王 振，張宇禎，張其銀，曾現(xiàn)生，惠 杰

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院心血管內科，江蘇蘇州215006；2.常熟市第一人民醫(yī)院心血管內科，江蘇常熟215500）

·論 著·

代謝綜合征與陣發(fā)性心房顫動射頻消融術后復發(fā)的關系△

王 振1，張宇禎1，張其銀2，曾現(xiàn)生1，惠 杰1

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院心血管內科，江蘇蘇州215006；2.常熟市第一人民醫(yī)院心血管內科，江蘇常熟215500）

目的 探討代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）與陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）術后復發(fā)的關系及相關機制。方法 回顧性分析2012年7月至2014年6月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內科行RFCA的PAF患者100例的臨床資料，其中男64例，女36例，年齡（61.5±9.8）歲。對可能影響PAF患者術后復發(fā)的臨床隨訪因素進行Logistic回歸分析，評估MS對PAF患者RFCA術后復發(fā)的影響。結果100例PAF患者中，伴MS 40例（40%），MS組在男性比例、糖尿病病史、原發(fā)性高血壓（高血壓）病史、血糖、左心房直徑等與非MS組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。平均隨訪12個月，復發(fā)29例（29%），其中，MS組17例（42.5%），非MS組12例（20%），兩復發(fā)組在年齡、病程、血壓、血糖、血脂、尿素、肌酐、尿酸、高血壓病史、糖尿病病史、服用抗心律失常藥物上比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而左心房內徑、性別、MS、冠心病病史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，MS是PAF復發(fā)的獨立危險因素［OR=3.757，95%CI：1.116～12.642，P=0.033］。結論 MS是PAF患者行RFCA后復發(fā)的獨立危險因素。

陣發(fā)性心房顫動；代謝綜合征；復發(fā)；導管射頻消融

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的心律失常之一，其主要并發(fā)癥是血栓形成導致腦卒中以及心房血流動力學紊亂導致心力衰竭，有著較高的致殘率和致死率。與此同時，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）已成為當代威脅人類身體健康的重大疾病，是心血管疾病的高危因素。MS和AF的高?；颊呷壕鶠橹欣夏昊颊?，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸提高。因此MS對AF的發(fā)生、發(fā)展有顯著影響，但具體的機制不明。本文旨在探討MS對陣發(fā)性AF（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）患者行導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）術后復發(fā)的影響及相關機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選2012年7月至2014年6月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院首次行RFCA的PAF患者100例，其中男64例，女36例，年齡（61.5±9.8）歲。入選標準：入院前根據(jù)病史、心電圖或者24 h動態(tài)心電圖確診為PAF，符合2014年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）中PAF的消融適應證［1］。排除標準：甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退）、風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、自身免疫疾病、嚴重的肝及腎功能紊亂、惡性腫瘤、左心室射血分數(shù)＜0.5、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）＞55 mm、PAF合并慢快綜合征以及左心房內存在血栓的患者。

1.2 相關定義

PAF的定義為可自行終止的AF，一般指持續(xù)時間≤48 h。MS的診斷標準［2-3］：（1）超重或者肥胖，體質量指數(shù)＞25 kg/m2；（2）血壓≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或原發(fā)性高血壓（高血壓）病史；（3）空腹血糖≥6.1 mmol/L，或糖尿病病史；（4）空腹三酰甘油≥1.69 mmol/L；（5）高密度脂蛋白膽固醇＜0.9 mmol/L（男）或＜1.0 mmol/L（女），以上5項因素具備3項或3項以上診斷為代謝綜合癥。

1.3 研究方法

入院后收集臨床資料：（1）詳細詢問病史、完成體格檢查；（2）入院24 h內完成12導聯(lián)心電圖及超聲心動圖檢查，測定LAD、左心室射血分數(shù)（left ven?tricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）等指標；（3）入院后24 h內測定血清血脂、甲狀腺激素、生化全套、血、尿、糞便常規(guī)等相關實驗室檢查；（4）完善術前檢查：如左心房三維計算機斷層掃描重建，經食道超聲心動圖排除左心房血栓，所有患者術前停用除胺碘酮外的抗心律失常藥物5個半衰期以上，術前第3天開始皮下注射低分子肝素抗凝，術前8 h停用，簽署手術知情同意書；（5）術中穿刺右側頸內靜脈或左側股靜脈置入冠狀竇電極，穿刺右股靜脈并穿刺房間隔，完成房間隔穿刺后行肺靜脈造影，在EnSiteNavX/CARTO3系統(tǒng)下重建左心房三維構型。經專用冷鹽水灌注導管頭端電極放電，功率30～35 W，預設溫度43℃，冷鹽水流速為17 mL/min，行環(huán)肺靜脈消融。消融終點為肺靜脈電位消失或雙向阻滯，如AF仍不終止則行上腔靜脈標測及消融、左心房頂及左心房前壁加線等，如誘發(fā)典型心房撲動則行三尖瓣峽部消融，如誘發(fā)房性心動過速則行激動標測并消融異位觸發(fā)灶。

1.4 術后隨訪

術后口服抗心律失常藥物（β受體阻斷藥、胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾）3個月，之后停藥觀察效果。術后口服抗凝藥物華法林至少3個月，維持國際標準化比值（INR）在2～3之間；或服用達比加群酯110 mg/12 h次抗凝。所有患者隨訪1年以上。隨訪內容：（1）有無AF、心房撲動或者房性心動過速等快速房性心律失常的發(fā)生；（2）術后第3、6和12個月行12導聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖檢查。復發(fā)的定義為術后3個月后被12導聯(lián)心電圖或者24 h動態(tài)心電圖明確為AF、心房撲動或房性心動過速持續(xù)時間超過30 s。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

100例PAF患者診斷為MS的有40例（40%），其中復發(fā)組有17例（58.6%），非復發(fā)組有23例（32.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015）。MS組男性、糖尿病病史、高血壓病史、血糖、收縮壓、高密度脂蛋白、LAD、服用ACEI/ARB藥物史與非MS組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 MS組和非MS組臨床資料比較［±s，M（Q1～Q3），n（%）］

表1 MS組和非MS組臨床資料比較［±s，M（Q1～Q3），n（%）］

注：ACEI/ARB為血管緊張素轉移酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑；LCL-C為低密度脂蛋白膽固醇；HCL-C為高密度脂蛋白膽固醇；1 mmHg=0.133 kPa

臨床資料n年齡［歲，M（Q1～Q3）］男性［n（%）］AF病程［個月，M（Q1，Q3）］冠心病病史［n（%）］糖尿病病史［n（%）］高血壓病史［n（%）］服用 ACEI/ARB［n（%）］收縮壓（mmHg，±s）P值舒張壓（mmHg，±s）血糖（mmol/L，±s）LCL-C（mmol/L，±s）HCL-C（mmol/L，±s）LAD（mm，x± s）LVEDD（mm，x± s）LVEF（%，±s）非MS組60 61.0（56.3～67.5）44（73.3）48（12，120）5（8.3）2（3.3）31（51.7）14（23.3）126±14 78±9 4.91±0.49 2.61±0.65 1.20±0.27 41.4±5.6 48.6±3.7 65.7±6.6 MS組40 64.0（59.5～70.0）20（50.0）66（36，120）3（7.5）17（42.5）32（80.0）21（52.5）138±15 81±10 5.92±1.89 2.54±0.70 1.10±0.21 43.8±5.0 48.3±5.2 66.3±7.3 0.094 0.017 0.145 0.880 0.000 0.004 0.003 0.000 0.065 0.000 0.631 0.044*0.028*0.772 0.712

2.2 復發(fā)組和非復發(fā)組臨床資料比較

復發(fā)組男性、冠心病病史、AF病程、游離三碘甲狀腺還原酸（FT3）、三碘甲狀腺還原酸（T3）、LAD、MS、術后是否服用普羅帕酮與非復發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

2.3 Logistic回歸分析結果

將影響AF術后復發(fā)的因素納入Logistic回歸分析，得出 MS（OR=3.757，95%CI：1.116～12.642，P=0.033）和 LAD（OR=1.119，95%CI：1.018～1.232，P=0.020）是影響AF術后復發(fā)的獨立危險因素，見表3。

2.4 相關分析結果

相關性分析結果顯示，LAD在MS組與非MS組存在顯著差異（P=0.028），且MS與LAD呈正相關（r=0.216，P=0.031），LAD與復發(fā)呈正相關（r=0.257，P=0.010）。

3 討論

隨著RFCA術被越來越多地應用到AF的治療過程中，它可有效地降低AF的發(fā)作頻率，減少致殘率和致死率，導管消融的安全性和有效性已有客觀評價［4-5］，但是也存在著諸多的問題，如肺靜脈隔離不徹底、過度消融等，使得導管消融復發(fā)率較高，因此，AF術后復發(fā)的問題受到更廣泛的關注。既往研究發(fā)現(xiàn)，AF導管消融后復發(fā)的預測因素包括肥胖、年齡、性別、AF類型、AF持續(xù)時間、LAD、左心室收縮功能等［6-8］。MS是以胰島素抵抗、糖耐量異常、肥胖、高脂血癥、高血壓等為主要表現(xiàn)的一類綜合疾病狀態(tài)，其可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦卒中等，MS中的每一種疾病都對心血管系統(tǒng)有高危風險［9-10］。MS是AF發(fā)生的危險因素之一，其原因目前可能與心房肌肉細胞重構、脂質代謝異常致心肌纖維化和脂質沉積等因素有關，因此，對于此類患者，AF消融術后復發(fā)的可能性明顯增高。

表2 復發(fā)組和非復發(fā)組臨床資料比較［x ± s，M（Q1～Q3），n（%）］

表3 AF術后復發(fā)多因素Logistic分析結果

有研究發(fā)現(xiàn)，MS患者發(fā)生AF的幾率較非MS患者顯著增高［11］。Watanabe等［12］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，MS是新發(fā)AF的獨立預測因素。本研究中，單獨分析MS組和非MS組的臨床資料發(fā)現(xiàn)，兩組在糖尿病病史、高血壓病史、血糖、收縮壓和LAD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中MS患者的LAD顯著大于非MS患者（P=0.028），且MS與LAD呈正相關（r=0.216，P=0.031），而增大的LAD會顯著增加AF的復發(fā)（r=0.257，P=0.010），間接證明MS患者左心房重構可能在引起AF的機制中起重要作用。

對于復發(fā)組和非復發(fā)組臨床資料的比較，AF病程和LAD存在顯著差異，既往研究亦證實AF病程和LAD是AF術后復發(fā)的獨立危險因素［13-14］。有研究顯示，無論AF類型，MS是AF導管消融復發(fā)的獨立危險因素［13，15］，與本研究結果一致。此外還發(fā)現(xiàn)，MS患者LAD的增大更是影響AF導管消融復發(fā)的關鍵因素［16］。本研究中，LAD在MS組和非MS組存在顯著差異，提示MS可能通過重構左心房結構而影響AF導管消融的復發(fā)率。

MS作為一種慢性疾病，是AF發(fā)生以及RFCA術后復發(fā)的重要潛在因素［17］，因此，對于MS患者，更需要積極地進行降糖、降壓、調脂、減肥等綜合治療，才能有效地預防AF的發(fā)生，減少AF發(fā)作頻率，并提高AF導管消融的有效性。本中心亦在對此進行研究和隨訪中，從而為MS合并PAF的患者提供更好的治療策略。

本研究的局限性在于：（1）雖然已經給予臨床隨訪，并且定期復查心電圖及24 h動態(tài)心電圖，但仍有可能存在部分無癥狀性AF未能被檢出，因此，可能低估了導管消融后的復發(fā)率；（2）本研究為小樣本回顧性研究，沒有對不同的消融術式進行比較分析，不能排除不同術式對RFCA術后復發(fā)的影響。

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Relationship between metabolic syndrome and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after radiofre?quency catheter ablation

WANG Zhen1，ZHANG Yu-zhen1，ZHANG Qi-yin2，ZENG Xian-sheng1，HUI Jie1
（1.Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215000，China；2.Department of Cardiology，The First People's Hospital of Changshu City，Changshu，Jiangsu 215500，China）

ObjectivesTo explore the relationship between metabolic syndrome（MS）and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation（PAF）after radiofrequency catheter ablation（RFCA）and the possible mechanism.MethodsA to?tal of 100 patients［64 males，（61.5±9.8）years old］with PAF undergone RFCA were collected from July 2012 to June 2014 in The First Affiliated Hospital of Soochow University.After the follow-up，the risk factors were analyzed to evalu?ate the effect of MS on the recurrence of PAF in these patients.ResultsAmong the 100 patients，40（40%）patients had MS.There were no significantly differences in the proportion of male，hypertension，diabetes，medication history，left atrial diameter（LAD）and anti-arrhythmic drugs therapy between MS group and non-MS group（P＜0.05）.After the 12 months follow-up，there were 29 cases of recurrence（29%），17 cases（42.5%）in MS group and 12 cases（20%）in non-MS group.Compared with no recurrence group，there were significantly differences in LAD，MS，pro?portion of male and coronary heart disease history of recurrence group（P＜0.05）.In Logistic regression analysis，MS［OR=3.757，95%CI：1.116-12.642，P=0.033］was an independent risk factor for recurrence of PAF after RFCA.Con?clusion MS was an independent risk factor for recurrence of PAF after RFCA.

paroxysmal atrial fibrillation；metabolic syndrome；recurrence；radiofrequency catheter ablation

R541.7

A

1007-9688（2017）05-0562-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.15

江蘇省青年自然科學基金（項目編號：BK20140293）。

王振（1992-），男，在讀碩士研究生，研究方向為心律失常。

惠杰，E-mail：huijie92@163.com

2016-09-12）