邱婷婷

今年3月，歷經(jīng)兩年多的籌備，西南地區(qū)首個(gè)“腫瘤遺傳咨詢門診”在重慶市腫瘤醫(yī)院正式掛牌。該門診每周三上午開診，由婦瘤科、乳腺科、胃腸外科、消化內(nèi)科、病理科、腫瘤學(xué)實(shí)驗(yàn)室等多科室專家聯(lián)合組成，旨在為咨詢者分析評(píng)估腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)，普及腫瘤遺傳相關(guān)知識(shí)，提供腫瘤預(yù)防、篩查方案及遺傳學(xué)檢測(cè)等服務(wù)。該門診的成立，也正式拉開了國(guó)內(nèi)腫瘤遺傳咨詢發(fā)展的序幕。

今年8月底，重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科接診了一位51歲的乳腺癌患者。婦科腫瘤首席專家、重慶市腫瘤防治辦公室主任、遺傳咨詢師周琦教授在問診過程中得知，該患者的母親和舅舅都是癌癥患者，于是建議她做基因檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她竟然存在與美國(guó)好萊塢影星安吉麗娜·朱莉相同的情況——攜帶一種名為BRCA1的缺陷基因（一種與遺傳性乳腺癌/卵巢癌/輸卵管癌有關(guān)的基因）。為降低她患卵巢癌和輸卵管癌的風(fēng)險(xiǎn)，周教授建議她接受預(yù)防性切除（卵巢和輸卵）手術(shù)。同時(shí)建議她的母親和子女也接受基因檢測(cè)，前者是為了判斷她患上乳腺癌的原因是否為遺傳；后者是因?yàn)槠渥优既橄侔?、卵巢癌、前列腺癌和胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較大，最好提前干預(yù)。

這是一個(gè)典型的腫瘤遺傳咨詢案例。目前，腫瘤的確切病因還不是非常清楚，大多數(shù)情況下，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用引起的，其中遺傳和環(huán)境危險(xiǎn)因素的相互作用可能是最主要的。那么，如何評(píng)估個(gè)體發(fā)生遺傳相關(guān)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高低？哪些人需要做腫瘤篩查和預(yù)防？這些問題都可以在腫瘤遺傳咨詢門診找到答案。

腫瘤與遺傳有關(guān)但不直接遺傳

從遺傳學(xué)角度來說，可將腫瘤劃分為遺傳性腫瘤和有遺傳傾向的腫瘤（腫瘤遺傳易感性）。對(duì)遺傳性腫瘤而言，遺傳因素在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演重要作用。而有遺傳傾向的腫瘤則是指某個(gè)家族家系有多重腫瘤發(fā)生的情況，但不是遺傳基因的攜帶和遺傳，或是目前我們還沒有認(rèn)識(shí)到的大片段基因缺失或遺傳。

周教授介紹，腫瘤遺傳易感的人群，在同一環(huán)境條件下，對(duì)于外界刺激更敏感，更容易發(fā)生腫瘤。這些人在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，不能及時(shí)監(jiān)視、阻止細(xì)胞多步驟癌變的腫瘤易感基因，以及可以直接造成細(xì)胞增殖分化紊亂的癌基因、抑癌基因，把突變的細(xì)胞消滅，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。此外，每種遺傳性腫瘤的發(fā)生都與其特異性基因突變相關(guān)，而出現(xiàn)基因突變的人群在一生中罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。目前，比較肯定的遺傳性腫瘤有遺傳性乳腺癌/卵巢癌、遺傳性結(jié)直腸癌、遺傳性子宮內(nèi)膜癌等。

“科學(xué)研究證據(jù)表明，5%～10%的癌癥是基因的種系突變導(dǎo)致的，通常具有家族聚集性。也就是一個(gè)家族中有多個(gè)成員患有同一種腫瘤或幾種腫瘤，這種現(xiàn)象稱為遺傳性癌癥綜合征，具有發(fā)病早，惡性程度高和多發(fā)性等特點(diǎn)?！敝芙淌谡f。

“不過，目前已有諸多遺傳學(xué)病因是可識(shí)別可干預(yù)的?！敝芙淌谘a(bǔ)充道，以乳腺癌為例，乳腺癌與BRCA1/2基因密切相關(guān)。對(duì)于BRCA1/2基因突變的女性，其一生中罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為70%以上。如果做了預(yù)防性乳腺切除，可以使乳腺癌發(fā)生率下降93%?！熬拖癜布惸取ぼ锢蜻@樣，手術(shù)后患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)從87%降到了5%?！?/p>

3類人建議接受腫瘤遺傳咨詢

周教授指出，不容樂觀的是，目前僅極少人群得到高質(zhì)量的遺傳咨詢和檢測(cè)服務(wù)，大部分并未能與散發(fā)患者區(qū)分開，得到更佳的診療及健康管理方案。因此，推廣腫瘤遺傳咨詢很有必要。

周教授解釋，腫瘤遺傳咨詢是通過腫瘤臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)診斷師和遺傳學(xué)專家詢問家族史，勾畫家系圖譜，用專業(yè)的方式從遺傳學(xué)的角度分析和評(píng)估腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)，普及腫瘤遺傳相關(guān)的知識(shí)，為咨詢者提供腫瘤預(yù)防、篩查方案及遺傳學(xué)檢測(cè)相關(guān)信息等服務(wù)，解讀實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告，并幫助其正確理解和接受檢測(cè)結(jié)果。

周教授總結(jié)，有下列情況的人建議進(jìn)行腫瘤遺傳咨詢——

1.本人符合以下情況至少1項(xiàng)，或明確攜帶有害突變基因而未進(jìn)行腫瘤遺傳咨詢：a.確診腫瘤年齡≤50歲；b.同時(shí)或不同時(shí)被診斷多個(gè)原發(fā)腫瘤；c.同時(shí)或不同時(shí)被診斷雙側(cè)原發(fā)腫瘤（如雙側(cè)乳腺癌、卵巢癌）。

2.家族中有多人罹患同種或不同種腫瘤，或一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)血親中有 1人明確攜帶有害突變基因；或一級(jí)、二級(jí)血親中有 1人符合上述abc至少1項(xiàng)；或三級(jí)血親中有 2人符合上述abc至少1項(xiàng)。

3.需要了解腫瘤的家族遺傳關(guān)系的人群（三級(jí)親屬的劃分）：一級(jí)血親包括父母、子女、兄弟姐妹（同父母），二級(jí)血親包括叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母等，三級(jí)血親包括堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹等。

做遺傳咨詢前，請(qǐng)搜集這些資料

周教授提醒，如果存在上述情況并準(zhǔn)備做遺傳咨詢，請(qǐng)先收集家族中每個(gè)人的腫瘤病史，包括是否罹患腫瘤、腫瘤的名稱、發(fā)病年齡等情況，以便醫(yī)生繪制家系圖，這是腫瘤遺傳咨詢的重要內(nèi)容。

具體咨詢的過程——

首先要簽訂知情同意書，其中涵蓋咨詢者需要了解的重要內(nèi)容，簽署之后就正式進(jìn)入遺傳咨詢。

接著遺傳咨詢師會(huì)了解咨詢者訴求，知道他想達(dá)到什么目的，以便展開針對(duì)性的咨詢。

然后遺傳咨詢師會(huì)詢問家史，繪制家系圖譜，評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)具體情況幫助他選擇適宜的遺傳學(xué)檢測(cè)，并解釋這些檢測(cè)的意義和局限，包括腫瘤遺傳基因的檢測(cè)認(rèn)知、局限性等。

等到檢測(cè)結(jié)果出來后，咨詢者再次到門診來，遺傳咨詢師會(huì)向他解釋檢測(cè)結(jié)果的意義，幫助他正確理解和接受檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)現(xiàn)有知識(shí)確定患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，并向他提供個(gè)體化的健康管理方案及臨床干預(yù)措施。

通過腫瘤遺傳咨詢，可以幫助評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)，為選擇合適的基因檢測(cè)提供相關(guān)信息；有效幫助高風(fēng)險(xiǎn)人群及其親屬理性認(rèn)識(shí)疾病和基因檢測(cè)結(jié)果，在腫瘤診療及防治中獲得更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的方案；減輕低風(fēng)險(xiǎn)人群的心理負(fù)擔(dān)，給出合理的健康管理建議；最終要達(dá)到的效果是更有效地進(jìn)行腫瘤篩查，治療癌前病變，預(yù)防腫瘤。

周教授最后提醒，遺傳咨詢是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，應(yīng)該到有腫瘤遺傳咨詢資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。