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        CTO:不易察覺的冠心病

        2017-10-20 18:53:29金永壽
        家庭醫(yī)藥 2017年10期
        關(guān)鍵詞:左室心肌梗死心肌

        金永壽

        近年來,隨著檢查手段的現(xiàn)代化,有一些原來不易明確的“冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞”(CTO)得以診斷。這一類患者,他們冠狀動(dòng)脈某一支血管閉塞了幾個(gè)月甚至幾年,自己卻渾然不知,這個(gè)病變占到冠心病人群的20%左右。在病變的緩慢發(fā)展過程中,人體有充分機(jī)會(huì)和時(shí)間自身代償建立側(cè)支循環(huán),即向不狹窄或狹窄輕的血管“伸出援手”,發(fā)出小的血管分支去幫扶狹窄重的血管,向心肌供血。

        “無癥狀”的冠心病

        這種慢性完全閉塞病變的患者,絕大多數(shù)毫無癥狀,做運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常常也沒有心肌缺血或缺血不明顯,缺血范圍很小,是一種臨床穩(wěn)定狀態(tài)。患者可以在冠狀動(dòng)脈CT檢查或冠狀動(dòng)脈造影時(shí)檢出某一支血管完全閉塞。

        引發(fā)該病的危險(xiǎn)因素包括:

        *自己吸煙和/或家庭、工作場所存在二手煙;

        *有冠心病或心臟病發(fā)作史;

        *有心臟病家族史;

        *血高膽固醇史;

        *女性絕經(jīng)后;

        *女性抽煙和/或服用避孕藥;

        *肥胖;

        *糖尿?。?/p>

        *高血壓;

        *久坐或不活動(dòng)的生活方式。

        CTO患者應(yīng)該具有下列特點(diǎn):病變部分冠狀動(dòng)脈的狹窄程度大于99%;時(shí)間大于3個(gè)月;另外有醫(yī)生認(rèn)為常有引起臨床意義的血流減少(TIMI 0-1)。

        介入治療有爭議

        冠心病治療主要有藥物治療、支架治療和手術(shù)搭橋3種方法。由于介入治療(支架治療)技術(shù)的發(fā)展,通過支架撐開閉塞的冠狀動(dòng)脈,能夠迅速使瀕臨壞死的心肌得到充分而有效的血液供應(yīng),使心肌梗死急性期的死亡率由原來的30%降至5%以下。

        1.介入治療

        曾報(bào)道CTO病變介入治療臨床效果的研究資料表明,開通CTO病變可以明顯改善患者癥狀及預(yù)后。

        (1)緩解心絞痛: 調(diào)查發(fā)現(xiàn),與無癥狀的CTO患者相比,有癥狀的 CTO患者開通血管后,患者心絞痛癥狀大大改善。

        (2)改善左心室功能,防止心室重構(gòu):接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成功組的左室射血分?jǐn)?shù)有顯著改善。CTO病變開通后6個(gè)月仍暢通者,未見左室舒張末壓改變,未見室壁瘤形成及左室擴(kuò)大。

        (3)提高長期生存率和減少主要不良心臟事件發(fā)生率。

        (4)避免或減少冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的需要。

        但是2017年3月美國心臟病學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上發(fā)表了一個(gè)前瞻性隨機(jī)對照臨床研究。該研究共收納834例CTO患者,他們被隨機(jī)分成兩組,398例患者僅接受理想的藥物治療,不做支架;417例患者在理想藥物治療的基礎(chǔ)上,做支架手術(shù)。對患者平均隨訪5年。研究結(jié)果:隨訪3年時(shí),總死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭橋等方面,在藥物加支架組的患者中為20.6%,而在單純用藥物不做支架的患者中為19.6%,即支架無任何獲益;隨訪至5年時(shí),在總死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭橋等方面,藥物加支架組為26.3%,單用藥物不做支架的患者為25.1%。據(jù)此表明:藥物加支架治療并不優(yōu)于單純藥物治療。這項(xiàng)研究,使美國大大減少了這類患者支架的使用。也因?yàn)檫@項(xiàng)研究,在穩(wěn)定性冠心病患者身上放支架的必要性成為一個(gè)疑問。

        2.藥物治療

        抗血小板的藥物:如阿司匹林及一些新型的抗血小板藥物。

        改善或者緩解動(dòng)脈粥樣硬化的藥物:主要是他汀類藥物。

        改善冠心病預(yù)后的藥物:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑等。

        3.冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)

        即冠狀動(dòng)脈架橋,優(yōu)點(diǎn)是:再血管化(編者注:再血管化是指冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、缺血心肌再供血)充分,緩解心肌缺血徹底,術(shù)后效果好,但風(fēng)險(xiǎn)稍大。

        對于冠心病而言,最好的治療手段莫過于預(yù)防。尤其對于那些有高危因素的患者,早期的預(yù)防對于減少冠心病發(fā)病率是非常有利的。這些預(yù)防措施除了合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等外,還需要定期體檢,適時(shí)接受心血管醫(yī)師提供的藥物預(yù)防方案等。

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