高燕男，沈安娜，董 瑞，呂 倩，周 滔

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510000）

·病例報(bào)告·

急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起短QT間期致心室電風(fēng)暴1例

高燕男，沈安娜，董 瑞，呂 倩，周 滔

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510000）

冠狀動(dòng)脈疾??；QT間期；電風(fēng)暴

1 病例資料

患者，男，47歲，突發(fā)心搏驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后15 min入急診科。不久后發(fā)生心室電風(fēng)暴（心電圖見圖1）。除顫成功7次，除顫儀抓獲的心電圖見圖2。呼吸機(jī)輔助呼吸送入我科，查體：心率77次/min，血壓155/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者平素體健、無胸痛、心悸、暈厥等不適發(fā)作，既往無原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病等病史、無心臟性猝死家族史。入科急查K+3.47 mmol/L、Ga2+1.91 mmol/L、Mg2+1.23 mmol/L；血?dú)夥治觯篜H=3.24、二氧化碳分壓49.8 mmHg、氧分壓122.6 mmHg；急性心肌損傷蛋白標(biāo)志物：肌酸激酶（CK）816 IU/L、肌酸激酶同工酶（CKMB）139 IU/L、血清肌鈣蛋白 T（cTnT）0.977ng/mL、過氧化物酶（MYO）2 991 ng/mL、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）24.53 mg/L。經(jīng)治療撤除呼吸機(jī)后超聲心動(dòng)圖示左心房內(nèi)徑39 mm、左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）48.2 mm、室間隔（IVS）14 mm、左心室后壁13.9 mm、左心室節(jié)段性收縮運(yùn)動(dòng)異常，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）43%。冠狀動(dòng)脈造影示左主干（LM）（-），左前降支（LAD）近端95%彌漫性長狹窄，左回旋支（LCX）近端98%狹窄，右冠狀動(dòng)脈（RCA）85%彌漫性長狹窄，遠(yuǎn)端前向血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）約Ⅱ級(jí)（圖3）。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；三支血管病變。經(jīng)糾酸、糾正電解質(zhì)、極化液穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜等治療后，患者的QT間期逐漸恢復(fù)正常。擬復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，鑒于家屬的原因，未能復(fù)查明確QT間期恢復(fù)與冠狀動(dòng)脈缺血進(jìn)展間的關(guān)系。

2 討 論

QT間期代表心室除極和復(fù)極的總時(shí)間，QT的測(cè)量是從Q波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，是心室電興奮過程的標(biāo)志，因考慮QT間期受心率影響，至目前為止有20個(gè)QT間期的校正公式，臨床上最常用的仍是Bazett提出的QTc=QT/RR1/2和Fridericia提出的QTc=QT/RR1/3，但在心率較快和較慢時(shí)，誤差較大。越來越多的研究表明，QT間期與晝夜節(jié)律、性別、年齡、食物攝入量、自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)有關(guān)［1-3］。2009年美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心律失常協(xié)會(huì)提出了QT間期的測(cè)量應(yīng)選QT間期最長的導(dǎo)聯(lián)，通常為V2～V3導(dǎo)聯(lián)，并強(qiáng)調(diào)手工測(cè)量較準(zhǔn)確，會(huì)議規(guī)定QT≤390 ms為短QT間期（無論男女）［4］，因此，本例患者入院心電圖的短QT間期診斷明確。

圖1 急診科心電圖

圖2 除顫儀心電圖

影響心室電興奮過程的各種因素均可引起QT間期縮短。按有無明確發(fā)病原因分為繼發(fā)性和特發(fā)性短QT間期。前者指由發(fā)熱、高鈣血癥、高鉀血癥、洋地黃中毒、酸中毒、急性心肌損傷、心動(dòng)過速及自主神經(jīng)張力失衡等原因所致（高血鈣時(shí)縮短2相，使ST段縮短消失，酸中毒縮短2相導(dǎo)致T波變窄，ST段幾乎消失，高血鉀時(shí)縮短3相，使T波高聳、變窄），也可見于一些運(yùn)動(dòng)員及早期復(fù)極綜合征。特發(fā)性短QT間期指通過全面檢查未能發(fā)現(xiàn)短QT間期原因者，也稱為短QT綜合征。

圖3 冠狀動(dòng)脈造影圖像

結(jié)合本例患者心電圖特點(diǎn)及心肌酶變化曲線，心肺復(fù)蘇后數(shù)小時(shí)內(nèi)回落，考慮患者在多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的基礎(chǔ)上，因冠狀動(dòng)脈痙攣或斑塊破裂出血或急性血栓事件，導(dǎo)致急性心肌缺血、壞死，局部電生理紊亂，引起惡性心律失常致心臟驟停繼發(fā)短QT間期。

本例患者入院時(shí)存在低血鈣、低血鉀、酸中毒，筆者推測(cè)患者短QT間期主要為心搏呼吸驟停后出現(xiàn)酸中毒導(dǎo)致，新近發(fā)現(xiàn)酸中毒在QT間期縮短中起重要作用，急性心肌缺血損傷時(shí)易影響動(dòng)作電位2相平臺(tái)期，該期具有心率依賴性，存在多種離子流，受兒茶酚胺、細(xì)胞外鈣離子濃度、心肌病變影響，是心肌細(xì)胞對(duì)各種因素最敏感的階段［5］，在內(nèi)外因素作用下，使 K+外流，Ga2+內(nèi)流，靜息跨膜電位降低，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，二相平臺(tái)期縮短或消失，體表心電圖表現(xiàn)為ST段縮短或消失，最終導(dǎo)致QT間期縮短。因QT間期縮短、心室肌有效不應(yīng)期及動(dòng)作電位時(shí)限不均一縮短，復(fù)極跨壁離散度增大、易形成折返，發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)等惡性心律失常。

綜上所述，患者短QT間期形成原因考慮與心肌缺血、酸中毒相關(guān)。臨床上對(duì)有嚴(yán)重酸中毒或有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者應(yīng)注意觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化，如QT間期異常縮短，對(duì)于部分患者可能為室性心律失常的先兆，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視，對(duì)于QT間期在正常低限或低于正常者應(yīng)及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。

［1］RAUTAHARJU P，ZHANG Z M.Linearly scaled，rate-invari?ant normal limits for QT interval：eight decades of incorrect ap?plication of power functions［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（12）：1211-1218.

［2］SAGIE A，LARSON M G，GOLDBERG R J，et al.An im?proved method for adjusting the QT interval for heart rate（the Framingham Heart Study）［J］.Am J Cardiol，1992，70（7）：797-801.

［3］ DE BRUYNE M C，HOES A W，KORS J A，et al.Prolonged QT interval predicts cardiac and all-cause mortality in the el?derly：the Rotterdam Study［J］.Eur Heart J，1999，20（4）：278-284.

［4］ RAUTAHARJU P M，SURAWICZ B，GETTES L S，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram：part IV：the ST seg?ment，T and U waves，and the QT interval：a scientific state?ment from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Council on Clinical Cardiology；the American College of Cardiology Foundation；and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the International Society for Com?puterized Electrocardiology［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（11）：982-991.

［5］ 方炳森，龔仁泰，QT間期縮短的危重癥5例報(bào)告［J］.心電學(xué)雜志，2003，22（2）：89-90.

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0615-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.30

高燕男，碩士研究生，研究方向?yàn)樾呐K超聲與康復(fù)。

2016-10-10）