腹腔鏡下子宮切除病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素調(diào)查

郭慶艷馬俊峰呂俊濤李安民

目的對行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年病人的相關(guān)病例資料進(jìn)行回顧性分析,旨在明確其術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素,為實(shí)施針對性的干預(yù)提供依據(jù)。方法選取行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的278例老年病人為研究對象,其中發(fā)生POCD病人58例為POCD組,未發(fā)生POCD的220例病人為非POCD組,對影響POCD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查與分析。結(jié)果278例老年子宮切除病人POCD的發(fā)生率為20.86%。Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn):年齡≥70歲、術(shù)中出血量≥150 ml、合并高血壓及合并糖尿病是老年子宮切除病人發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素,受教育年限≥5年、術(shù)后血紅蛋白≥110 g/L及術(shù)后24 h VAS評分<3分是避免老年子宮切除病人POCD發(fā)生的保護(hù)性因素。結(jié)論影響腹腔鏡下老年子宮切除病人POCD發(fā)生的因素較多,可以針對其相關(guān)危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施,以降低腹腔鏡下老年子宮切除病人POCD的發(fā)生率。

老年人; 腹腔鏡下子宮切除術(shù); 術(shù)后認(rèn)知功能障礙; 影響因素

在圍手術(shù)期各種因素的作用下,病人在手術(shù)、麻醉后出現(xiàn)定向力、思維障礙,伴有記憶力及社交能力減退的現(xiàn)象稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[1-2]。有報(bào)道指出,腹腔鏡手術(shù)、女性及高齡是POCD的危險(xiǎn)因素[3-4]。而目前關(guān)于腹腔鏡下子宮切除病人POCD危險(xiǎn)因素調(diào)查的報(bào)道較少,本研究通過對全麻下在我院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年病人的相關(guān)病例資料進(jìn)行回顧性分析,探討POCD的發(fā)生率以及相關(guān)危險(xiǎn)因素,為實(shí)施針對性的干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究隨機(jī)選取2012年1月至2016年10月于我院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的278例老年病人作為研究對象, ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～79歲,平均(68.43±12.26)歲,平均體質(zhì)量(51.93±19.07) kg。其中,58例發(fā)生POCD的病人為POCD組,未發(fā)生POCD的220例病人為非POCD組。所有病人均知情同意,自愿參加本研究,排除有精神、身體系統(tǒng)疾病者,排除合并心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者,排除術(shù)畢拔管后呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者。

1.2 研究方法 所有病人均行氣管內(nèi)插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2～3 mg/kg,維庫溴胺1.5 mg/kg,芬太尼3～6 μg/kg,氣管插管后連接呼吸機(jī),術(shù)中予丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼150～200 μg/(kg·h)和維庫溴胺80 μg/(kg·h)維持,術(shù)畢予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松作用。由我院麻醉科同一組醫(yī)護(hù)人員對所有病人的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析,具體包括:年齡、受教育年限、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)中血壓、合并高血壓、高血脂、糖尿病情況及蘇醒期躁動等。

1.3 認(rèn)知功能障礙評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)作為認(rèn)知功能障礙的評價(jià)工具,分別在術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d對病人進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià),病人在術(shù)前認(rèn)知功能與術(shù)后任意1次的認(rèn)知功能評分差值≥3分,即認(rèn)為病人存在POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年子宮切除病人發(fā)生POCD的單因素分析 POCD組及非POCD組病人在年齡、受教育年限、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)中出現(xiàn)低血壓、合并高血壓、糖尿病人數(shù)及蘇醒期躁動等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而2組合并高脂血癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 影響老年子宮切除病人POCD發(fā)生的單因素分析

注：與非POCD組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.2 影響老年子宮切除病人POCD發(fā)生的多因素Logistic分析 選取單因素分析有差異的10個變量進(jìn)行Logistic回歸分析 (條件后退法,入選標(biāo)準(zhǔn)0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)0.10),結(jié)果發(fā)現(xiàn):年齡≥70歲、術(shù)中出血量≥150 ml、合并高血壓及合并糖尿病是老年子宮切除病人POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,受教育年限≥5年、術(shù)后血紅蛋白≥110 g/L及術(shù)后24 h VAS評分<3分是避免老年子宮切除病人POCD發(fā)生的保護(hù)性因素,見表2。

3 討論

POCD是麻醉及手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其延遲病人的康復(fù),使醫(yī)療資源的耗費(fèi)增加,還嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,近年來,已逐漸獲得大家的關(guān)注[6-7]。陸立仁等[8]通過對100例腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有29例發(fā)生POCD(發(fā)生率為29.0%),本研究中,POCD的發(fā)生率為20.86%,發(fā)生率較低,這可能和手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)。

為排除混雜因素的影響,使用多因素Logistic回歸分析探討POCD發(fā)生的影響因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):年齡≥70歲、術(shù)中出血量≥150 ml、合并高血壓及合并糖尿病是老年子宮切除病人POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，受教育年限≥5年、術(shù)后血紅蛋白≥110 g/L及術(shù)后24 h VAS評分<3分是避免老年子宮切除病人POCD發(fā)生的保護(hù)性因素。伴隨著年齡的增加,老年人血流動力學(xué)的調(diào)控能力下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退,進(jìn)而易導(dǎo)致POCD的發(fā)生。文化程度較低的病人,缺少知識的刺激,敏感神經(jīng)元過早老化,故其POCD的發(fā)生率較高。麻醉時間越長,麻醉藥物使用越多,相關(guān)藥物的殘留也較多,導(dǎo)致病人的意識恢復(fù)較慢,病人在蘇醒期躁動,最終導(dǎo)致POCD的發(fā)生。術(shù)中出血較多、術(shù)后血紅蛋白較低及術(shù)中出現(xiàn)低血壓,容易導(dǎo)致腦組織缺氧,給腦組織造成損害,且容易產(chǎn)生神經(jīng)毒性物質(zhì)損傷大腦的記憶單元,造成POCD。術(shù)后疼痛易使病人睡眠紊亂,能夠影響病人大腦主觀認(rèn)識功能,對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求度明顯增高,這些都易導(dǎo)致POCD的發(fā)生。長期的高血壓可以使病人的腦血管痙攣,腦功能失調(diào),而糖尿病常合并代謝紊亂,血糖濃度異常易對腦組織的能量代謝造成影響,這些最終導(dǎo)致POCD的發(fā)生。病人蘇醒期復(fù)蘇不良,自主呼吸不良,氣體交換功能下降,造成病人缺氧,脈氧飽和度下降,病人容易出現(xiàn)躁動,而躁動又加重缺氧,腦功能受損,導(dǎo)致其POCD的發(fā)生率較高。

表2 影響老年子宮切除病人POCD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果提示我們可以針對其相關(guān)危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施,從而降低腹腔鏡下老年子宮切除病人POCD的發(fā)生率。

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Riskfactorsofpostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatientsundergoinglaparoscopichysterectomy

GUOQing-yan,MAJun-feng,LVJun-tao,LIAn-min.

DepartmentofAnesthesia,Xi’anDaxingHospital,Xi’an710016,China

ObjectiveTo identify the risk factors of postoperative cognitive dysfunction(POCD) in elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy.Methods278 elderly patients undergoing laparoscopic hysterectomy were retrospectively selected. Patients with POCD were enrolled into POCD group, and the others without POCD were divided into non-POCD group. Logistic regression was used to investigate the risk factors of POCD.ResultsOf the 278 patients undergoing hysterectomy, 58 occurred POCD, with an incidence rate of 20.86%. Logistic regression analysis indicated that age above 70 years, intraoperative blood loss≥150 ml, hypertension and diabetes mellitus were risk factors of POCD in elderly patients with hysterectomy, while the years of education≥5 years, postoperative hemoglobin≥110 g/L and postoperative 24 hours VAS score <3 points were protective factors of POCD.ConclusionsThere were many factors that affect the development of POCD in elderly patients undergoing hysterectomy. We can take action to intervene the related risk factors, and decrease the incidence rate of POCD.

aged; laparoscopic hysterectomy; postoperative cognitive dysfunction; risk factors

710016 陜西省西安市，西安大興醫(yī)院麻醉科

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.016

2016-12-12)