余 萍，季 鵬，胡樹(shù)罡，王 萍，湯 瑤，毛立偉

（1.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，南京210024；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京210023）

·論 著·

個(gè)體化有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病并發(fā)2型糖尿病患者血糖、血脂以及運(yùn)動(dòng)能力的影響

余 萍1，季 鵬1，胡樹(shù)罡1，王 萍1，湯 瑤1，毛立偉2

（1.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，南京210024；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京210023）

目的 探討個(gè)體化有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎l(fā)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者血糖、血脂等生理指標(biāo)以及運(yùn)動(dòng)能力的影響，并分析其可能機(jī)制。方法 招募冠心病并發(fā)T2DM患者60例納入研究，并按隨機(jī)數(shù)字分組法隨機(jī)分為康復(fù)組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療；康復(fù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）測(cè)試評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行強(qiáng)度為40%～60%最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）的有氧運(yùn)動(dòng)，抗阻訓(xùn)練以彈力帶測(cè)定10 RM為強(qiáng)度。每次聯(lián)合運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min，每周3次，共12周。12周的治療前后所有患者測(cè)定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂肪重（FM）、瘦體質(zhì)量（LBM）和VO2max。結(jié)果 對(duì)照組治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。康復(fù)組的血糖、血脂以及運(yùn)動(dòng)能力治療前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后康復(fù)組各項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 個(gè)體化有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善冠心病并發(fā)T2DM患者血糖、血脂濃度以及運(yùn)動(dòng)能力。

冠狀動(dòng)脈疾??；糖尿??；有氧運(yùn)動(dòng)；抗阻；血糖；血脂；最大攝氧量

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）與2型糖尿?。╰ype 2 diabetes melli?tus，T2DM）是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的慢性疾病，嚴(yán)重威脅著患者的生命與健康。糖尿病是導(dǎo)致CHD的高危因素，CHD患者往往同時(shí)伴有T2DM。CHD并發(fā)T2DM的患者，全身動(dòng)脈血管病變速度更快、范圍更廣、程度更重，預(yù)后也變差。近年來(lái)，國(guó)外以運(yùn)動(dòng)治療為核心的非藥物治療相關(guān)研究報(bào)道較多，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在觀察個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療對(duì)CHD并發(fā)T2DM患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素及運(yùn)動(dòng)能力的影響，為臨床運(yùn)動(dòng)治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年1至12月在江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診就診的CHD并發(fā)T2DM患者中招募60例，其中男38例，女22例，年齡58～82歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHD的診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）糖尿病診斷均符合2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者心功能等級(jí)為≤3級(jí)；（4）CHD及T2DM病程均≥3個(gè)月；（5）所有患者均自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)；（6）接受CHD、T2DM常規(guī)藥物治療＞4周，病情穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死的患者；（2）并發(fā)有嚴(yán)重心肌病、心肌炎、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重心律失常、肝及腎功能異常、血壓控制不佳（＞160/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、病情不穩(wěn)定伴腫瘤等其他重大疾病的患者；（3）餐前空腹血糖＜3.9 mmol/L或＞16.7 mmol/L，餐后2 h血糖＜4.4 mmol/L或者＞16.7 mmol/L的患者；（4）患有嚴(yán)重的糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病眼底病變、糖尿病酮癥酸中毒的患者；（5）正在注射使用胰島素的患者；（6）患有語(yǔ)言認(rèn)知表達(dá)功能障礙或精神疾病的患者；（7）患有影響運(yùn)動(dòng)的禁忌癥如急性骨折、脊髓損傷等的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜接受繼續(xù)試驗(yàn)者；（2）試驗(yàn)過(guò)程中因病情需要加用其他藥物者；（3）試驗(yàn)過(guò)程中不能堅(jiān)持自行退出者；（4）因其他原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 患者采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為康復(fù)組與對(duì)照組各30例。

1.2.2 評(píng)估方法 （1）血糖及血脂等指標(biāo)測(cè)定：兩組患者均在隔夜空腹8 h后靜脈采血，使用日立7170型自動(dòng)生化分析儀，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），Bio-Bad的血紅蛋白微柱測(cè)定法完成糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）測(cè)定，酶學(xué)終點(diǎn)比色法測(cè)定血清總膽固醇（total cholesterol，TC）及三酰甘油（triglyceride，TG）；消除法測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C），兩組患者均在早餐2 h后靜脈采血，同法檢測(cè)餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）。（2）身體成分指標(biāo)測(cè)定：采用“Bios pace”身體成分分析儀（韓國(guó)，INBODY3.0型）測(cè)試身體成分，測(cè)量指標(biāo)包括脂肪重（fat mass，F(xiàn)M）、瘦體質(zhì)量（lean body mass，LBM）。（3）最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）等測(cè)定：采用意大利COSME公司生產(chǎn)的K4b2型心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定VO2max。訓(xùn)練前后對(duì)患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test，CPET）評(píng)估，方法為患者坐于功率車(chē)上，空載踏車(chē)熱身2 min，然后自5 W開(kāi)始以20 W/min負(fù)荷幅度遞增，患者保持55～65 r/min的轉(zhuǎn)速直至力竭或者出現(xiàn)心慌、胸悶等不適癥狀時(shí)即終止評(píng)估，測(cè)試患者的VO2max，無(wú)氧閾（AT）和峰值功率（peak power）；抗阻訓(xùn)練以Thera-Band彈力帶拉伸運(yùn)動(dòng)的形式。具體評(píng)估時(shí)間為進(jìn)行12周治療前后。

1.2.3 干預(yù)方法 所有患者均需接受戒煙、合理健康飲食等健康宣教，并根據(jù)自身情況進(jìn)行常規(guī)藥物治療管理（根據(jù)個(gè)體選擇調(diào)脂藥，抗血小板藥，β-受體阻斷藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑，降糖藥等），康復(fù)組額外予以個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)。具體的運(yùn)動(dòng)方案有如下4種。（1）運(yùn)動(dòng)方式包括①有氧運(yùn)動(dòng)以坐式功率自行車(chē)形式；②力量抗阻訓(xùn)練以彈力帶拉伸運(yùn)動(dòng)的形式。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)CPET測(cè)定的VO2max的40%～60%為有氧運(yùn)動(dòng)目標(biāo)強(qiáng)度；抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度以彈力帶測(cè)定的10 RM為目標(biāo)強(qiáng)度。具體測(cè)定方法：個(gè)體化選擇不同阻力的彈力帶，按需要測(cè)定的肌群，以設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作進(jìn)行連續(xù)重復(fù)拉伸10次，RPE 11～13分時(shí)的拉伸強(qiáng)度作為此肌群10 RM。（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率：有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min/次，從30 min開(kāi)始，可采用間歇式訓(xùn)練方法，根據(jù)患者情況，并逐漸延長(zhǎng)至60 min；抗阻訓(xùn)練，以彈力帶拉伸運(yùn)動(dòng)方式，鍛煉目標(biāo)為上、下肢的大肌群，單個(gè)動(dòng)作重復(fù) 6～8次/組，分 2～3組完成。訓(xùn)練3次/周，共12周。（4）運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)及注意事項(xiàng)：所有患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中均采用遠(yuǎn)程心電遙測(cè)系統(tǒng)（日本光電，型號(hào)：ZS-910PC）進(jìn)行心率監(jiān)控，單項(xiàng)訓(xùn)練前后測(cè)量血壓并記錄，訓(xùn)練前后需進(jìn)行5 min熱身和放松活動(dòng)，若運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛、面色蒼白、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、乏力、氣短等不適癥狀則立即停止運(yùn)動(dòng)或者降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并視情節(jié)予含服硝酸甘油等相應(yīng)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）描述，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、CHD病程（已行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、血管成型術(shù)、發(fā)生心肌梗死、心絞痛）、糖尿病病程、服用藥物等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組計(jì)數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組康復(fù)治療前、后各項(xiàng)生理指標(biāo)比較

完成全治療的患者為57例，退出3例，其中對(duì)照組1例因病情需要使用胰島素藥物，康復(fù)組2例因未能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療。完成試驗(yàn)的患者中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，未發(fā)生心血管事件。對(duì)照組：患者維持原有的治療藥物劑量；康復(fù)組：15例患者減少了降糖類(lèi)藥物劑量，9例患者減少了降脂降壓類(lèi)藥物劑量。訓(xùn)練前兩組FPG、PBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、FM、LBM、VO2max比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后對(duì)照組各項(xiàng)生理指標(biāo)與訓(xùn)練前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后康復(fù)組的各項(xiàng)生理指標(biāo)與訓(xùn)練前相比，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05）。兩組康復(fù)治療前、后各項(xiàng)生理指標(biāo)比較，詳見(jiàn)表3。

表2 兩組計(jì)量基線資料比較 ［±s］

表2 兩組計(jì)量基線資料比較 ［±s］

項(xiàng)目n年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）CHD病程（年）糖尿病平均病程（年）對(duì)照組29 63.1±11.6 164±6.9 75.3±12.8 29.32±2.8 6.25±2.52 4.5±3.2康復(fù)組28 66.3±13.8 166±6.2 72.9±13.4 29.86±2.6 7.32±1.81 4.7±3.5

3 討 論

CHD與T2DM有許多共同的危險(xiǎn)因素，如高血糖、血脂、FM等，歐洲心臟學(xué)會(huì)調(diào)查顯示約70%的CHD患者并發(fā)高血糖，我國(guó)對(duì)3 513例確診的CHD住院患者進(jìn)行了高血糖篩查，調(diào)查顯示約52.9%的CHD患者并發(fā)T2DM［1］。糖尿病是CHD的高危癥。

適量運(yùn)動(dòng)對(duì)CHD并發(fā)T2DM患者有益，本研究旨在觀察在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給于患者個(gè)體化有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)，探討這一規(guī)律運(yùn)動(dòng)方案對(duì)此類(lèi)患者危險(xiǎn)因素及運(yùn)動(dòng)能力的影響。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方案較單純用藥的療效更優(yōu)，能夠提高患者運(yùn)動(dòng)能力，降低血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，減慢疾病的進(jìn)程，進(jìn)而達(dá)到對(duì)CHD和糖尿病的預(yù)防及治療目的。

HbA1c作為反映平均血糖和評(píng)價(jià)血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”已被廣泛應(yīng)用［2］。本研究顯示康復(fù)組12周的有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)治療后FPG、PBG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，可顯著降低CHD并發(fā)T2DM患者的高血糖危險(xiǎn)性，與van Dijk及宗允等［3-4］的研究結(jié)果一致，說(shuō)明康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)CHD并發(fā)T2DM患者的FPG、PBG和HbA1c控制有顯著有益影響。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)降低血糖的主要機(jī)制可能在于改善胰島素抵抗性［5］、增加骨骼肌細(xì)胞血糖利用率［6］、加快自由基清除［7］，從而對(duì)代謝綜合征發(fā)揮治療和預(yù)防作用。

表2 兩組康復(fù)治療前、后各項(xiàng)生理指標(biāo)結(jié)果的比較 ［±s］

表2 兩組康復(fù)治療前、后各項(xiàng)生理指標(biāo)結(jié)果的比較 ［±s］

注：與實(shí)驗(yàn)前比較，*P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，1）*P＜0.05

指標(biāo)n FPG（mmol/L）PBG（mmol/L）HbAlc（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FM（kg）LBM（kg）VO2max（mL·kg-1·min-1）對(duì)照組治療前29 5.67±0.83 7.16±1.21 6.33±0.52 4.97±0.45 1.65±0.22 2.83±0.44 18.01±3.07 49.68±2.95 25.61±2.19治療后28 5.61±0.52 6.51±1.72 6.15±0.53 4.72±0.60 1.58±0.55 2.75±0.32 18.53±2.87 49.22±3.02 25.72±2.34康復(fù)組治療前28 5.75±0.76 7.09±1.08 6.19±0.55 4.92±0.42 1.67±0.24 2.79±0.49 18.22±3.03 49.47±3.16 25.66±2.11治療后26 5.20±1.02*，1）*5.78±0.99*，1）*5.87±0.49*，1）*4.41±0.57*，1）*1.31±0.42*，1）*2.56±0.40*，1）*16.55±2.82*，1）*51.14±2.89*，1）*27.12±2.68*，1）*

72%T2DM患者存在肥胖及超重現(xiàn)象［8］，肥胖還可以引起胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖和血脂代謝紊亂，是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以降低CHD并發(fā)T2DM患者的FM，增加其LBM，并降低了患者TC、TG、LDL-C濃度?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)脂肪組織分泌腫瘤壞死因子、瘦素等，增強(qiáng)細(xì)胞中脂肪酶活性，促進(jìn)脂肪、膽固醇等利用，減少內(nèi)源性脂肪的合成及來(lái)源，從而減少機(jī)體FM［9］。此外，運(yùn)動(dòng)增加骨骼肌肌纖維的密度，增加機(jī)體LBM，提高骨骼肌脂蛋白脂酶的活性，改善胰島素抵抗，使機(jī)體更多地消耗脂肪酸，改善脂質(zhì)代謝。這與侯中偉及Andersen等［10-11］研究結(jié)果相一致。

CHD并發(fā)T2DM患者普遍存在心肺功能和外周骨骼肌功能的減退，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力低下，而運(yùn)動(dòng)能力與此類(lèi)患者病死率密切相關(guān)，因此，維持或提高患者的運(yùn)動(dòng)能力對(duì)其預(yù)后有重要意義。VO2max是評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示康復(fù)組治療后VO2max較治療前改善，而對(duì)照組無(wú)明顯改善。Moholdt、王囡等［12-13］研究顯示，經(jīng)過(guò)12周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者運(yùn)動(dòng)能力（VO2peak）和生存質(zhì)量都有改善，這與本研究的結(jié)果基本一致。在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)病情穩(wěn)定的此類(lèi)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與對(duì)照組相比，訓(xùn)練組的運(yùn)動(dòng)能力和心肺功能都得到了不同程度的提高［14］。遵照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量［15］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于CHD并發(fā)糖尿病患者在改善患者血糖、血脂和提高運(yùn)動(dòng)能力方面，規(guī)律的個(gè)體化有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)比單純藥物治療有更好的療效。以運(yùn)動(dòng)為核心的非藥物治療不僅能發(fā)揮藥物治療的優(yōu)點(diǎn)，減少藥物用量，減少毒副作用，還能鞏固臨床治療的效果，減少并發(fā)癥，預(yù)防疾病的再發(fā)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于沒(méi)有結(jié)合超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行影像學(xué)觀察心功能的改善情況，未進(jìn)行觀察遠(yuǎn)期的效應(yīng)，這些將是今后研究的內(nèi)容。

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Effects of individualized aerobic training combined with resistance training on blood glucose，lipid and exercise performance in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus

YU Ping1，JI Peng1，HU Shu-gang1，WANG Ping1，TANG Yao1，MAO Li-wei2
（1.Provincial Hospital of Jiangsu Province，Nanjing 210024，China；2.Graduate School of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

ObjectivesTo observe the effects of individualized resistance training and aerobic training on blood glu?cose，lipid and exercise performance in patients with coronary artery disease（CHD）and type 2 diabetes mellitus（T2DM），and explore the possible mechanism.MethodsTotally 60 patients of CHD and T2DM were randomly as?signed to rehabilitation group（RG，n=30）and control group（CG，n=30）.Patients in CG adopted the routine medica?tion management.On the basis of CG，patients in RG adopted aerobic training and resistance training whose intensity was set during 40%-60%maximal oxygen consumption（VO2max）according to the cardiopulmonary exercise test（CPET）and at ten-Rep Max（10 RM）measured by the thera-band，respectively.The combined training was per?formed 30-60 minutes one time，3 times a week for 12 weeks.All the patients were evaluated with fasting blood-glu?cose（FBG），glycosylated hemoglobin（HBA1c），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），low density lipoproteincholesterol（LDL-C），fat mass（FM），lean body mass（LBM）and VO2max before and after training.Results There was no significant difference among the physiology index in CG before and after training（P＞0.05）.All the index had remarkable differences in RG after training compared with those in RG before training and CG after training（P＜0.05）.ConclusionsIndividualized aerobic training combined with resistance training can significantly improve the concentrations of blood glucose，lipid and exercise performance in patients with CHD and T2MD.

coronary artery disease；type 2 diabetes mellitus；aerobic training；resistance training；blood glucose；blood lipid；maximal oxygen consumption

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0525-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.06

余萍（1978-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)樾难芗膊〉倪\(yùn)動(dòng)治療護(hù)理。

2016-10-12）