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        急性肺栓塞用藥4問(wèn)

        2017-10-20 19:31:27方健
        家庭醫(yī)藥 2017年10期

        方健

        急性肺栓塞是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病,也是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。該病最常見(jiàn)癥狀是胸痛,常用的治療措施是藥物治療。臨床中,常有患者咨詢(xún)種種問(wèn)題,其中較為常見(jiàn)的問(wèn)題有4個(gè)。

        1.急性肺栓塞發(fā)生后,選用尿激酶還是rt-PA溶栓(重組組織型纖溶酶原激活劑)治療好?溶栓需警惕哪些風(fēng)險(xiǎn),監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)?

        根據(jù)急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015),建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU/kg/2h靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA50~100 毫克持續(xù)靜脈滴注,無(wú)需負(fù)荷量。

        溶栓注意事項(xiàng):(1)溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查,血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料,用以與溶栓后資料對(duì)比判斷療效。(2)備血,并向家屬交待病情,簽署知情同意書(shū)。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素;rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求,輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。(4)使用rt-PA時(shí),可在第l 小時(shí)內(nèi)泵入50 毫克,如無(wú)不良反應(yīng),則在第2 小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50毫克。溶栓開(kāi)始后每30分鐘做1次心電圖,復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察生命體征。(5)溶栓治療結(jié)束后,每2~4 小時(shí)測(cè)定APTT,水平低于基線值的2倍(或<80 S)時(shí),開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。

        2.腸道外抗凝劑使用有何注意事項(xiàng)?

        普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均為腸道外抗凝劑,有即刻抗凝作用。初始抗凝治療,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素,發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)也低。

        普通肝素具有半衰期短,抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè),可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn),推薦用于擬直接再灌注的患者,以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)或重度肥胖患者。

        使用肝素期間,需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量,防止肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生。另外,低分子量肝素和普通肝素主要依賴(lài)抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用,如有條件建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性,若活性下降,需考慮更換抗凝藥物。

        3.抗凝用藥療程多久?

        急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE(靜脈血栓栓塞)復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞,一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素,如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療,可誘發(fā)VTE,稱(chēng)為有明確誘發(fā)危險(xiǎn)因素的急性肺栓塞。此類(lèi)患者,如已去除暫時(shí)性危險(xiǎn)因素,推薦口服抗凝治療3個(gè)月。

        低分子肝素使用時(shí)間不超過(guò)10天。

        4.新型口服抗凝藥利伐沙班服用有何注意事項(xiàng)?

        服用利伐沙班的患者應(yīng)密切注意有無(wú)出血體征,注意有無(wú)鼻、牙齦、胃腸道、泌尿生殖道等部位出血和貧血表現(xiàn),切記不能擅自停用藥物。

        (編者注:IU=國(guó)際單位;Kg=公斤體重;h=小時(shí);S=秒;APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間;ml=毫升;min=分鐘)

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