牛玉堃 陳飛

[摘要] 我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險存在醫(yī)保體制二元結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源配置不均、不同醫(yī)保制度下的監(jiān)管體制所致的公平缺失，主要?dú)w因于戶籍制度的不公平性、醫(yī)療保健需求的差異性顯著和醫(yī)療保險“碎片化”。因此，要實(shí)現(xiàn)社會保障的公平，必須整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一醫(yī)保制度和籌資機(jī)制、統(tǒng)一主管部門，設(shè)立統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)、優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置等。

[關(guān)鍵詞] 公平；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；社會保障制度

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0016-03

[Abstract] The medical insurance system for urban and rural residents has the problems of uneven medical insurance system dual structure， uneven medical resource allocation and fair loss caused by different medical insurance supervision systems， mainly due to the unfair registration system， obvious difference in the medical healthcare demand and medical insurance fragmentation， therefore， in order to realize the equity of social guarantee， we must integrate the medical insurance system for urban and rural residents， combine the medical insurance system and funding mechanism and supervision department， set an united information system and optimize the urban and rural medical resource allocation.

[Key words] Fair； Medical insurance for urban and rural residents； Social security system

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度保險是指從國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展全局角度出發(fā)，把職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合作為一個醫(yī)療保障體系，從整體上進(jìn)行統(tǒng)一籌劃和制度安排，消除戶籍界限、身份界限和職業(yè)界限，保障每一個公民都能平等、自由地享有基本的醫(yī)療保障權(quán)利。現(xiàn)行城鄉(xiāng)碎片化的居民醫(yī)療保險制度對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展造成不利影響，公平的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不但是國家經(jīng)濟(jì)體制改革的需要，更是公民對于公平公正社保體系的強(qiáng)烈訴求?！笆逡?guī)劃”、十八大報告及十八屆三中全會報告均提出“整合醫(yī)保經(jīng)辦資源”“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”的美好愿景，中央政府也已經(jīng)將城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合作為一項(xiàng)重要任務(wù)在全國推進(jìn)。因此，探究在公平視角下城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。該論文采用文獻(xiàn)研究，定性分析等方法，從中西方的公平觀入手，詳細(xì)闡述了我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度公平性的缺失現(xiàn)狀及原因，進(jìn)而提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)公平性的可行路徑。

1 醫(yī)療保障公平概述

1.1 中西方的公平觀

“公”是公共、公眾，“平”指平等，意指為公眾平等存在。我國古籍《管子·形勢解》對公平有了詳細(xì)記載：“天公平而無私，故美惡莫不覆；地公平而無私，故小大莫不載。”古希臘的公平正義觀念作為西方文明的源頭對世界有著深遠(yuǎn)影響。蘇格拉底認(rèn)為公平正義據(jù)于人的主觀知識，并當(dāng)做一種美德。柏拉圖把公平正義看成是與智慧、勇敢、節(jié)制并列的“四主德”之一，并且是其他美德實(shí)現(xiàn)的最高境界[1]。亞里士多德從分配比例方面闡述了公平的內(nèi)涵。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)從資源的最優(yōu)配置角度闡釋了包括醫(yī)保制度在內(nèi)社會福利要達(dá)到“帕累托最優(yōu)”（Pareto Optimum）的理想狀態(tài)?！敦惛ダ锲鎴蟾妗分衅毡樾栽瓌t和統(tǒng)一性原則說明每一位社會成員的都能平等地享有社會權(quán)利，社會保障制度在能夠維護(hù)公平正義，保障人權(quán)。羅爾斯（John Bordley Rawls）的《正義論》（A Theory of Justice）認(rèn)為公平正義的主題是主要的社會體制分配基本權(quán)利與義務(wù)和確定社會合作所產(chǎn)生的利益的分配方式。他最具有代表性的思想認(rèn)為正義是至高無上的，社會正義原則是實(shí)體正義，正義原則在現(xiàn)實(shí)中受法治原則保障，社會正義原則所保護(hù)的個人的平等自由必須受法治的保護(hù)[2]。他強(qiáng)調(diào)，社會制度能夠保障個人權(quán)利，人類的幸福將以合理的社會制度為基本前提在社會領(lǐng)域內(nèi)，正義的觀念和原則必須化為現(xiàn)實(shí)力量才有意義，生命和權(quán)利必須有切實(shí)的基本制度作為保障才不會流為空談[3]。倫理學(xué)家諾曼·丹尼爾斯（Norman Daniels）在《醫(yī)療公正論》（Just Health Care）里也較早地從宏觀到微觀論證了公平對建設(shè)醫(yī)療保健體系的重要作用。

1.2 醫(yī)療保障公平的內(nèi)涵

社會要實(shí)現(xiàn)公平，必須體現(xiàn)在社會生活的各個領(lǐng)域，作為民生工程的重要領(lǐng)域，醫(yī)療保障的公平體現(xiàn)在哪里。鄭功成[4]認(rèn)為我國基本醫(yī)療保障的公平體現(xiàn)在參保權(quán)利、參保機(jī)會、待遇享受等多方面，醫(yī)療保險不應(yīng)僅是形式普惠而應(yīng)做到實(shí)質(zhì)公平。研究[5]認(rèn)為建立公平可持續(xù)社會保障制度是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度的必然要求和重要內(nèi)容，他認(rèn)為基本醫(yī)療保險建設(shè)要以公平為基礎(chǔ)并做到公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)。十八屆五中全會指出，要建立包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的更加公平、可持續(xù)發(fā)展的社保制度。景天魁等[6]認(rèn)為應(yīng)從“底線公平”著手促進(jìn)醫(yī)療保險發(fā)展。

因此，醫(yī)療保障的公平主要指公民有平等地享有醫(yī)療保障的權(quán)利，在公民遭受疾病、意外和人身傷害時能夠按照既定制度享受到平等的醫(yī)療服務(wù)和平等的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。具體體現(xiàn)在3個方面：機(jī)會公平、過程公平和結(jié)果公平。機(jī)會公平指醫(yī)療保障法律制度層面的公平。法律的公平性、權(quán)威性和強(qiáng)制性意味著公民的基本權(quán)利來自于國家意志且不可剝奪，機(jī)會公平使公民的人權(quán)有法可依；過程公平指在實(shí)行醫(yī)療保障制度的過程中有關(guān)部門遵從具體規(guī)章制度給予所有人同樣的機(jī)會，同時分擔(dān)可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險，而不論公民的性別，收入高低，職業(yè)地位等因素。結(jié)果公平是指公民醫(yī)療保障獲得服務(wù)的結(jié)果具有公平性，并有權(quán)力機(jī)關(guān)進(jìn)行制約監(jiān)督以改善醫(yī)療保障的不公平現(xiàn)象。

2 我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度公平性的缺失現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療保險制度建立于20世紀(jì)50年代，現(xiàn)已形成了我國醫(yī)療保險制度“三大支柱”，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，包括了所有黨政機(jī)關(guān)、企業(yè)單位、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和農(nóng)業(yè)人口，基本上形成了制度上的全覆蓋。然而由于長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度仍存在公平性缺失。

2.1 醫(yī)療保險對象受益不公平

受我國傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響，我國原有的醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)城鄉(xiāng)二元分割局面。我國現(xiàn)存的三種醫(yī)療保險制度中，“新農(nóng)合”保障的是農(nóng)民，城鎮(zhèn)中又因?yàn)槁毠ず途用癫煌纳矸莘謩e制定了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。這種根據(jù)公民不同的身份和工作性質(zhì)來進(jìn)行制度頂層設(shè)計本身就有失公允。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在2010年實(shí)現(xiàn)全國基本覆蓋，其對象主要為全體農(nóng)村居民；2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國實(shí)行，而其對象為城鎮(zhèn)覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。此外還有公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險和針對困難人群的大病醫(yī)療救助等。不同的醫(yī)療保險制度適應(yīng)不同的受益對象，又加大了城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險繳費(fèi)水平和待遇的差距。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，指出要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。但是目前，其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的整合依然任重道遠(yuǎn)。

2.2 醫(yī)療資源配置不公平

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均在空間上體現(xiàn)在兩個方面：一是東西部的差異使不同地區(qū)之間醫(yī)療資源配置不均，一般是中東部優(yōu)于西部；二是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均導(dǎo)致的城市醫(yī)療衛(wèi)生資源較農(nóng)村豐富。具體表現(xiàn)為不同的醫(yī)保制度導(dǎo)致政府投入資金的不均等、衛(wèi)生資源的地區(qū)和數(shù)量分布的不均等、衛(wèi)生人員的素質(zhì)和質(zhì)量的不均等等。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，到2013年底，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)占全國總體床位數(shù)的3.35‰，而城鎮(zhèn)床位數(shù)占到7.36‰，約比農(nóng)村高出2.2倍[7]。在養(yǎng)老服務(wù)人力資源的差異性上，2011年，全國衛(wèi)生人員總數(shù)為861.6萬人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅為112.6萬人，僅占到城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生人員的15%[8]。

2.3 監(jiān)管體制差異加劇醫(yī)療保險差距

為加快制度覆蓋速度，便于管理，我國醫(yī)保管理體制最初依據(jù)不同人群和地區(qū)設(shè)立：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由人社部集中管理，而新農(nóng)合則主要是由衛(wèi)生行政部門交給商業(yè)保險公司相對分散管理。監(jiān)管體制不均使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險存在地區(qū)差異，阻礙著制度的整合。如果不明確統(tǒng)一的主管部門將導(dǎo)致醫(yī)保整合出現(xiàn)主體不明和經(jīng)辦管理多樣的局面，容易造成各部門間相互推諉或職能疊加，浪費(fèi)了人力物力、降低辦事效率，同時，阻礙了醫(yī)療保險的經(jīng)辦秩序，更加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的差距。

3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險缺失公平性的原因分析

3.1 戶籍制度存在的弊病

我國的戶籍制度將公民分為農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口，升學(xué)、就業(yè)、社會保障、居住、公共衛(wèi)生事業(yè)等都與戶口掛鉤，并且兩類戶口的規(guī)定作為區(qū)別對待，逐漸形成了以市民為主的城市社會和以農(nóng)民為主的農(nóng)村社會，形成了長期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。受戶籍制度的影響，我國醫(yī)療保險制度也逐漸形成城鄉(xiāng)分割的衛(wèi)生體制，戶籍制度引起的身份差異，使平等公民享受到的醫(yī)療保障待遇不再平等。目前我國部分地區(qū)（例如青島戶籍制度改革）已作出取消農(nóng)村與非農(nóng)村戶口的戶籍制度限制的有益嘗試，統(tǒng)一為居民戶口，并加大了對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入力度。但由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的差異性顯著，如何真正打破城鄉(xiāng)二元制度對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的阻礙是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、維護(hù)醫(yī)療公平的重要問題。

3.2 醫(yī)療保健需求的差異性

隨著人民生活水平的提高，公民不再僅僅滿足于基本的溫飽問題，而更加注重生活質(zhì)量的高低。高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生保健水平是人民生活質(zhì)量提高的重要體現(xiàn)。公民的基本收入差異使城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口對醫(yī)療保健的需求也大相徑庭。城鎮(zhèn)居民和富裕的農(nóng)村居民更傾向于追求頂級或高級的醫(yī)療服務(wù)和高科技的診療技術(shù)，根據(jù)凱恩斯的供求理論，醫(yī)療需求的增加勢必會增加城市的醫(yī)療供給，使城市的醫(yī)療保健水平發(fā)展日趨成熟；反之，經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)村居民則追求相對較低的醫(yī)療服務(wù)，逐漸形成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源供給與需求的“貧富差距”，加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險水平的不公平性。

3.3 醫(yī)療保險“碎片化”

我國醫(yī)療保險的碎片化是指醫(yī)保政策項(xiàng)目在城鄉(xiāng)之間、不同職業(yè)人群之間和不同統(tǒng)籌地區(qū)之間存在差異，形成管理體制多元化、管理部門多頭化、城鄉(xiāng)資源分散化、城鄉(xiāng)居民保障待遇兩極化等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割現(xiàn)象，阻礙了制度間的相互銜接。醫(yī)療保險“碎片化”容易導(dǎo)致制度分割和管理分割，這種“碎片化”的醫(yī)保制度易導(dǎo)致重復(fù)參保、漏保和醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)困難等問題。浪費(fèi)巨額的財政補(bǔ)貼，成為參保人和醫(yī)務(wù)工作人員的額外負(fù)擔(dān)，而不同群體間保障標(biāo)準(zhǔn)和保障水平不同，加大了兩極分化，激化社會矛盾，引發(fā)社會不滿，不利于社會公平。

4 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)公平性的路徑

4.1 統(tǒng)一醫(yī)保制度和籌資機(jī)制，倡導(dǎo)機(jī)會公平

目前，我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡的社會現(xiàn)實(shí)要求我們在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革時采取分階段、分步驟地有序進(jìn)行。國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的出臺標(biāo)志著我國已從三元制的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度合并為二元制，那么如何促進(jìn)二元制城鄉(xiāng)醫(yī)保制度有力發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一整合。社會保障最主要的特征是國家立法。法律制度具有規(guī)范性和約束性，能夠體現(xiàn)國家社會目標(biāo)和價值判斷，建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架并積極實(shí)行多檔次的統(tǒng)籌機(jī)制作為過渡有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的公平即“一制多檔”“和而不同”。

在統(tǒng)籌層次上，要統(tǒng)一發(fā)揮制度作用，提高統(tǒng)籌層次，使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度逐步過渡到市級和省級統(tǒng)籌，提高醫(yī)?；鸬墓芾硭胶涂癸L(fēng)險能力，分化基金的管理風(fēng)險。在籌資模式上實(shí)行多檔繳費(fèi)和有差別的醫(yī)保待遇。對城鎮(zhèn)職工實(shí)行個人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)相結(jié)合的方式，醫(yī)保待遇與之前相同。對城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，根據(jù)城鄉(xiāng)居民的收入水平、醫(yī)療服務(wù)需求和繳費(fèi)能力設(shè)置不同的繳費(fèi)檔次標(biāo)準(zhǔn)和有差異的福利待遇，可供全體公民自由選擇。對收入較低，無力承擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)用的低收入家庭實(shí)行特殊的醫(yī)療救助，縮小居民在費(fèi)率和待遇支付上的差異，兼顧效率與公平，確保實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)。

4.2 統(tǒng)一主管部門，設(shè)立統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)，倡導(dǎo)過程公平

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體制是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的前提和保證[9]。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由人社部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保后，各地為促進(jìn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度相銜接、統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理體制做出了有益嘗試。據(jù)人社部最新統(tǒng)計，截止到2016年8月，上海、山東等9地已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合；另外北京、湖南等8地也已出臺整合方案。以上17個省區(qū)市，都明確將整合后統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門管理。這有利于率先實(shí)現(xiàn)區(qū)域性的統(tǒng)一，進(jìn)而促進(jìn)全國主管部門的統(tǒng)一。此外，利用現(xiàn)代高新電子信息技術(shù)也可實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療管理的整合。2012年，國家衛(wèi)生計生委推動實(shí)現(xiàn)居民在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診“一卡通”，它基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，居民的電子健康檔案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷用于居民身份識別、個人健康信息存儲等，并交換異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算。建立全國統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)和共享平臺，能夠方便統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)保基金的管理調(diào)度，方便主管部門對參保居民的動態(tài)管理，簡化辦事流程，縮小管理成本，提升工作效率。能夠幫助建成公平可持續(xù)的醫(yī)療保險制度，增進(jìn)人民福祉。

4.3 優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，倡導(dǎo)結(jié)果公平

醫(yī)療資源配置的差異性是城鄉(xiāng)醫(yī)療制度一體化發(fā)展的嚴(yán)重阻礙，實(shí)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的物質(zhì)前提。各級政府要充分發(fā)揮宏觀調(diào)控能力，加大財政投入和制度性傾斜，加大對貧困地區(qū)的經(jīng)濟(jì)扶持力度。不斷加大中央政府對地方各級政府的轉(zhuǎn)移支付力度，建立專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，?？顚Ｓ?。要不斷完善城鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)人員的資源配置，用政策吸引、人才引進(jìn)、醫(yī)護(hù)下鄉(xiāng)、職業(yè)道德約束等多種方式鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)生和大學(xué)生到基層醫(yī)院指導(dǎo)和工作。此外，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置也需要城市和農(nóng)村居民的共同努力，例如推進(jìn)開展城市醫(yī)療志愿者三下鄉(xiāng)活動，為貧困地區(qū)居民定期免費(fèi)體檢，無償提供醫(yī)療救助和生活藥品補(bǔ)助；強(qiáng)化城市醫(yī)療資源對農(nóng)村醫(yī)療資源的對口幫扶，向困難地區(qū)提供醫(yī)療技術(shù)支持和人才引進(jìn)策略。充分發(fā)揮市場的作用，實(shí)現(xiàn)市場和政府的有機(jī)結(jié)合，以政府購買服務(wù)的方式配置醫(yī)療設(shè)備和器械，以實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的公平。

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（收稿日期：2017-03-16）