰道超聲利用陰道探頭可以直觀地顯示子宮的情況，確定妊娠囊著床的部位，瘢痕處子宮肌層的厚度，并可精確地測量病灶與子宮漿膜層的距離，其優(yōu)勢在于不需要充盈膀胱，不受腹壁及腸氣等因素的影響，且分辨率高，檢測結(jié)果準確，對子宮瘢痕妊娠的早期診斷及治療具有重大的意義[4]。本研究通過對比經(jīng)陰道彩色超聲檢查與經(jīng)腹彩色超聲檢查患者的臨床資料，探討經(jīng)陰道多普勒彩色超聲檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠的臨床價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2016年1月商洛市中醫(yī)院醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者86例，所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)中采取的切口均為子宮下段橫切口，均符合子宮瘢痕妊娠的診斷標準，且不存在任何妊娠期并發(fā)癥，排除合并其他系統(tǒng)嚴重疾病患者和精神疾病患者。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組患者年齡25～42歲，平均(34.3±3.8)歲；停經(jīng)時間36～67 d，平均(49.3±5.6)d；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)的時間間隔為1.5～8年，平均(3.9±1.6)年。對照組患者年齡22～45歲，平均(35.1±3.2)歲；停經(jīng)時間32～65 d，平均(48.7±6.1)d；距上次剖宮產(chǎn)術(shù)的時間間隔為1～9年，平均(4.2±1.9)年。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢查儀器 采用PHILIPS HD7多普勒超聲檢查儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率5.0～7.0 MHz。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)腹部超聲檢查 對照組患者行經(jīng)腹部超聲檢查，患者于檢查前充盈膀胱，取仰臥位，以探頭頻率為3.5 MHz的凸陣探頭進行檢查，檢查內(nèi)容包括子宮的大小、形態(tài)及血流分布狀況，孕囊及妊娠物的病理位置及形態(tài)，子宮峽部肌肉厚度等。

1.3.2 經(jīng)陰道超聲檢查 觀察組患者行經(jīng)陰道超聲檢查，囑患者于檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，以探頭頻率為5.0～7.0 MHz的陰道探頭套入無菌避孕套，于患者的陰道或后穹隆處進行檢測，檢查內(nèi)容包括孕囊及妊娠物的形態(tài)大小、病理著床位置、血流分布情況，測定妊娠囊距手術(shù)切口及膀胱之間的距離，測量妊娠位置的子宮肌層厚度，并觀察子宮切口處、孕囊或妊娠組織的回聲情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗，組間計量資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮瘢痕處妊娠囊超聲特點 分析所有超聲診斷陽性患者的影像特征，將子宮瘢痕處早期妊娠分為孕囊型、不均質(zhì)包塊型和混合型。孕囊型的特點：于子宮切口瘢痕處探及類圓形無回聲區(qū)或孕囊回聲，形態(tài)呈“淚滴樣”改變，CDFI示孕囊周圍血流信號豐富(圖1)；混合回聲包塊型：子宮前壁下段探及混合回聲包塊，邊界不清，向膀胱內(nèi)突出，CDFI示包塊內(nèi)及周邊血流信號豐富(圖2)；孕囊部分位于宮腔型：孕囊的一部分位于瘢痕處，另一部分位于子宮下段，形態(tài)失常，瘢痕部分的孕囊呈銳角，部分孕囊也可位于宮頸管內(nèi)(圖3)。

圖1 孕囊型CSP超聲表現(xiàn)

圖2 混合回聲包塊型CSP超聲表現(xiàn)

圖3 孕囊部分位于宮腔型CSP超聲表現(xiàn)

2.2 兩組臨床診斷結(jié)果比較 觀察組的確診率為90.7%(40/43)，顯著高于對照組的67.4%(29/43)，觀察組漏診率為2.3%(1/43)，顯著低于對照組的18.6%(8/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組疑似率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 兩組各型子宮瘢痕處早期妊娠檢出率比較 子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠可分為孕囊型、孕囊部分位于宮腔型和混合回聲包塊型。兩種超聲檢測方法對各型剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠檢出率的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床診斷結(jié)果比較[例(%)]

表2 兩組患者各型子宮瘢痕處早期妊娠檢出率比較[例(%)]

3 討論

CSP一般位于子宮峽部，瘢痕處妊娠可能表現(xiàn)為絨毛組織種植并向?qū)m腔方向發(fā)展，也可能是在瘢痕凹陷處存在絨毛組織種植并向?qū)m壁肌層發(fā)展，這兩種類型都存在著一定的危險性，包括子宮穿孔、大出血以及子宮破裂[5]。目前，針對剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的發(fā)病機制尚不十分明確，認為與多重因素共同作用有關(guān)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中患者子宮內(nèi)膜及肌層難免會發(fā)生不同程度的損傷，導致術(shù)后子宮內(nèi)膜的功能不能完全恢復[6]。若患者術(shù)后繼發(fā)切口感染，加之周邊血供發(fā)生改變，切口愈合時間延長，瘢痕恢復差，則會大大增加再次妊娠發(fā)生瘢痕處著床的可能性[7]。通過早期診斷瘢痕妊娠并積極采取保守治療，可達到理想的治療效果。然而早期瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)一般不十分明顯，常規(guī)的檢查也很容易發(fā)生漏診，因此往往被患者忽略，從而延誤了病情[8]。

經(jīng)腹部超聲檢查和經(jīng)陰道超聲檢查是目前診斷早期瘢痕妊娠的主要方法，通過對比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查在檢查前無需充盈膀胱，且在檢查過程中不受腹壁、氣體及脂肪等因素的影響，可以直接觀察子宮的形態(tài)、大小，明確妊娠的位置及受累范圍，對早期子宮瘢痕妊娠的診斷及治療起到積極的作用[9]。CSP典型的超聲表現(xiàn)有：①宮腔和宮頸內(nèi)均未探及孕囊回聲；②于子宮峽部前壁或剖宮產(chǎn)瘢痕處探及孕囊或包塊；③孕囊與膀胱間的子宮下段前壁肌層變薄或者連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像顯示在孕囊滋養(yǎng)層周邊探及豐富高速低阻血流信號；⑤探頭在宮頸內(nèi)口處輕微加壓時孕囊發(fā)生移動，彩色多普勒顯示孕囊的血供來自于子宮前壁下段的肌層動脈[10]。本次研究中，通過對比兩種超聲檢測方法診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的準確率為90.7%，顯著高于經(jīng)腹部超聲檢查的67.4%，且漏診率明顯降低。經(jīng)陰道超聲診斷誤診2例，1例宮頸妊娠，1例滋養(yǎng)細胞瘤，鑒別要點為：①宮頸妊娠，宮頸內(nèi)探及妊娠囊回聲，子宮峽部瘢痕處血流信號不豐富；②滋養(yǎng)細胞瘤，其超聲聲像圖特點與流產(chǎn)型瘢痕妊娠相似，均為肌層回聲紊亂，血流信號豐富，僅憑聲像圖難以鑒別診斷，應結(jié)合既往史和血液HCG的動態(tài)變化相結(jié)合，滋養(yǎng)細胞瘤患者血中HCG含量異常增高并伴有雙側(cè)卵巢黃素化囊腫形成或遠處轉(zhuǎn)移[11]。通過經(jīng)陰道超聲檢查能夠清晰地顯示患者妊娠囊病變的具體類型，為進一步采取合適的治療措施提供了可靠依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠能夠準確的顯示妊娠囊著床的位置，瘢痕所在位置子宮肌層的厚度及血流分布情況，為剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的診斷和治療提供重要依據(jù)。

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Clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of early pregnancy in cesarean scar.LI

Xiao-yun1,YU Yan-fang1,CHEN Yong-xia2.1.Department of Ultrasound,Shangluo Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shangluo 726000,Shaanxi,CHINA;2.Department of Ultrasound,Zhashui Hospital,Shangluo 711400,Shaanxi,CHINA

Objective To discuss the application value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of pregnancy in cesarean section scar.Methods A total of 86 cases of early pregnancy patients with uterine scar,who admitted to Shangluo Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to January 2016,were selected and divided into the observation group and the control group according to random number tables,with 43 cases in each group.Abdominal ultrasound was used in the control group,and transvaginal color Doppler ultrasound was used in the observation group.The diagnostic accuracy and misdiagnosis of the two groups were compared.Results According to the characteristics of ultrasonography,the early pregnancy in cesarean section scar was divided into gestational sac type,mixed echo type and gestational sac in the uterine cavity.The diagnostic accuracy was 90.7%(40/43)in the observation group,which was significantly higher than 67.4%(29/43)in the control group(P＜0.05);the misdiagnosis rate was 2.3%(1/43)in the observation group,which was significantly lower than 18.6%(8/43)in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the detection rate of early pregnancy in cesarean section scar(P＞0.05).Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasonography has a high accuracy in diagnosis of scar pregnancy after cesarean section,and a low rate of missed diagnosis,which is worthy of clinical application.

Transvaginal color Doppler ultrasound;Abdominal ultrasound;Uterine scar in early pregnancy;Clinical value

R719.8

A

1003—6350（2017）19—3183—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.029

李曉云。E-mail：13509142198@139.com

2017-03-30)