洪德全+吳小霞+黃海鷹+馬勇+滕斌+胡勇+殷和平+楊華+蔣小龍

[摘要] 目的 探討血流導(dǎo)向支架Pipeline栓塞裝置（PED）治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的近期療效和安全性。 方法 回顧性分析我院應(yīng)用PED治療5例頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料及手術(shù)后近期療效。 結(jié)果 5例患者共5個(gè)動(dòng)脈瘤，均成功置入PED，4例患者僅單純置入PED治療，1例患者置入PED后輔助彈簧圈栓塞治療。治療后即刻造影顯示瘤腔內(nèi)造影劑滯留。臨床隨訪所有患者均未見并發(fā)癥發(fā)生。PED治療動(dòng)脈瘤術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月動(dòng)脈瘤的完全栓塞率分別為60%（3/5）和100%（5/5），且均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管通暢。 結(jié)論 PED治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤安全可行，近期療效滿意.遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)介入治療；Pipeline栓塞裝置；血流導(dǎo)向；近期療效

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0019-03

A preliminary study on treatment of intracranial complex aneurysms with blood flow guided device

HONG Dequan1 WU Xiaoxia1 HUANG Haiying2 MA Yong2 TENG Bin2 HU Yong1 YIN Heping2 YANG Hua2 JIANG Xiaolong2

1.Department of Emergency， North Hospital of Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China； 2.Department of Neurosurgery， Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To investigate the short-term efficacy and safety of blood flow-guided scaffold pipeline embolization device （PED） in the treatment of intracranial complex aneurysms. Methods The clinical data and the short-term efficacy after surgery of 5 patients with internal carotid artery aneurysm treated by PED in our hospital were retrospectively analyzed. Results 5 patients with 5 aneurysms were successfully implanted with PED. Four patients were treated with PED alone and one patient was treated with auxiliary coil embolization therapy after implanted with PED. Angiography immediately after treatment revealed intra-tumor contrast agent retention. No complications occurred during clinical follow-up of all patients. The complete embolization rates of the aneurysms at 6 and 12 months after operation were 60%（3/5） and 100%（5/5）， respectively， and no significant complications occurred. Tumor carrier arteries and distal vascular were smooth. Conclusion PED is safe and feasible for the treatment of intracranial complex aneurysms. The short-term efficacy is satisfactory while the long-term efficacy still needs further evaluation.

[Key words] Intracranial complex aneurysms； Intravascular interventional therapy； Pipeline embolization device； Blood flow guidance； Short-term effect

血管內(nèi)介入治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段之一.并且發(fā)展迅速[1]。顱內(nèi)大型、梭形、寬頸、血泡樣動(dòng)脈瘤等復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，因其手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較高，仍具有較大的挑戰(zhàn)性[2]。由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)材料隨著科技的進(jìn)步而不斷的更新發(fā)展，動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療也不斷改進(jìn)，從早期單純動(dòng)脈瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞治療，到后來(lái)的支架或球囊等輔助彈簧圈栓塞，再到現(xiàn)在的血流導(dǎo)向裝置（flow diverter devices，F(xiàn)DD）治療動(dòng)脈瘤。血流導(dǎo)向裝置已成為顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療的新技術(shù)，這也使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療理念從單純瘤內(nèi)栓塞向重建載瘤動(dòng)脈轉(zhuǎn)變[3]。但血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤仍較少，它的有效性及安全性仍需更多臨床驗(yàn)證。南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院自2015年1月～2016年6月應(yīng)用PED治療5例頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，現(xiàn)總結(jié)其近期療效及初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者中女3例，男2例；年齡51～68歲，平均（57.3±8.1）歲；全部患者DSA檢查確診，5例患者共5個(gè)動(dòng)脈瘤，均為未破裂動(dòng)脈瘤，其中位于海綿竇段2例、床突上段2例、床突段1例，直徑為18～35 mm，平均（25.4±7.2）mm。5例患者均為初次治療。1例患者為復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)為頭暈2例，視物模糊l例，視物重影1例，眼脹及眼球突出1例。

1.2 治療方法

術(shù)前連續(xù)5 d口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg×30片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/d，氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，75 mg×7片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]75 mg/d。術(shù)中給予肝素鈉（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，2 mL：1.25萬(wàn)U，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051）（80～100 IU/kg）全身肝素化，且手術(shù)結(jié)束后不予魚精蛋白中和。術(shù)后繼續(xù)口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥6個(gè)月至復(fù)查。6個(gè)月后選擇阿司匹林200 mg/d或氫氯吡格雷75 mg/d其中一種終生服用。

氣管插管全麻成功后，全身肝素化，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger 技術(shù)穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈并分別置入5F和8F動(dòng)脈鞘。首先將6F顱內(nèi)支撐導(dǎo)管 （Navien 105 ，Medtronic 公司，美國(guó)）和8F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲（0.038英寸）引導(dǎo)下，經(jīng)8F動(dòng)脈鞘用同軸技術(shù)緩慢放置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段。然后，行正側(cè)位及3D腦血管造影，選擇合適工作角度，在路圖引導(dǎo)下，用0.36 mm微導(dǎo)絲（0.014 英寸）引導(dǎo)，小心將密網(wǎng)支架導(dǎo)管（Marksman，Medtronic公司，美國(guó)）放置到患側(cè)大腦中動(dòng)脈的M2段，緩慢回撤微導(dǎo)絲到支架導(dǎo)管內(nèi)，用微導(dǎo)絲和支架導(dǎo)管作支撐，將 Navien支撐導(dǎo)管放置到頸內(nèi)動(dòng)脈巖段。再將 5 F導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下經(jīng)5F動(dòng)脈鞘放置于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 C2 水平。根據(jù)測(cè)量的載瘤動(dòng)脈直徑，選擇合適型號(hào) PED，在路圖下定位準(zhǔn)確后應(yīng)用“撤導(dǎo)管-推導(dǎo)絲”技術(shù)于支架頭端形成“雪茄”形狀，打開PED裝置，釋放支架，根據(jù)術(shù)中情況不斷調(diào)整推送力量和幅度直至PED裝置完全釋放。最后行DynaCT檢查以評(píng)估其貼壁情況。如果行瘤腔彈簧圈栓塞，在路徑圖及微導(dǎo)絲（0.36 mm）下，經(jīng)5F動(dòng)脈鞘將彈簧圈微導(dǎo)管 （Echelon10，Medtronic公司，美國(guó)）緩慢送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。最后根據(jù)所測(cè)量瘤體的大小選擇不同型號(hào)的彈簧圈，對(duì)瘤腔進(jìn)行疏松填塞。最后行腦血管造影檢查以評(píng)估手術(shù)治療效果。

1.3觀察指標(biāo)

釋放完成后通過透視、動(dòng)態(tài)CT或多角度造影觀察PED，確認(rèn)完全貼壁后DSA檢查證實(shí)栓塞效果及載瘤動(dòng)脈通暢情況。個(gè)別需要彈簧圈輔助栓塞者使用支架前釋放或支架半釋放技術(shù)。因PED栓塞無(wú)法立即達(dá)到完全栓塞，因此無(wú)法用Raymond分級(jí)評(píng)估栓塞程度。本研究參考Kamran M等[4]的FDD栓塞動(dòng)脈瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估栓塞程度：0級(jí)：瘤內(nèi)血流無(wú)影響；1級(jí)：造影劑充盈體積大于動(dòng)脈瘤體積的1/2；2級(jí)：造影劑充盈體積小于動(dòng)脈瘤體積的1/2；3級(jí)：動(dòng)脈瘤只限于瘤頸處且不超過瘤頸的寬度；4級(jí)：動(dòng)脈瘤完全栓塞，無(wú)造影劑充盈。

所有患者在栓塞術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行電話或臨床隨訪。臨床隨訪采用改良Rankin評(píng)分（mRS）評(píng)價(jià)預(yù)后。本組患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月行頭顱DSA復(fù)查，以明確動(dòng)脈瘤栓塞情況及載瘤動(dòng)脈通暢情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

本組患者共置人5枚PED，每例1枚。規(guī)格從4 mm×25 mm至5 mm×35 mm不等。所有PED均成功置入，技術(shù)成功率達(dá)100%。4例患者僅單純置入PED治療，1例動(dòng)脈瘤內(nèi)放置部分彈簧圈輔助栓塞。支架置入后即刻造影顯示瘤腔內(nèi)造影劑滯留（“月食”征），置入彈簧圈后造影劑滯留更明顯。栓塞程度評(píng)估按Kamran分級(jí)：0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例。患者住院天數(shù)15～20 d，平均（17.0±2.5）d。出院時(shí)患者mRS評(píng)分0分2例，1分3例，3分1例。

2.2 隨訪結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15.5個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)原有癥狀加重情況及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無(wú)腦出血事件或腦梗死事件發(fā)生。全部患者癥狀（頭暈或頭痛）緩解。PED治療動(dòng)脈瘤術(shù)后DSA復(fù)查示6個(gè)月和12個(gè)月的完全栓塞率分別為60%（3/5）和100%（5/5），且均未見明顯并發(fā)癥的發(fā)生，載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管通暢。

2.3 典型病例

患者為老年女性，51歲，因右側(cè)眼脹不適2個(gè)月余入院。常規(guī)消毒鋪巾，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，seldinger技術(shù)右側(cè)腹股溝動(dòng)脈置入8F鞘，造影導(dǎo)絲配合8F導(dǎo)引導(dǎo)絲行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影并3D成像，選擇合適角度將導(dǎo)引導(dǎo)絲經(jīng)8F鞘送至頸動(dòng)脈巖骨段，在路圖下，密網(wǎng)支架微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入至左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段，撤出微導(dǎo)絲送入密網(wǎng)支架，緩慢后撤支架導(dǎo)管釋放密網(wǎng)支架（4 mm×25 mm，Medtronic 公司，美國(guó)）在于頸內(nèi)動(dòng)脈并覆蓋動(dòng)脈瘤頸。支架完全釋放，造影顯示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤內(nèi)造影劑明顯滯留。介入手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)先口服雙抗藥物阿司匹林（300 mg/d）及氫氯吡格雷（75 mg/d），3 個(gè)月后雙抗藥物改為阿司匹林（100 mg/d）及氫氯吡格雷（75 mg/d），術(shù)后6個(gè)月后改為口服單抗藥氫氯吡格雷（75 mg/d）至終身。介入手術(shù)治療后6個(gè)月DSA示動(dòng)脈瘤完全不顯影，術(shù)后12個(gè)月DSA檢查動(dòng)脈瘤完全不顯影，且術(shù)后各級(jí)動(dòng)脈顯影正常，見封三圖3。

3 討論

顱內(nèi)復(fù)雜大型動(dòng)脈瘤易破裂出血、血栓栓塞和（或）產(chǎn)生占位效應(yīng)，患者的致殘率、致死率較高，開顱手術(shù)及血管內(nèi)介入治療都具有較高的手術(shù)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5，6]，采用常規(guī)開顱手術(shù)治療此類動(dòng)脈瘤的難度高、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此血管內(nèi)介入治療已成為此類復(fù)雜動(dòng)脈瘤的主要治療手段[7]。血流動(dòng)力學(xué)障礙被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生、進(jìn)展和破裂的一個(gè)主要因素，故動(dòng)脈瘤的治療目標(biāo)是重建血管壁和糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂[8]?；谥亟ㄝd瘤動(dòng)脈的治療理念，血流導(dǎo)向裝置應(yīng)運(yùn)而生。Pipeline 栓塞裝置（PED）是一種帶有密網(wǎng)孔支架的新型血流導(dǎo)向裝置，它由48根特殊合金絲編織而成的自膨式、圓筒狀設(shè)計(jì)的鎳鈷鉻合金（25%鉑和75%鎳鈷鉻）支架，網(wǎng)孔大小為0.02～0.05 mm2，直徑2.5～5.0 mm，長(zhǎng)度10～35 mm，完全釋放后載瘤動(dòng)脈的金屬覆蓋率高達(dá)30%～35%，可較靈活地釋放并貼附于曲折的血管，并允許側(cè)支和穿支血管的持續(xù)開放。Pipeline由直徑為0.406 mm的不銹鋼輸送導(dǎo)絲連接，其支架內(nèi)的輸送導(dǎo)絲直徑僅0.203 mm（0.008英寸）。PED置入后可明顯改善載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，形成有利于瘤內(nèi)血栓形成的環(huán)境，此外，動(dòng)脈瘤閉塞后，支架與動(dòng)脈瘤頸貼合處內(nèi)膜增生，從而重建載瘤動(dòng)脈，最終使得動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈隔絕而達(dá)到動(dòng)脈瘤的解剖愈合[9]。對(duì)于遠(yuǎn)近端載瘤動(dòng)脈直徑差別較大（>2 mm）的病變，應(yīng)考慮采用橋接技術(shù)，以保證PED的順利打開，并且在瘤頸處重疊PED可獲得更高的金屬覆蓋率。帶密網(wǎng)孔支架的血流導(dǎo)向裝置在載瘤動(dòng)脈中完全打開后的長(zhǎng)度會(huì)變短，介入手術(shù)后完全釋放的PED長(zhǎng)度僅為其在導(dǎo)管內(nèi)原長(zhǎng)度的1/3～1/2，術(shù)后PED完全釋放后至少應(yīng)覆蓋瘤頸遠(yuǎn)、近端各6 mm以上。若動(dòng)脈瘤頸近遠(yuǎn)端彎曲，則術(shù)中PED覆蓋須超過該彎曲，以降低術(shù)后支架發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究表明，PED孔率越小，動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的血流速度及血管壁剪切力降低程度越大[11]。PED高達(dá)50%～70%的網(wǎng)孔率能夠明顯改變血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成。釋放PED時(shí)需要微導(dǎo)管與輸送導(dǎo)絲的相互配合。采用“撤導(dǎo)管-推導(dǎo)絲”方法并使PED發(fā)生輕微擺動(dòng)以良好貼壁（也稱“搖尾巴”技術(shù)）[12]。多項(xiàng)大樣本回顧性研究及長(zhǎng)期臨床隨訪報(bào)道PED治療的總并發(fā)癥率和致死率為1.5%～8.4%。Kadam PD等[13]的系統(tǒng)綜述顯示，PED治療后，總的致殘率和致死率為6.3%和1.5%。另一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的完全閉塞率可從術(shù)后6個(gè)月的68%提高至術(shù)后12個(gè)月的84.5%[14]。有學(xué)者指出，對(duì)于較小的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，4年隨訪瘤體增大產(chǎn)生臨床癥狀者可高達(dá) 1/3，PED 更易到位和釋放，可行早期干預(yù)治療[15，16]。本組患者平均隨訪15.5個(gè)月，PED治療動(dòng)脈瘤術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的完全栓塞率分別為60%（3/5）和100%（5/5），且均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端血管通暢。通過本研究，PED治療頸內(nèi)大動(dòng)脈瘤的安全性和有效性得到了初步的肯定。PED治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是安全有效的，近期效果滿意。但熟練掌握PED治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證和手術(shù)技巧，是手術(shù)治療的關(guān)鍵。endprint

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