喬永軍，楊文學(xué)，米 艷

(榆林市第四醫(yī)院（星元）骨一科，陜西 榆林 719000)

腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥微創(chuàng)開窗減壓術(shù)保留黃韌帶的效果觀察

喬永軍，楊文學(xué)，米 艷

(榆林市第四醫(yī)院（星元）骨一科，陜西 榆林 719000)

目的 觀察腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥患者微創(chuàng)操作下行黃韌帶保留腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)的效果。方法 選擇榆林市第四醫(yī)院(星元)骨一科2013年1月至2015年12月擬行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥患者82例，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各41例，對照組于內(nèi)窺鏡下行腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)，觀察組于內(nèi)窺鏡下行黃韌帶保留腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、出血量、住院時間；術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分評價臨床癥狀改善情況。結(jié)果 觀察組患者的平均手術(shù)時間為(119.32±18.27)min，長于對照組的(98.25±12.64)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的平均切口長度、術(shù)中出血量、平均住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后6個月、12個月的JOA評分分別為(28.71±1.52)分、(30.87±1.29)分，明顯高于對照組的(23.55±1.52)分、(25.32±1.41)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜00.05)。結(jié)論 微創(chuàng)操作下行黃韌帶保留腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)對腰椎骨性結(jié)構(gòu)破壞少，可明顯改善患者的中遠(yuǎn)期癥狀。

腰椎間盤突出癥；內(nèi)窺鏡；黃韌帶；椎間盤摘除；開窗減壓術(shù)；效果

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)患者由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激壓迫神經(jīng)根常引起腰腿疼痛[1]。目前臨床對保守治療無效的LDH患者可行髓核摘除，而且隨著手術(shù)方式的不斷改良，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代了開放性手術(shù)，大大減輕了創(chuàng)傷，縮短了恢復(fù)時間[2]。但臨床收治的患者往往并不是單一LDH，部分合并側(cè)隱窩狹窄癥。前者采用髓核摘除術(shù)治療，而后者需行開窗減壓，由于兩種治療方法截然不同，內(nèi)窺鏡常規(guī)入路時需要切除黃韌帶顯露和開放椎管，椎管外瘢痕有可能由此進入椎管，與神經(jīng)根及硬膜粘連，影響療效[3]。筆者采用內(nèi)窺鏡下行黃韌帶保留腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥患者，并跟蹤隨訪，對療效進行評價，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取榆林市第四醫(yī)院(星元)骨一科2013年1月至2015年12月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的82例腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分對照組和觀察組，每組41例，對照組中男性23例，女性28例；年齡36～67歲，平均(54.7±12.8)歲；病程5～29個月，平均(15.8±4.2)個月。觀察組中男性24例，女性 17例；年齡 35～65歲，平均(55.2±11.9)歲；病程6～30個月，平均(16.1±3.9)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均行腰椎正側(cè)位片、CT或MRI檢查，且臨床癥狀、體征與檢查結(jié)果相符，病灶節(jié)段明確，且患者知情同意手術(shù)方法，簽署知情同意書者；②腰腳痛反復(fù)發(fā)作并持續(xù)加劇，且以腰骶部疼痛伴單側(cè)下肢放射痛為主，癥狀嚴(yán)重，并經(jīng)3～6個月保守治療無效者；③影像學(xué)顯示椎管內(nèi)無嚴(yán)重粘連者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①黃韌帶嚴(yán)重退變，椎間盤嚴(yán)重鈣化，無法保留黃韌帶者；②黃韌帶直接壓迫病灶節(jié)段神經(jīng)者；③既往有腰椎手術(shù)史者，或合并心、肝、腎嚴(yán)重疾病者；④合并惡性腫瘤、感染等病變患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用硬膜外麻，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，透視確定病變腰椎間隙，于椎平面棘突旁約1.0 cm處插入導(dǎo)針。以定位針為標(biāo)志逐級置入擴張?zhí)坠?，建立工作通道，連接顯示系統(tǒng)后先清除附著于椎板上的肌肉組織，通道內(nèi)椎板外軟組織等，再用槍式咬骨鉗將部分椎板下緣咬除，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根、硬膜，將部分后縱韌帶和后側(cè)纖維環(huán)切開，摘除腰椎間盤破損組織。狹窄的側(cè)隱窩用薄嘴帶角度的槍狀咬骨鉗擴大，適當(dāng)切除增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)、壓迫神經(jīng)根和硬膜囊的黃韌帶，順神經(jīng)根探查神經(jīng)根管，發(fā)現(xiàn)狹窄用反向刮匙和弧形骨刀鑿取，擴大側(cè)隱窩和椎管，直至神經(jīng)根松動后，慶大霉素鹽水沖洗，全層縫合，無菌紗布覆蓋。

1.3.2 觀察組 麻醉及手術(shù)方法同對照組，但保留黃韌帶，在神經(jīng)剝離子保護下門扇樣游離黃韌帶,顯露神經(jīng)根、硬膜外腔，其余操作同對照組。其中7例患者黃韌帶較厚，游離困難，不能顯露神經(jīng)根，難以判斷其是否徹底減壓，術(shù)中則用槍式咬骨鉗將淺層咬除，僅保留深層黃韌帶，以利神經(jīng)根的顯露，完成全部椎管內(nèi)操作時，將剝離的瓣狀結(jié)構(gòu)置于椎板深面，以利椎板與黃韌帶愈著，清洗縫合創(chuàng)口。

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法 記錄兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量和住院時間。治療前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月采用日本骨科學(xué)會(JOA)制定的腰腿痛療效標(biāo)準(zhǔn)(29分法)[4]，從臨床體征、主觀癥狀、日常生活和膀胱功能四方面評價癥狀改善情況，總分29分表示正常，得分越低，腰腿痛癥狀越嚴(yán)重，分別對兩組患者術(shù)前、術(shù)后近期隨訪進行評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的平均手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的平均切口長度、術(shù)中出血量、平均住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的癥狀改善效果比較 治療前，兩組患者的JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后JOA評分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后6個月、12個月JOA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較(s)

表1 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較(s)

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表2 兩組患者手術(shù)前后的JOA評分比較(s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的JOA評分比較(s，分)

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05。

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3 討論

后路椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)是一項新技術(shù)，臨床應(yīng)用后，取得了顯著的療效。但部分患者并不是單一LDH，還合并側(cè)隱窩狹窄癥，臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢放射痛，并有感覺遲鈍，反射和肌力改變等。本世紀(jì)初，Kim等[5]首次應(yīng)用后路椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)治療LDH合并側(cè)隱窩狹窄癥患者，近期優(yōu)良率達92.1%，但中遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，原因可能是切除黃韌帶后，開放的椎管使瘢痕進入椎管，與神經(jīng)根及硬膜粘連，從而導(dǎo)致中遠(yuǎn)期癥狀改善不明顯。動物實驗發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周骶棘肌深層表面有成纖維細(xì)胞擴散，并逐漸形成瘢痕。另有研究認(rèn)為血腫是瘢痕形成的主要原因，提出減少術(shù)中血腫形成是減少瘢痕形成的重要措施[6]。

無論是微創(chuàng)手術(shù)還是開放性手術(shù)，均會破壞椎管內(nèi)自然解剖結(jié)構(gòu)，改變硬膜外腔的內(nèi)環(huán)境，是術(shù)后纖維性瘢痕形成的直接原因。那么術(shù)中盡量保留椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)十分重要。黃韌帶位于腰椎管內(nèi)外腔間，是硬膜內(nèi)腔的一道天然屏障[7-8]。保持黃韌帶的完整性，有利于屏蔽椎管外各種不利的影響因素。有研究者提出保留黃韌帶，并發(fā)現(xiàn)保留黃韌帶組患者瘢痕粘連發(fā)生率明顯低于非保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[9-10]。本研究中觀察組患者采用黃韌帶保留腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)，使之回置到椎板上下緣，并在原位愈合，完全隔開了椎管內(nèi)外環(huán)境，手術(shù)操作時間長于對照組，但兩組切口長度、術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但觀察組術(shù)后6個月、12個月JOA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明保留黃韌帶不會增加創(chuàng)傷，可減少術(shù)后腰椎間盤粘連，提高中遠(yuǎn)期手術(shù)效果，而且還保留了再次手術(shù)的解剖標(biāo)志和清晰的手術(shù)視野。

綜上所述，黃韌帶保留腰椎間盤摘除局部“開窗”減壓術(shù)可明顯提高了患者的中遠(yuǎn)期療效，是脊柱外科理想的微創(chuàng)術(shù)式。

[1]郭繼東,侯樹勛,李利,等.椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥10年以上隨訪的療效評價[J].中國骨傷,2013,26(1):24-28.

[2]葉春平,徐偉華,朱家駿.腰椎間盤鏡下開窗減壓結(jié)合纖維環(huán)縫合治療腰椎間盤突出癥[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(11):974-976.

[3]宋煥瑾,程斌,牛峰,等.腰椎間盤突出癥保守治療致馬尾神經(jīng)綜合征28例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(3):313-316.

[4]李傳將,黎慶初,王小勇,等.纖維環(huán)修復(fù)同步行內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除:早期腰椎功能恢復(fù)比較[J].中國組織工程研究,2014,18(46):7386-7390.

[5]Kim MS,Park KW,Hwang C,et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men[J].Spine,2009,34(1):24-29.

[6]李大剛,蘇培基.加長穿刺針在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志,2015,21(3):246-248.

[7]崔維,林欣,王磊,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].中國臨床醫(yī)生,2014,42(4):60-62.

[8]李春海,曾鋼,葉偉,等.射頻消融技術(shù)在椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(1):21-23.

[9]歐陽偉,周肆華,楊軍,等.激光腰椎間盤減壓術(shù)后療效不佳者給予骶管注射治療的應(yīng)用觀察[J].頸腰痛雜志,2015,36(5):404-405.

[10]張亞,馮虎,李健華,等.腰椎間盤摘除加cage植骨融合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志,2016,19(2):164-166.

Effect of minimally invasive decompression of the yellow ligament retain for lumbar disc herniation and lateral

herniated stenosis.QIAO Yong-jun,YANG Wen-xue,MI Yan.First Department of Orthopedics,the Fourth Hospital of Yulin City,Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

Objective To observe the effect of minimally invasive decompression of the yellow ligament retain for lumbar disc herniation and lateral herniated stenosis.Methods A total of 82 cases of patients with lumbar disc herniation and lateral herniated stenosis,who admitted to First Department of Orthopedics of the Fourth Hospital of Yulin City from January 2013 to December 2015,were selected and divided into the control group and the observation group according to random number tables,with 41 cases in each group.The control group underwent lumbar local disc excision under endoscopy,and the observation group was treated with local"window"removal of lumbar decompression yel-low ligament retain under endoscopy.The operation time,length of incision,blood loss,hospital stay of the two groups were compared.The Japanese Orthopaedic Association(JOA)scale was used to evaluate the improvement of clinical symptoms 6 months and 12 months after surgery.Results The mean operation time of the patients in the observation group was(119.32±18.27)min,which was significantly longer than(98.25±12.64)min in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the mean incision length,intraoperative blood loss and average hospitalization time(P＞0.05).The JOA scores of the observation group 6 months and 12 months after surgery were respectively(28.71±1.52)points and(30.87±1.29)points,which were significantly higher than(23.55±1.52)points and(25.32±1.41)points of the control group(P＜0.05).Conclusion Minimally invasive decompression of the yellow ligament retain for lumbar disc herniation and lateral herniated stenosis has less damage to the lumbar vertebral structure,and can significantly improve the patients'mid-and long-term symptoms.

Lumbar disc herniation;Endoscopy;Yellow ligament;Intervertebral disc extraction;Open window decompression;Effect

R681.5+3

A

1003—6350（2017）19—3130—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.012

米艷。E-mail：695063422@qq.com

2017-03-18)