黃宏前，曾慶詩(shī)，羅智超，張 力，周成斌，章曉華

（廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100）

·論 著·

全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)體外循環(huán)管理體會(huì)

黃宏前，曾慶詩(shī)，羅智超，張 力，周成斌，章曉華

（廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100）

目的 總結(jié)全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）管理經(jīng)驗(yàn)。方法 自2016年4月至2016年9月在廣東省人民醫(yī)院行全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)119例，全部經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股動(dòng)、靜脈置管行ECC，應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流（VAVD）技術(shù)。ECC中鼻咽溫28℃～31℃，灌注流量60～80 mL/（kg.min），經(jīng)加長(zhǎng)型灌注針向主動(dòng)脈根部灌注冷4∶1含血心肌保護(hù)液保護(hù)心肌。結(jié)果119例患者ECC時(shí)間為（143.4±33.9）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（92.4±21.3）min，所有患者手術(shù)過(guò)程順利。結(jié)論 在全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)中輔用負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)能明顯改善單靠重力靜脈引流的不足，選擇相對(duì)偏大的股動(dòng)脈插管管徑有利術(shù)中管理，注意主動(dòng)脈阻斷前的溫度管理。

全胸腔鏡；心臟瓣膜手術(shù)；體外循環(huán)；負(fù)壓輔助靜脈引流；溫度管理

與傳統(tǒng)開(kāi)胸直視心臟手術(shù)不同，全胸腔鏡心臟手術(shù)通過(guò)右側(cè)胸壁打3個(gè)小孔進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快。因其優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到快速發(fā)展。但這種相對(duì)較新的手術(shù)方法，不只是在手術(shù)操作上，在體外循環(huán)上和傳統(tǒng)的開(kāi)胸直視手術(shù)中也有較大的差異?，F(xiàn)將119例全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至9月在廣東省人民醫(yī)院行全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)的患者119例，其中男54例，女65例，年齡（48.5±14.4）歲。根據(jù)涉及的瓣膜分：二尖瓣手術(shù)48例，三尖瓣手術(shù)16例，二尖瓣加三尖瓣手術(shù)54例，主動(dòng)脈瓣加三尖瓣手術(shù)1例，詳見(jiàn)表1。

表1 患者的手術(shù)名稱 ［n］

1.2 麻醉方法

所有患者均用全憑靜脈誘導(dǎo)和雙腔氣管插管，維持麻醉為靜吸復(fù)合。術(shù)中根據(jù)需要單獨(dú)左肺通氣。常規(guī)橈動(dòng)脈和中心靜脈置管測(cè)壓。

1.3 手術(shù)切口

患者體位要求為仰臥位，右側(cè)胸部墊高20°～30°。手術(shù)器械通右側(cè)胸壁打的3個(gè)小孔進(jìn)入胸腔。這3個(gè)孔分別是，主操作孔在鎖骨中線外側(cè)第4肋間，切口長(zhǎng)3～4 cm；輔助孔在腋前線第3肋間，切口長(zhǎng)2 cm；胸腔鏡孔在腋前線第5肋間，切口長(zhǎng)1 cm。

1.4 體外循環(huán)方法

采用StockerⅢ、StockerV型體外循環(huán)機(jī)，affini?ty、inspire等膜式氧合器，Edwards的股動(dòng)、靜脈管。轉(zhuǎn)流中使用負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum as?sisted venous drainage，VAVD）技術(shù)和超濾技術(shù)。預(yù)充液包括乳酸鈉林格液、琥珀酰明膠注射液（佳樂(lè)施）、5%碳酸氫鈉、氨甲環(huán)酸等。體外循環(huán)管道預(yù)充排氣后就持續(xù)對(duì)預(yù)充液保溫于37℃直至臺(tái)上要剪管連接股動(dòng)脈插管時(shí)。麻醉誘導(dǎo)插管后，經(jīng)外周靜脈注射肝素20 mg，與放置中心靜脈管同期，麻醉醫(yī)生經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈放置16 Fr或18 Fr的股動(dòng)脈管，用于上腔靜脈引流。全身肝素化后，外科醫(yī)生行切開(kāi)經(jīng)股靜脈放置22～28 Fr的股靜脈管用于下腔靜脈引流，經(jīng)股動(dòng)脈放置16～20 Fr的股動(dòng)脈管用于全身灌注。應(yīng)用VAVD技術(shù)時(shí)，保持儲(chǔ)血罐的密閉，同時(shí)連接測(cè)壓表持續(xù)監(jiān)測(cè)罐內(nèi)壓力。轉(zhuǎn)流前先用重力引流讓血液把上腔引流管充滿，轉(zhuǎn)流開(kāi)始時(shí)打開(kāi)負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)罐內(nèi)壓力在-20～-50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。合適的引流效果為引流通暢，腔靜脈引流管不出現(xiàn)抖動(dòng)及外科醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)術(shù)野心臟結(jié)構(gòu)抖動(dòng)。轉(zhuǎn)流開(kāi)始后先不用降溫，觀察外科醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)程，待分離出上、下腔靜脈，在升主動(dòng)脈上縫灌注針荷包時(shí)才開(kāi)始降溫。心肌保護(hù)采用加長(zhǎng)灌注針向主動(dòng)脈根部灌注冷4∶1含血心肌保護(hù)液15～20 mL/kg，隨后每隔20～30 min重復(fù)灌注一次，劑量減半。轉(zhuǎn)流中維持鼻咽溫28℃～31℃，動(dòng)脈灌注流量60～80 mL/（kg·min），主泵壓力＜300 mmHg。轉(zhuǎn)流即將結(jié)束時(shí)，調(diào)小VAVD的負(fù)壓值，先拔除上腔靜脈插管。最后停止VAVD，減流量終止體外循環(huán)。

2 結(jié)果

本組患者全部順利完成手術(shù)，體外循環(huán)中靜脈引流和動(dòng)脈灌注滿意。體外循環(huán)時(shí)間（143.4±33.9）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（92.4±21.3）min，術(shù)中最低溫度為29.8℃±2.5℃。6例患者開(kāi)始轉(zhuǎn)流時(shí)發(fā)現(xiàn)泵壓＞300 mmHg，不能達(dá)到全流量，5例經(jīng)過(guò)調(diào)整股動(dòng)脈管的深度和角度后改善，1例經(jīng)暫停轉(zhuǎn)流將原來(lái)的18 Fr股動(dòng)脈管更換成20 Fr后改善。開(kāi)放后105例自動(dòng)復(fù)搏，14例除顫后復(fù)搏，并順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間為（13.3±4.1）h，重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間為（32.6±8.5）h，24 h胸腔引流量為（184.9±73.4）mL。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，圍術(shù)期無(wú)死亡，均康復(fù)出院。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)胸直視心臟手術(shù)切口大，通過(guò)切口在上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈置管建立體外循環(huán)對(duì)術(shù)野空間占用大。而全胸腔鏡心臟手術(shù)因切口小，選擇外周置管建立體外循環(huán)能減少管道對(duì)術(shù)野的干擾，便于手術(shù)操作。此類手術(shù)從體外循環(huán)的置管到管理都有其特殊性。

本組患者全部使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈聯(lián)合股靜脈置管引流，但因靜脈插管管徑相對(duì)較小，單靠重力不能達(dá)到理想的靜脈引流效果，加用VAVD技術(shù)能明顯改善引流效果［1-3］。VAVD技術(shù)的應(yīng)用需保存儲(chǔ)血罐的密閉狀態(tài)，負(fù)壓調(diào)節(jié)在-20～-50 mmHg范圍。本組大部分患者的負(fù)壓在-25 mmHg左右時(shí)即能達(dá)到理想的引流。轉(zhuǎn)流中引流不好時(shí)不能一味地加大負(fù)壓，而應(yīng)積極尋找原因。過(guò)高的負(fù)壓可能導(dǎo)致管道貼壁，超過(guò)-80 mmHg時(shí)引流量不但不增加，而且可能導(dǎo)致血液破壞增加［4］，甚至對(duì)靜脈壁造成損傷。我科常規(guī)采用此種引流方法，效果滿意［5］，國(guó)外也有同樣的報(bào)道［6］。股動(dòng)脈插管管徑的選擇需考慮到股動(dòng)脈的直徑、患者體質(zhì)量、動(dòng)脈插管管徑與灌注血流量對(duì)泵壓的影響等因素。管徑過(guò)小會(huì)導(dǎo)致泵壓相對(duì)過(guò)高，限制灌注流量，過(guò)大則容易損傷動(dòng)脈內(nèi)膜以及影響同側(cè)肢體遠(yuǎn)端灌注?？傮w選擇相對(duì)偏大的管徑有利術(shù)中管理［7］。本組患者采用股動(dòng)脈插管方法，未發(fā)現(xiàn)灌注流量不足的情況，但少數(shù)患者在高流量灌注時(shí)出現(xiàn)主動(dòng)脈泵壓＞300 mmHg，與段大為等［8］報(bào)道基本一致。泵壓高會(huì)限制流量增加，轉(zhuǎn)流中不能實(shí)現(xiàn)全流量灌注，鄧麗等［9］報(bào)道少數(shù)患者需通過(guò)插雙側(cè)股動(dòng)脈來(lái)解決這一限制。本組有1例因選擇偏小的股動(dòng)脈管，轉(zhuǎn)流開(kāi)始時(shí)受泵壓限制不能達(dá)全流量，通過(guò)暫停轉(zhuǎn)流將原來(lái)的18 Fr股動(dòng)脈管更換成20 Fr后改善。

低溫能減少機(jī)體的新陳代謝，對(duì)其起到一定程度的保護(hù)。本組患者體外循環(huán)中維持鼻咽溫28℃～31℃，灌注流量 60～80 mL/（kg.min），血?dú)庵笜?biāo)乳酸值未出現(xiàn)顯著變化。傳統(tǒng)開(kāi)胸直視手術(shù)多選擇轉(zhuǎn)流開(kāi)始時(shí)開(kāi)始降溫，但全胸腔鏡手術(shù)與之不同，開(kāi)始轉(zhuǎn)流后不要著急降溫［5］。從開(kāi)始轉(zhuǎn)流到阻斷升主動(dòng)脈的這段時(shí)間，全胸腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)胸直視手術(shù)要長(zhǎng)些，尤其是對(duì)手術(shù)操作不夠熟練者。選擇一個(gè)合適的降溫時(shí)間點(diǎn)，可避免患者體溫過(guò)快下降導(dǎo)致心室顫動(dòng)。轉(zhuǎn)流前對(duì)預(yù)充液進(jìn)行保溫，可避免低溫預(yù)充液誘發(fā)股動(dòng)脈痙攣，影響灌注流量［10］。我們的經(jīng)驗(yàn)是外科醫(yī)生在升主動(dòng)脈上縫灌注針荷包時(shí)開(kāi)始降溫，即不拖延手術(shù)時(shí)間，又能達(dá)到良好降溫效果，避免上述情況的發(fā)生。

總之，在全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)中輔用VAVD技術(shù)能明顯改善單靠重力靜脈引流的不足，選擇相對(duì)偏大的股動(dòng)脈插管管徑有利術(shù)中管理，注意主動(dòng)脈阻斷前的溫度管理。

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Management of extracorporeal circulation during totally thoracoscopic cardiac valvular operation

HUANG Hong-qian，ZENG Qing-shi，LUO Zhi-chao，ZAHNG Li，ZHOU Cheng-bin，ZHANG Xiao-hua
（Department of Cardivascular Surgery，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China）

ObjectivesTo summarize the experiences of extracorporeal circulation（ECC）management during totally thoracoscopic cardiac valvular operation.MethodsFrom April 2016 to September 2016，119 patients（50 males and 61 females）underwent totally thoracoscopic cardiac valvular operation in Guangdong General Hospital were selected.ECC was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.Vacu?um assisted venous drainage（VAVD）technology was used during ECC.The flow of ECC was about 60-80 mL/（kg·min）under moderate hypothermia（ 28℃-31℃）.Myocardium was protected by perfusion with 4∶1 cold oxygenated blood via the arotic root.ResultsOf the 119 patients，ECC duration was（143.4±33.9）min and average aortic clamp?ing duration was（ 92.4±21.3）min.All the patients were successfully operated.ConclusionsECC during the totally thoracoscopic cardiac valvular operation assisted by VAVD technology can significantly improve the shortage of gravity venous drainage.Selecting relatively large size of the femoral artery cannulation is beneficial to the management of the ECC.Attention should be pay to the management of temperature before aortic clamping.

totally thoracoscopic cardiac operation；cardiac valvular operation；extracorporeal circulation；vacuum as?sisted venous drainage；temperature management

R654.1

A

1007-9688（2017）05-0575-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.18

黃宏前（1989-），男，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)樾厍荤R心臟手術(shù)體外循環(huán)。

曾慶詩(shī)，E-mail:1963088488@qq.com

2016-11-03）