席 銳，王麗娟，李 濤，陳 宏，李曉濤，宋 博，王 璐，劉 磊，崔發(fā)強

（漢中市中心醫(yī)院肝膽外科1、質(zhì)控辦2，陜西 漢中 723000）

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石的效果及其對患者血清、膽汁炎性因子的影響

席 銳1，王麗娟2，李 濤1，陳 宏1，李曉濤1，宋 博1，王 璐1，劉 磊1，崔發(fā)強1

（漢中市中心醫(yī)院肝膽外科1、質(zhì)控辦2，陜西 漢中 723000）

目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石的效果及其對患者血清、膽汁炎性因子的影響。方法 選取2014年3月至2017年3月漢中市中心醫(yī)院肝膽外科收治的212例膽囊并膽總管結(jié)石患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組106例，對照組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療，比較兩組患者的手術(shù)和疼痛情況以及血清、膽汁炎性因子水平。結(jié)果 兩組患者的結(jié)石清除率分別為100.0%(106/106)和98.1%(104/106)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及疼痛持續(xù)時間為(85.9±15.4)min、(39.1±5.1)mL、(1.7±0.8)d、(6.5±1.9)d、3.8%和(13.7±1.6)h，均少于對照組的(108.9±19.8)min、(96.2±8.7)mL、(3.6±1.7)d、(12.4±3.4)d、15.1% 和(18.5±3.8)h，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者的VAS評分以及疼痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d血清及膽汁中白細胞介素6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)水平均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者術(shù)后7 d血清和膽汁中IL-6、hs-CRP和PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石的清石效果較好，其引發(fā)的炎性反應較小，有利于患者術(shù)后的康復。

腹腔鏡；纖維膽道鏡；膽囊并膽總管結(jié)石；炎性因子

膽囊結(jié)石是一種臨床常見疾病，在我國的發(fā)病率約7%，其中約10%的患者合并膽總管結(jié)石，容易引發(fā)膽道感染，其不僅給治療帶來了困難，也給患者生活質(zhì)量造成嚴重危害[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以往多采用開腹術(shù)式，將結(jié)石取出，其在清除結(jié)合方面的效果較好，但是術(shù)后患者并發(fā)癥較多，恢復較慢[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、纖維膽道鏡得到了越來越廣泛的應用，其不但可以減小手術(shù)的創(chuàng)傷，而且術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者的康復[3]。余伯成[4]探討分析聯(lián)用腹腔鏡和纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)開腹手術(shù)比較，聯(lián)用腹腔鏡和纖維膽道鏡治療的患者手術(shù)耗時及住院時間均明顯縮短，同時患者的術(shù)畢至胃腸功能恢復時間以及術(shù)畢至疼痛癥狀消失時間也得到明顯縮短，提示腹腔鏡和纖維膽道鏡治療更有利于患者的康復。

當機體在受到外來刺激下，淋巴細胞、中性粒細胞等可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，同時通過級聯(lián)反應不斷放大，目前炎性介質(zhì)的檢測已成為評價患者術(shù)后康復的重要指標[5]。其中白細胞介素6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)是目前臨床常采用的炎性指標[6-7]。近年來我院采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者，本文旨在觀察其臨床治療效果，并探討其對患者血清、膽汁炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月期間在漢中市中心醫(yī)院肝膽外科住院治療的膽囊并膽總管結(jié)石患者212例為研究對象，所有患者均經(jīng)B超、CT等影像學檢查確診，排除急性重癥膽管炎患者、腹腔嚴重粘連患者以及其他合并嚴重肝心腎臟器疾病患者。所有患者按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組106例，對照組中男性55例，女性51例；年齡38～87歲，平均(58.9±15.6)歲，觀察組106例，年齡36～85歲，平均(55.9±14.8)歲，男性58例，女性48例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.368、χ2=0.171，P＞0.05)。該方案得到醫(yī)院道德倫理委員會批準通過，所有受試者均簽署知情通知書。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，患者全身麻醉，取右肋緣下10～12 cm的切口，膽囊、膽管探查，取石，常規(guī)縫合與沖洗，放置T管引流。觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療，患者全身麻醉，在臍部開孔，沿套管置入腹腔鏡，腹腔鏡常規(guī)探查，充分暴露膽總管，切開膽總管前壁，以取石鉗將結(jié)石取出，然后置入纖維膽道鏡，探察膽管下段情況，依據(jù)結(jié)石大小采用取石網(wǎng)籃或先行碎石再取出，常規(guī)縫合與沖洗，放置T管引流。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的結(jié)石清除情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥情況以及疼痛持續(xù)時間、視覺模擬評分法(VAS)評分、疼痛發(fā)生情況。同時比較兩組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d血清和膽汁IL-6、hs-CRP和PCT水平變化。

1.4 檢測方法 血清IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法，應用美國RD公司試劑盒進行檢測，嚴格按照說明書操作進行。hs-CRP水平檢測采用免疫比濁法，儀器試劑來自日本Olympus公司生產(chǎn)的AU400全自動生化分析儀及相關(guān)配套試劑進行檢測。PCT水平檢測采用酶聯(lián)熒光分析，儀器試劑來自美國Molecular Devices生產(chǎn)的SpectraMax Paradigm多功能酶標儀及相關(guān)配套試劑進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 對照組和觀察組患者的結(jié)石清除率分別為100.0%(106/106)和98.1%(104/106)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.035，P＞0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(4/106)，明顯低于對照組的15.1%(16/106)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.950，P＜0.05)；觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間均明顯少于或短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(s)

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2.2 兩組患者的疼痛情況比較 觀察組患者的疼痛持續(xù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的VAS評分和疼痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的疼痛情況比較(s)

表2 兩組患者的疼痛情況比較(s)

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2.3 兩組患者的血清炎性指標比較 觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d血清IL-6、hs-CRP和PCT水平均明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組術(shù)后7 d血清IL-6、hs-CRP和PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的血清炎性指標比較(s)

表3 兩組患者的血清炎性指標比較(s)

注：與同期對照組比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者的膽汁炎性指標比較 觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d膽汁IL-6、hs-CRP和PCT水平均明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組術(shù)后7 d膽汁IL-6、hs-CRP和PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的膽汁炎性指標比較s)

表4 兩組患者的膽汁炎性指標比較s)

注：與同期對照組比較，aP＜0.05。

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3 討論

膽囊結(jié)石患者如果不及時進行治療，隨著時間的延長，容易并發(fā)膽總管結(jié)石，據(jù)不完全統(tǒng)計膽囊并膽總管結(jié)石約占膽石病臨床總例數(shù)15%[8]。T管引流術(shù)、膽總管切開取石術(shù)以及開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的治療膽囊并膽總管結(jié)石方法，但治療風險均較大，并且還存在著部分老年患者或合并其他基礎(chǔ)疾病患者無法耐受的現(xiàn)象，患者的依從性和滿意度較差[9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和術(shù)者操作技術(shù)的不斷提高，近年來腹腔鏡手術(shù)得到了較快的發(fā)展，其中腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡技術(shù)在肝膽類手術(shù)中的應用也逐漸增多[10]。腹腔鏡和纖維膽道鏡雙鏡的聯(lián)合應用不僅能夠擴大視野，同時由于切口較小可以避免開腹的痛苦，加之由于沒有長時間的暴露內(nèi)臟，發(fā)生的內(nèi)臟應激反應較小，有利于胃腸道功能的早期恢復[11]。徐東建[12]探討腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石的可行性及治療效果，通過對60例行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療的膽總管結(jié)石患者進行分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療后膽瘺發(fā)生率為1.7%，殘石發(fā)生率的發(fā)生率為3.3%，明顯低于進行開腹治療的患者，提示腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療的并發(fā)癥較少。鐘偉等[13]比較腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡與開腹手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石對患者術(shù)后疼痛及胃腸功能恢復的影響，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組患者(P＜0.05)；腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡組患者術(shù)后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、胃腸不良反應發(fā)生率等均優(yōu)于開腹組患者(P＜0.05)。本研究比較了腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療與開腹手術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床效果，其中在結(jié)石清除方面，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療結(jié)石清除率略低于開腹手術(shù)，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由于腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療的手術(shù)時間短于開腹手術(shù)，可以有效減弱創(chuàng)傷帶來的應激。同時，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率也少于對照組，有利于患者術(shù)后的康復，與相關(guān)報道一致[14]。本研究還對兩組方法治療帶來的疼痛情況，結(jié)果顯示雖然兩組VAS評分以及疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組的疼痛持續(xù)時間短于對照組(P＜0.05)。程利民等[15]研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽囊并膽總管結(jié)石患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于常規(guī)開腹術(shù)式治療。

近年來血清炎性指標被廣泛應用于術(shù)后患者的療效評價。IL-6由184個氨基酸殘基組成，分子量為21～26 kDa，由T淋巴細胞分泌，當IL-6水平升高反過來進行刺激淋巴細胞，誘導淋巴細胞活化[16]。hs-CRP可調(diào)節(jié)免疫細胞的調(diào)理作用和吞噬作用，其在持續(xù)性炎癥或自身免疫疾病中明顯升高，而在病毒感染時無明顯變化，并且其表達水平不受個體差異影響，是近年來常用的反映患者炎性狀態(tài)的敏感指標[17]。PCT是降鈣素的前體糖蛋白，在正常人中濃度極低，幾乎檢測不到，而當感染后6～8 h達到高峰，是一種可反映全身細菌感染的敏感指標，在創(chuàng)傷和腹部手術(shù)中也會升高[18]。曹伯樂等[19]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石，術(shù)后3 h、1 d、3 d時IL-6和hs-CRP水平明顯低于開腹手術(shù)，提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療對患者的刺激較小。王永等[20]評價血清及膽汁PCT水平在膽道鏡通道下鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽道結(jié)石術(shù)后的價值，發(fā)現(xiàn)難取性膽道結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)發(fā)生膽道炎癥反應小，有利于患者的康復。本研究檢測血清和膽汁IL-6、hs-CRP和PCT水平變化在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石中的效果，發(fā)現(xiàn)觀察組血清和膽汁術(shù)后1 d、3 d、5 d IL-6、hs-CRP和PCT水平均明顯低于同期對照組(P＜0.05)；兩組術(shù)后7 d IL-6、hs-CRP和PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示不論是血清中還是膽汁中IL-6、hs-CRP和PCT均可以反映膽道炎癥反應程度；同時提示腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石引發(fā)的炎性反應要小于開腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石的清石效果較好，其引發(fā)的炎性反應較小，有利于患者術(shù)后康復，值得臨床推廣應用。

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Clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of patients with gallstones and common bile duct stones and its effect on serum and bile inflammatory factors.XI Rui1,WANG Li-juan2,LI Tao1,

CHEN Hong1,LI Xiao-tao1,SONG Bo1,WANG Lu1,LIU Lei1,CUI Fa-qiang1.Department of Hepatobiliary Surgery1,Quality Control Office2,Hanzhong Central Hospital,Hanzhong 723000,Shaanxi,CHINA

Objective To observe the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of patients with gallstones and common bile duct stones(CBDS)and its effect on serum and bile inflammatory factors.Methods From March 2014 to March 2017,212 cases of patients with gallbladder and CBDS,who admitted to Department of Hepatobiliary Surgery of Hanzhong Central Hospital,were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method,with 106 cases in each group.The control group was treated with routine laparotomy,and the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy.The surgical conditions,pain and serum,bile inflammatory factor levels between two groups were compared.Results The stone clearance rates in the control group and observation group were respectively 100.0%(106/106)and 98.1%(104/106),and the difference was not significant(P＞0.05).Time of operation,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,length of hospital stay,complication rate and pain duration in the observation groupwere(85.9±15.4)min,(39.1±5.1)mL,(1.7±0.8)d,(6.5±1.9)d,3.8%(4/104)and(13.7±1.6)h,respectively,which were significantly less than corresponding(108.9±19.8)min,(96.2±8.7)mL,(3.6±1.7)d,(12.4±3.4)d,15.1%and(18.5±3.8)h in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in VAS score and pain incidence between the two groups(P＞0.05).Interleukin 6(IL-6),hypersensitive C reactive protein(hs-CRP),and procalcitonin(PCT)levels of serum and bile at 1 d,3 d,5 d posttreatment in the observation group were significantly less than those in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in IL-6,hs-CRP and PCT levels of serum and bile at 7 d post-treatment between the two groups(P＞0.05).Conclusion Laparoscopic combined with cholecystectomy has satisfactory stone clearance effect in the treatment of patients with gallstones and CBDS,which triggers less inflammatory response and is beneficial to the rehabilitation of postoperative patients.It is worthy of clinical application.

Laparoscopy;Choledochoscopy;Gallbladder and common bile duct stones(CBDS);Inflammatory factors

R575.6+2

A

1003—6350（2017）19—3137—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.014

王麗娟。E-mail：344291852@qq.com

2017-04-18)