廖葵英

摘要：本文從醫(yī)院新醫(yī)改的挑戰(zhàn)和機(jī)遇出發(fā)，針對醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題進(jìn)行闡述和分析，最后提出醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化的策略，希望通過本文研究對中國醫(yī)療事業(yè)的改革能夠帶來一定益處。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；優(yōu)化

中國市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時，衛(wèi)生體制改革不斷深化。中國當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)結(jié)構(gòu)以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中國醫(yī)療系統(tǒng)的輔助已經(jīng)形成了一定規(guī)模。無論是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)前都面臨醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化的問題。一方面，我國有66%的診所形式的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院和醫(yī)療中心僅僅占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體的20%，所以，搞好醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化問題，能夠很好地解決中國醫(yī)療資源緊張；另一方面，外資進(jìn)入中國醫(yī)療系統(tǒng)所帶來的競爭加劇等多種問題，也需要中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做好內(nèi)部控制優(yōu)化以應(yīng)對競爭。所以，研究醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化問題，不但有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善自身，也有利于中國醫(yī)療市場健康發(fā)展。

一、新醫(yī)改后醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

（1）新醫(yī)改后醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。新醫(yī)改制度中強(qiáng)調(diào)形成公立醫(yī)院的醫(yī)改路徑。在政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利和非營利分開等各個方面進(jìn)行了探索。其中醫(yī)院宏觀治理方面，努力探索形成法人治理結(jié)構(gòu)的模式，引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。并且嘗試性地將原來醫(yī)院懂得醫(yī)術(shù)的先進(jìn)醫(yī)療人才轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒壒芾砣瞬拧＝Y(jié)合醫(yī)院本身的實(shí)際情況，由專業(yè)人員對醫(yī)院進(jìn)行高質(zhì)量和高效率管理。

崗位管理和聘任制度主要形成能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。在績效考核方面充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，建立合理的分配激勵機(jī)制，改變傳統(tǒng)以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，形成專業(yè)性人才依靠專業(yè)技能實(shí)現(xiàn)普遍的高收入局面。同時，醫(yī)院在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制將進(jìn)一步獲得落實(shí)。政府投入政策，以及醫(yī)藥價格的制定，都將圍繞全民醫(yī)保的格局展開。醫(yī)院在宏觀改革局面利好的前提下，有必要結(jié)合地方醫(yī)療報(bào)銷機(jī)制的不同，將藥品范圍和比例，以本地實(shí)際情況為主要參考依據(jù)，提升醫(yī)院公益性功能和作用。

（2）新醫(yī)改后醫(yī)院面臨的機(jī)遇。新醫(yī)改對政府進(jìn)一步提出加大支付力度的要求，保持公立醫(yī)院資金流充足。合理配置資源是醫(yī)院普遍面臨的重大機(jī)遇。同時，宏觀國家新醫(yī)改政策方面，提倡多元化辦院，因此，醫(yī)院在公平有序競爭前提下，如何引進(jìn)社會資本，打造差異化品牌效應(yīng)，建立更多的專業(yè)性醫(yī)院，從而走上特色化道路是當(dāng)前各大醫(yī)院普遍面臨的機(jī)遇。

新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加大分工協(xié)作力度，加大合作力度，增大公立醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持與幫助力度，促進(jìn)在中國醫(yī)療系統(tǒng)中比例較高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓬勃發(fā)展。同時，我國強(qiáng)調(diào)在新醫(yī)改中對中醫(yī)的地位和重要性要予以充分重視和肯定，無疑為各個醫(yī)院開展中西醫(yī)結(jié)合帶來了發(fā)展契機(jī)。

二、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制問題

（1）管理體制和用人機(jī)制陳舊。在中國公立醫(yī)院招聘制度中統(tǒng)籌兼顧是一般的招聘模式。醫(yī)院內(nèi)部人員控制方面有嚴(yán)格的組織流程和用人指標(biāo)限制，醫(yī)院自主招聘權(quán)力弱化。醫(yī)院內(nèi)部管理體制中雖然引入了競爭機(jī)制，但一般情況下，由于醫(yī)療技藝本身的經(jīng)驗(yàn)性作用，醫(yī)院內(nèi)部很難形成人才新陳代謝的良性循環(huán)格局。一般情況下，醫(yī)院管理體制與內(nèi)部控制機(jī)制視為等同，對于內(nèi)控的理解傾向于業(yè)務(wù)流程的規(guī)章制度。造成醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)醫(yī)院的內(nèi)部控制，管理體系負(fù)責(zé)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（2）缺乏約束和激勵機(jī)制。一般情況下將醫(yī)療收入、利潤結(jié)余、醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)大作為醫(yī)院考核體系的重點(diǎn)。醫(yī)院社會效益被忽視，在大部分醫(yī)院崗位權(quán)責(zé)中雖然借助于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)性職業(yè)特點(diǎn)的優(yōu)勢，采取師帶徒的形式進(jìn)行人才的幫傳帶，但量化指標(biāo)的缺乏使得多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)得不能充分體現(xiàn)。

由于醫(yī)療系統(tǒng)面對當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，對于崗位問責(zé)制度往往劃分不明晰，對于責(zé)任主體以及考核主體不能明確確立，考核評價流于形式。

（3）內(nèi)部制度中監(jiān)督檢查力度不夠。當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)改革中，雖然加大了醫(yī)院重大經(jīng)營決策問責(zé)力度，但由于醫(yī)院內(nèi)部橫向部門之間缺乏制衡，崗位之間缺少牽制，造成醫(yī)院管理體制當(dāng)中還不能充分體現(xiàn)總會計(jì)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)越性。對于成本控制、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)以及財(cái)務(wù)制度的建立和運(yùn)營管理較為粗放。由于醫(yī)院首要目標(biāo)是社會效益的實(shí)現(xiàn)，因此，醫(yī)院內(nèi)部控制往往由衛(wèi)生廳、發(fā)改委等一言而決，醫(yī)院人員無法參與到醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督中。審計(jì)人員工作受到專業(yè)等多方面限制，審計(jì)難度大，造成了醫(yī)院內(nèi)部控制評價、管理等流于形式的局面。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制對策

1.醫(yī)院內(nèi)部控制涉及創(chuàng)新路徑

醫(yī)院高科技醫(yī)療水平、科學(xué)管理機(jī)制和服務(wù)完善功能的實(shí)現(xiàn)，主要依賴于內(nèi)部控制價值鏈充分發(fā)揮作用。因此，在資金、醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)平臺利用等各個方面需要形成整體的內(nèi)部價值鏈。首先，資金上形成結(jié)合社會資本的多層次醫(yī)療保障體系；努力構(gòu)建多元化的管理和發(fā)展醫(yī)院的格局。其次，在內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置上需要建立專門應(yīng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的部門，對于基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行免費(fèi)培訓(xùn)。最后，網(wǎng)絡(luò)平臺方面借助于網(wǎng)絡(luò)的立體化、扁平式管理結(jié)構(gòu)，充分調(diào)動人才積極性，增加醫(yī)院內(nèi)部信息傳遞有效性。

2.內(nèi)部管理控制措施

從上圖可以看出，在院長辦公室、醫(yī)院集團(tuán)會、院長辦公會以及戰(zhàn)略委員會四方面著力構(gòu)建內(nèi)部控制內(nèi)容后，其余相關(guān)部門以及監(jiān)督部門才能更好地發(fā)揮內(nèi)部控制作用。這種自上而下的內(nèi)部控制思路，既是當(dāng)前我國醫(yī)院體制決定的，也是最有效的內(nèi)部控制措施框架。

（1）改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。首先從質(zhì)量方面進(jìn)行人才技能、職業(yè)道德等多方面的控制，徹底打破醫(yī)院傳統(tǒng)‘世襲制”的舊方法，建立考核——定崗——再考核的方法進(jìn)行人才甄選。其次要從學(xué)歷能力角度為醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)的發(fā)展空間。最后，從醫(yī)院科研角度進(jìn)行臨床與教學(xué)，同時開展的人才培養(yǎng)。同時，針對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的科室組織績效考核、個人績效考核，通過財(cái)務(wù)管理指標(biāo)，嚴(yán)格細(xì)分和考核科室經(jīng)營結(jié)果、工作量、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、科室運(yùn)營狀況等。

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理控制活動設(shè)計(jì)。醫(yī)院對于人、財(cái)、物、信息的管理反映到具體的內(nèi)部管理活動中，表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)、藥品采購及使用、技術(shù)研發(fā)三方面。新醫(yī)改背景下的藥品改革，是首先要進(jìn)行內(nèi)部管理控制活動設(shè)計(jì)的環(huán)節(jié)。采取院長負(fù)責(zé)制，由院辦進(jìn)行藥品采購監(jiān)督，在統(tǒng)一詢價基礎(chǔ)上確定供貨商，藥制科制定采購計(jì)劃、執(zhí)行驗(yàn)收工作，設(shè)備科對藥制科進(jìn)行監(jiān)督和審核。院長進(jìn)行付款執(zhí)行，財(cái)務(wù)科監(jiān)督院長付款行為和流程的規(guī)范、有效性。醫(yī)療技術(shù)手段提升方面，著重針對特色醫(yī)院開展研發(fā)工作，成本有效控制的同時，以降低病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)為研發(fā)方向和宗旨。

（3）建立有效科室預(yù)算管理設(shè)計(jì)。在醫(yī)院整體上實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算控制的前提下，各個科室也必須進(jìn)行預(yù)算控制?？剖翌A(yù)算流程明確，護(hù)士長與科室主任共同形成預(yù)算管理部，具體預(yù)算員由懂專業(yè)的專門人員擔(dān)任。第一，進(jìn)行科室固定資產(chǎn)的登記、分類等，并每月清查一次；第二，對科室衛(wèi)生材料和物品的使用狀況和數(shù)量全部記錄在案；第三，對科室記賬程序進(jìn)行賬實(shí)相符的內(nèi)容管理；第四，對科室支出做到來源、去向的明確記錄。

3.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)識別與風(fēng)險(xiǎn)評估體系設(shè)計(jì)

醫(yī)院是具有高風(fēng)險(xiǎn)性的行業(yè)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)評估體系設(shè)計(jì)的根本原則。因此，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)識別與控制必須從源頭上進(jìn)行有效管理。第一，提升醫(yī)療技術(shù)人員從業(yè)素質(zhì)，從源頭化解風(fēng)險(xiǎn)；第二，與病人家屬或病患本人以及保險(xiǎn)公司簽訂相關(guān)協(xié)議，明確風(fēng)險(xiǎn)范圍和相關(guān)責(zé)任；第三，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，著力緩解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。