韋章進(jìn) 吳玉濤 萬啟南

摘要：全國名老中醫(yī)羅銓教授認(rèn)為氣（陽）虛、瘀血內(nèi)阻、水泛飲停是慢性心力衰竭病機(jī)之關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采用益氣溫陽、活血化瘀、利水蠲飲為治法，據(jù)此創(chuàng)制的“強(qiáng)心方”效驗(yàn)顯著。本文淺析強(qiáng)心方組方用藥之要義，隅舉羅老臨床運(yùn)用該方經(jīng)驗(yàn)，以期對本病的辨證論治有所助益。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；羅銓；慢性心力衰竭；強(qiáng)心方

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.022

中圖分類號：R259.416.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0094-03

Preliminary Analysis on Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Heart Failure Based on Qiangxin Prescription of Professor LUO Quan WEI Zhang-jin1， WU Yu-tao2， WAN Qi-nan1 （1. Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China； 2. Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China）

Abstract： The national famous TCM doctor， Professor LUO Quan considers that the key pathogeny of chronic heart failure （CHF） is deficiency of yang qi， blood blocking and liquid stagnation， and should be treated with the method of tonifying qi and warming yang， activating blood and expelling stasis and inducing diuresis to alleviate edema. Qiangxin Prescription was created based on the above treatments， with obvious efficacy. This article conducted a preliminary analysis on the essence of medication of Qiangxin Prescription， took some example of Professor LUO Quans experiences in using this prescription， with a purpose to be helpful to the treatment of syndrome differentiation and treatment of CHF.

Key words： experience of famous doctors； LUO Quan； chronic heart failure； Qiangxin Prescription

云南省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師羅銓教授是第二、三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，操歧黃業(yè)五十余載，擅治多種疾病，尤以心腦血管疾病見長。

慢性心力衰竭（以下簡稱“慢性心衰”）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“心水”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇。羅老認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是其基本證候特征。本虛主要責(zé)之于氣虛、陽虛、陰虛，而以氣虛為根本；標(biāo)實(shí)則以瘀血、水濕、痰飲為緊要。慢性心衰病程冗長，隨著病情進(jìn)展或失治、誤治，氣虛日久必致陽虛，所謂“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2014年）；云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃項(xiàng)目（2016FD101）

通訊作者：萬啟南，E-mail：wanqinan@sina.com

虛之甚”；氣陽虧虛，則溫煦失職，推動乏力，導(dǎo)致血失溫運(yùn)，脈失溫通，血行艱澀而成瘀，故《醫(yī)林改錯·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》說：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！庇帧督饏T要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，瘀血內(nèi)停，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，三焦水道不利，致水液代謝失常，水津不歸正化則變生水濕、痰飲，故《血證論》云“血積既久，亦能化為痰水”，且“須知痰水之壅，由瘀血使然”，表明瘀阻心脈，水濕上壅，痰飲凌心，又復(fù)耗傷心氣、損傷心體，誘發(fā)或加重心力衰竭?？梢姡鲅?、水濕、痰飲不僅為慢性心衰的病理產(chǎn)物、標(biāo)實(shí)之主，也是誘發(fā)或加重本病的原因，其中尤以瘀血阻脈為關(guān)鍵。因此，羅老認(rèn)為治療慢性心衰當(dāng)以益氣溫陽、活血化瘀、利水蠲飲為法，創(chuàng)制強(qiáng)心方，經(jīng)臨床應(yīng)用多年，療效滿意。茲將其組方特色解析如下，以就正于同道。

1 方藥組成及適應(yīng)病證

組成：黃芪30～90 g，制附片（先煎）10～50 g，生曬參10～20 g，桂枝15～30 g，益母草15～30 g，澤蘭15 g，車前子15 g，葶藶子15 g，桑白皮15 g，麩炒枳實(shí)15 g。

本方具有益氣溫陽、活血化瘀、利水蠲飲之功效，適用于冠心病、風(fēng)心病及肺心病等所致的慢性心衰，證屬氣（陽）虛血瘀、水泛飲停者。

2 方義釋要

黃芪味甘性微溫，氣薄味厚，有補(bǔ)氣升陽、利水消腫之功?！墩渲槟摇份d黃芪“甘溫純陽”，除“補(bǔ)諸虛、益元?dú)狻蓖猓€能“活血生血”；《本經(jīng)逢原》謂黃芪“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)”，說明黃芪非為純補(bǔ)呆滯之品，而是以益氣補(bǔ)虛之效，行通脈活血之用，對氣虛血瘀之證而言，可謂兩擅其功。故方中重用黃芪峻補(bǔ)中氣，推動全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)以散水氣、行瘀滯、通經(jīng)絡(luò)，與《金匱要略·水氣病脈證并治》“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之旨不謀而合。附子味辛略兼甘苦，性熱，氣厚味薄，有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)等功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》尚載附子能“破癥堅積聚，血瘕”，而《本草綱目》引虞摶言：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽?！薄侗静輦湟吩疲骸案阶印湫愿《怀?，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦謂：“附子……其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散，凡凝寒痼冷之結(jié)于臟腑、著于筋骨、痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開之通之?！币虼耍痉竭x用附子，以其大辛大熱之性溫通全身經(jīng)絡(luò)血脈，借其斬關(guān)奪將之氣以除臟腑凝寒痼冷；又復(fù)與黃芪為伍，振奮元陽之余，更能溫補(bǔ)心氣、破瘀逐痹、化氣散水，故二者共居全方之君位。

人參味甘、微苦，微溫，功能大補(bǔ)元?dú)?、挽脫、益脾肺、生津等。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“補(bǔ)五臟，安精神……除邪氣?！薄毒霸廊珪け静菡吩唬骸叭藚ⅰ枤馑フ?，此能回之于無何有之鄉(xiāng)……惟其氣壯而不辛，所以能固氣?！薄堆κ厢t(yī)按》云：“人參……助肺氣而通經(jīng)活血，乃氣中之血藥也。”可見，人參亦屬通達(dá)活潑之品。桂枝辛溫，色赤入心，“行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……通經(jīng)絡(luò)而開痹澀”（《長沙藥解》），功能暢達(dá)營衛(wèi)、助陽化氣、溫經(jīng)通脈、活血宣痹，對有形之瘀結(jié)、無形之氣聚皆能溫而散之。所以，本方選用人參、桂枝配伍，意在取兩者辛甘合化。人參之甘補(bǔ)得桂枝之辛散，則其補(bǔ)益元?dú)庵υ?；桂枝之溫通得人參之補(bǔ)益，則其化氣通脈之效宏。二藥可增強(qiáng)君藥益氣溫陽、活血祛瘀之力，且桂枝尚為“諸藥先聘通使”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），引藥力遍行全身臟腑經(jīng)絡(luò)，透達(dá)病所，是為臣藥。

益母草、澤蘭能入血分，且均有活血調(diào)經(jīng)與利水消腫之功，活血調(diào)經(jīng)可暢血行以杜絕“血不利則為水”之源，入血分利水則可導(dǎo)瘀血所化之水濁外出以凈化血府；桑白皮、葶藶子能瀉肺降氣，清“水之上源”以通調(diào)水道；車前子主“利水道小便”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），直達(dá)“水之下源”以利尿消腫；枳實(shí)能“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿”（《名醫(yī)別錄》），用以破氣滌痰、逐水除滿。以上俱為佐藥。

3 運(yùn)用旨趣

中醫(yī)診病療疾貴在“求本”，精髓恒為辨證論治，正所謂“凡欲治病，先察其源，候其病機(jī)”（《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》），或如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。所以，一方一藥的運(yùn)用，如果離了“求本”之辨證而生搬硬套，便無甚價值可論。強(qiáng)心方的運(yùn)用當(dāng)然亦須以辨證為基石。

羅老臨證運(yùn)用本方的辨證眼目在于：慢性心衰病程較長，多在數(shù)年以上，表現(xiàn)為神疲乏力，聲低息微，氣短難續(xù)，畏寒怕冷，四肢不溫，凹陷性水腫，舌質(zhì)淡黯或瘀紫，舌下脈絡(luò)紫黯迂曲甚或怒張，舌苔水滑或白膩或微黃而滑，脈虛無力、或沉或緩或遲或細(xì)，結(jié)代脈亦多見。如果以氣虛見證為主，陽虛不甚時，當(dāng)重用黃芪為要，劑量一般用至40 g以上，附子則可暫棄，而適當(dāng)加大桂枝劑量（30～50 g），亦能發(fā)揮很好的溫陽化氣、利水消腫之效。若氣陽虧虛，瘀血內(nèi)阻，痰飲停聚，氣機(jī)郁滯，有口干欲飲、甚至身熱出汗、舌苔黃滑、脈細(xì)微數(shù)等化熱見證時，常以西洋參替代生曬參，因西洋參性偏寒涼可清解郁熱，味甘微苦可益氣養(yǎng)陰生津，一舉兩得。當(dāng)瘀血征象較著，證見舌邊尖瘀斑甚或全舌瘀紫、舌下脈絡(luò)怒張、脈澀滯時，常于方中加用三七粉（5～10 g，藥汁沖服）、血竭粉（5～10 g，藥汁沖服）專事活血化瘀，針對瘀血阻脈之機(jī)，可直搗黃龍。若身體浮腫甚而伴有顯著肺氣壅塞者，見喘咳、不能平臥或呼吸短淺急促等，多加小劑量麻黃（5～10 g，虛喘自汗者炙用，喘咳無汗者生用）或桔梗（10～15 g）以開宣肺氣，即所謂“提壺揭蓋”是也，且與降瀉肺氣之葶藶子、桑白皮為伍，升降相因，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降之機(jī)轉(zhuǎn)，則水道通調(diào)，浮腫自消。當(dāng)水腫明顯且少尿時，則加關(guān)木通，除取其“利小便，開關(guān)格……主水腫浮大”（《藥性論》）之功效外，更是受到“君火宜木通，相火宜澤瀉，利水雖同，所用各別”（《本草備要》）的啟發(fā)，但使用劑量宜小，一般用5 g，最大劑量不超過10 g，且收效后隨即去掉，因一方面本品有傷人元?dú)庵祝侗静菪戮帯分^：“木通，逐水氣，利小便，亦佐使之藥，不可不用，而又不可多用，多用則泄人元?dú)狻！绷硪环矫?，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)本品有腎毒性[2]。

羅老治學(xué)、臨床數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，遣用附子多有心得，但對初診患者，使用附子亦多從小劑量（10～15 g）開始，逐漸加量至療效滿意，且每用附子則必叮囑患者以鮮開水先煎2 h以上（昆明地區(qū)海拔高，水之沸點(diǎn)偏低，故煎煮時間需要更長）；此外，能緩解附子毒性之生姜、炙甘草也常視情況增入。

4 典型病例

患者，男，73歲，2014年9月12日初診。主訴：咳喘、胸悶心悸伴浮腫反復(fù)發(fā)作20余年，加重半月。病史：患者訴40歲時患“高血壓病”，一直規(guī)律口服降壓藥物治療，血壓控制尚可；于20年前開始出現(xiàn)心悸胸悶、咳嗽、喘促，活動后尤甚，咯吐白色稀薄泡沫痰，伴雙下肢凹陷性水腫，曾到某三甲醫(yī)院就診，確診為“高血壓性心臟病 心臟擴(kuò)大 竇性心律 心功能Ⅲ級”，給予“地高辛”“呋塞咪”等治療癥狀可緩解，但病情纏綿，常于勞累或受涼感冒后復(fù)發(fā)。半月前患者外出時不慎受涼，心悸胸悶、咳喘癥狀復(fù)發(fā)，下肢水腫加重，自行口服“地高辛”“呋塞咪”“螺內(nèi)酯”等藥1周余，癥狀改善不明顯，遂前來求治?，F(xiàn)癥見：喘促氣短，動則加重，咳嗽頻作，咳聲低沉，咯吐稀薄泡沫痰涎，夜間難以平臥，心悸陣作，持續(xù)胸悶，略感呼吸困難，頭昏沉，神倦乏力，納呆、眠差，大便溏，小便偏少，面色?白，肢末不溫，雙下肢膝以下凹腫如泥，舌淡紫黯有齒痕，苔白厚水滑，兩脈沉緩。診斷：喘證（陽虛水泛）。治法：溫陽利水，活血通脈。處方：黃芪50 g，制附片（先煎4 h）40 g，桂枝30 g，生曬參10 g，益母草30 g，澤蘭15 g，車前子15 g，葶藶子15 g，桑白皮15 g，桔梗10 g，炒枳實(shí)10 g，關(guān)木通5 g，三七粉（沖服）10 g，琥珀末（沖服）10 g，磁石（先煎）20 g。5劑，加生姜6片與制附片同煮；飯后少量頻服，每日1劑。

2015年3月10日二診：初診過后未及隨訪，患者復(fù)診才曉前方頗效，服畢2劑時諸證得減，盡劑而平，故未再來復(fù)診。此次系春節(jié)天氣晴好，外出活動至晚（昆明晝夜溫差大），不慎觸冒風(fēng)寒，致咳喘再作。刻診見：咳嗽，咳聲較初診時高亢，痰多稍稠色白夾泡沫，咯吐尚利，喘促，氣息略粗，惡寒，少許汗出，頭昏，口淡，不思飲食，二便尚調(diào)，舌淡黯苔薄白滑，脈弦細(xì)。雙下肢輕度凹陷性水腫。診斷：咳嗽（證屬陽虛感寒、營衛(wèi)失和）。治法：溫助陽氣、解表和營衛(wèi)。處方：桂枝20 g，制附片（先煎2 h）15 g，黃芪10 g，生曬參5 g，白芍10 g，炙甘草5 g，荊芥15 g，防風(fēng)10 g，炒厚樸15 g，苦杏仁10 g，炙麻黃5 g，細(xì)辛2 g，茯苓10 g，地龍10 g，生姜3片。3劑，每日1劑。

2015年3月13日三診：服上方，咳嗽明顯減輕，痰少，活動后尚有喘促，惡寒、汗出、口淡等癥悉平，唯感肢倦乏力，下肢仍浮腫，舌象如前，脈沉細(xì)。此表邪已去，正氣未復(fù)，結(jié)合患者宿疾，改投強(qiáng)心方加減續(xù)服以資鞏固。處方：制附片（先煎4 h）30 g，黃芪30 g，桂枝30 g，生曬參10 g，三七粉（沖服）10 g，益母草20 g，澤蘭20 g，葶藶子15 g，炙桑白皮15 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，防風(fēng)10 g。7劑，2日1劑。后經(jīng)電話隨訪，患者咳喘、浮腫悉平，精神好轉(zhuǎn)。囑其忌勞累、避風(fēng)寒，適當(dāng)進(jìn)食薏米核桃粥（湯），可適當(dāng)服用濟(jì)生腎氣丸調(diào)養(yǎng)。

按：本案患者初診是較為典型的氣陽虧虛、水濕泛濫證，投以強(qiáng)心方且重用黃芪、附子獲效顯著；二診時以邪郁表衛(wèi)為急，故取治其標(biāo)，兼顧本虛，以桂枝加厚樸杏子湯合再造散損益，獲效后復(fù)投以強(qiáng)心方化裁治療宿疾，所謂“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》），使病情得到較好控制。

5 結(jié)語

強(qiáng)心方是羅老數(shù)十年來對慢性心衰詳察其源，謹(jǐn)候病機(jī)的診治經(jīng)驗(yàn)精華，其組方用藥皆為臨床常見習(xí)用之品，無特異之處，甚至平淡無奇。但縱觀古今，凡大醫(yī)治病應(yīng)手取效者，無非藉之以平常藥物。然化凡品作桴鼓之效的法門，莫出辨證論治之外。所以，本文謹(jǐn)據(jù)一管所窺，簡要剖析強(qiáng)心方組方用藥之要義，并立足辨證論治之精神，隅舉羅老臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，以期對明辨證之精神、廣論治之思路有所助益。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：166.

[2] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：770.

（收稿日期：2016-07-11；編輯：梅智勝）