林梓卿

針對(duì)持續(xù)性和永久性房顫的治療，其中重要的一點(diǎn)就是預(yù)防心衰的發(fā)作，因?yàn)榉款潟?huì)導(dǎo)致心功能下降，而這個(gè)心功能下降的程度與心室率有很大關(guān)系。

心跳快會(huì)引起心功能下降

所謂心室率就是心室收縮的頻率即心跳的次數(shù)，也是心電圖上QRS的心跳次數(shù)。

為什么心跳快會(huì)引起心功能下降呢？我們?nèi)说拿恳淮涡奶ㄊ鎻埰诤褪湛s期，舒張期時(shí)心室舒張，產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)壓，將心房?jī)?nèi)的血液吸入心室中。舒張期占整個(gè)心跳時(shí)間2/3以上。而收縮期就是心室收縮，將血液泵出心室到達(dá)全身。心室舒張時(shí)容納的血液絕大部分（約85%）來(lái)自于心室舒張產(chǎn)生的負(fù)壓吸引，還有小部分（15%）來(lái)自于舒張末期心房收縮將心房中殘留的血液射到心室中，這是平常心跳時(shí)的情況。

若心跳次數(shù)增加，即每次心跳的時(shí)間縮短，舒張期縮短了，收縮期也有縮短，但不多。這樣心跳快時(shí)對(duì)左心室舒張壓吸引入血這個(gè)過(guò)程有很大影響，平時(shí)這個(gè)過(guò)程吸入的血占85%，這時(shí)可能就只占75%；相應(yīng)地，心房收縮的作用就增大了，平時(shí)只占15%，這時(shí)可能占25%甚至更多。一句話，心跳快時(shí)，心室舒張時(shí)容納的血液對(duì)心房收縮的依賴增加了。對(duì)于房顫患者，心房的收縮喪失了，那么這個(gè)作用基本消失，左心室舒張時(shí)進(jìn)入心室的血液較正常人明顯減少，射到全身的血液相應(yīng)減少，同時(shí)殘留在左心房的血液增加，肺循環(huán)系統(tǒng)的血液增加，導(dǎo)致肺水腫，就出現(xiàn)急性左心衰。所以，我們?cè)谂R床上常常見(jiàn)到心室率較快的房顫患者頻繁發(fā)生心衰。

既然這樣，我們就應(yīng)該把心室率下降，使心室的舒張期足夠長(zhǎng)，將心房收縮喪失的不良作用盡量減少到最低，使心室舒張期心室內(nèi)有足夠的血液，就能減少心衰的發(fā)生。所以，控制心室率對(duì)房顫患者來(lái)說(shuō)是非常重要的，可以說(shuō)是常規(guī)治療。

控制心室率兩類藥少不了

我們醫(yī)生最常用的控制心室率的藥物方案是地高辛加上一種β（貝塔）-受體阻滯劑，或者加上一種鈣離子拮抗劑。我們一個(gè)個(gè)的介紹。

地高辛，就是我們常常說(shuō)的強(qiáng)心藥，它在心血管科可以說(shuō)是歷史最悠久的一種藥物了，最早是發(fā)現(xiàn)了它的強(qiáng)心作用，所以常常用在心衰患者身上；后來(lái)發(fā)現(xiàn)它也有減慢心率的作用。正因?yàn)榈馗咝劣羞@兩個(gè)作用，用在房顫患者身上，尤其是合并有心衰的患者身上是非常恰當(dāng)?shù)摹?duì)于穩(wěn)定的房顫患者，使用地高辛可以改善心功能，控制心室率。對(duì)于心衰急性發(fā)作的患者，我們可以臨時(shí)使用靜脈滴注與地高辛同一類的藥物（西地蘭），迅速控制心衰和心室率。所以，只要沒(méi)有禁忌癥，地高辛被列為持續(xù)性和永久性房顫的必備用藥。

除了地高辛，很多患者還需要加用β-受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克、比索洛爾，這類藥物聯(lián)合地高辛可以更好地控制心室率。因?yàn)榈馗咝林饕强刂菩菹顟B(tài)時(shí)的心室率，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激后的心室率就控制得不大好，所以我們常常加用β-受體阻滯劑。β-受體阻滯劑既有控制心室率的作用，長(zhǎng)期應(yīng)用也能改善心室重構(gòu)，減少心臟擴(kuò)大，改善心衰，也是心衰治療的一線用藥，所以地高辛聯(lián)合β-受體阻滯劑成為房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

遺憾的是，我經(jīng)常見(jiàn)到一些在其他?？凭驮\的房顫患者，它們都沒(méi)有使用這兩類藥物，導(dǎo)致心功能逐年下降，反復(fù)因?yàn)樾乃グl(fā)作入院。所以如果您是房顫患者，請(qǐng)您看看您的藥袋里有沒(méi)有這兩種藥物，如果沒(méi)有，請(qǐng)到心血管?？漆t(yī)師那里咨詢。

有些患者可能存在β-受體阻滯劑的禁忌癥，此時(shí)我們可以使用某些能降低心室率的鈣離子拮抗劑，主要是異搏定和地爾硫卓這兩種（合心爽、合貝爽），同樣可以協(xié)同地高辛來(lái)控制心室率。但是，因?yàn)檫@兩種藥物對(duì)心衰有一定的不利影響，循征醫(yī)學(xué)證據(jù)不是很充分，所以用的不多。我個(gè)人還是首選地高辛聯(lián)合β-受體阻滯劑。

不同時(shí)期控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)不同

那么，控制心室率要達(dá)到什么樣的程度，每分鐘多少次是合適的？這個(gè)問(wèn)題在不同的時(shí)期有不同的看法，最佳的心率水平現(xiàn)在還存在爭(zhēng)論。

在之前幾年，我們傾向于要嚴(yán)格些，常用的一個(gè)指標(biāo)是休息時(shí)平均心跳在每分鐘70次以下，中度活動(dòng)后不要超過(guò)90次。但是最近幾年，又有了一些不同的看法。因?yàn)樽罱豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制心室率和寬松控制心室率的長(zhǎng)期預(yù)后是一樣的，既然這樣，我們就不要那么嚴(yán)格控制心室率了。目前這方面還存在爭(zhēng)論，因?yàn)檫@個(gè)研究入選人群不多（僅600余人），觀察時(shí)間不長(zhǎng)（2～3年），對(duì)目前的指南還沒(méi)有形成有力的沖擊，各個(gè)國(guó)家的指南還是推薦，如果患者耐受，建議還是嚴(yán)格控制心室率。

我個(gè)人認(rèn)為還是要因人而異。對(duì)于反反復(fù)復(fù)心衰發(fā)作，或者動(dòng)態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)左房逐年擴(kuò)大、心室重構(gòu)逐年加重的患者應(yīng)該要嚴(yán)格控制；而很少心衰發(fā)作，檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)展不明顯，或者有改善的患者，或者不能耐受較低的心室率的患者，可能從嚴(yán)格控制心室率中受益不多，可以適當(dāng)寬松點(diǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用和隨診次數(shù)。

房顫患者控制心室率還有一個(gè)問(wèn)題要引起重視，因?yàn)橐刂菩氖衣?，房顫的心跳有時(shí)快，有時(shí)慢，應(yīng)用地高辛和β-受體阻滯劑后，快的那一段減慢了，但是可能慢的那一段就更慢，這樣就出現(xiàn)比較長(zhǎng)的RR間期（心電圖RR間期是指兩個(gè)相鄰QRS波中R波之間的時(shí)間）。做一個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖會(huì)發(fā)現(xiàn)，最快的有120次，最慢的可能只有35次，最長(zhǎng)的那個(gè)RR間期可能延長(zhǎng)到3～4秒，就是兩次心跳之間的間隔有3、4秒，這個(gè)要不要緊，是不是像有些醫(yī)生說(shuō)的那樣，一定要安裝心臟起搏器，這個(gè)問(wèn)題在很多醫(yī)生，甚至很多心血管?？漆t(yī)生身上，也存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，需要引起重視。endprint