頭孢哌酮舒巴坦對(duì)耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌致老年醫(yī)院獲得性肺炎的作用

夏靜靜

目的探索含有頭孢哌酮舒巴坦(CFS)的抗感染治療對(duì)感染碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)的老年醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)病人的體內(nèi)外抗菌效果。方法選取63例老年HAP病人感染CRAB的臨床病例,根據(jù)治療中是否有CFS分為2組,對(duì)比分析2組間的療效差異。同時(shí)選取臨床分離的50株CRAB菌株進(jìn)行包含CFS的聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果(1)采用CFS的治療組30 d生存率是94.4%,未采用CFS的對(duì)照組30 d生存率是70.4%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)CFS與米諾環(huán)素、左氧氟沙星或美羅培南聯(lián)用時(shí),主要表現(xiàn)為協(xié)同及相加作用。結(jié)論含有CFS的藥物組合對(duì)感染CRAB的老年HAP病人有很好的治療效果。

頭孢哌酮舒巴坦; 碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌; 老年人; 醫(yī)院獲得性肺炎

鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)是一種條件致病菌,在近年來的院內(nèi)感染中,以痰培養(yǎng)為主要檢查方式中有很高的陽性檢出率。老年人作為一類特殊群體,由于合并多種基礎(chǔ)疾病及免疫力低下等原因,常感染CRAB。碳青霉烯類藥物曾是治療CRAB感染的首選藥物,但因?yàn)樘记嗝瓜╊愃幬锏钠毡槭褂蒙踔翞E用,目前已不能對(duì)CRAB感染產(chǎn)生理想的治療效果。根據(jù)2015年的CHINET檢測結(jié)果顯示,不動(dòng)桿菌屬(CRAB占93.4%)對(duì)亞胺培南的耐藥率為62.0%,對(duì)美羅培南的耐藥率達(dá)到70.5%[1]。本研究通過回顧性分析,來評(píng)價(jià)頭孢哌酮舒巴坦(cefperazone-sulbactam, CFS)治療耐碳青霉烯CRAB所致老年醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的臨床療效,并進(jìn)行體外聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn),以希望發(fā)現(xiàn)對(duì)CRAB有效的聯(lián)合用藥方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取臨床確診的感染CRAB的老年HAP病人 63例,年齡60～101歲,平均(86±8)歲,符合衛(wèi)生部發(fā)布的HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],痰培養(yǎng)至少3次CRAB陽性,且對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥。

聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)菌株選取臨床分離來自不同病人的50株CRAB菌株,均經(jīng)過法國生物梅里埃公司VITEK細(xì)菌鑒定儀鑒定。

1.2 方法

1.2.1 收集病例資料包括:(1)基礎(chǔ)疾病,臨床表現(xiàn),輔助檢查結(jié)果包括血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、胸片表現(xiàn)等;(2)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果;(3)發(fā)病后的抗感染治療情況;(4)抗感染治療14 d后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床表現(xiàn);(5)發(fā)病后30 d是否生存。根據(jù)治療中是否含有CFS,將63例分為2組,治療中含有CFS的作為實(shí)驗(yàn)組,共36例,治療中不含有CFS的作為對(duì)照組,共27例,其余治療均包括吸氧、協(xié)助翻身拍背排痰及藥物止咳化痰等,比較2組病人治療30 d的生存率。

1.2.2 藥敏試驗(yàn)方法:對(duì)50株CRAB菌株采用棋盤法設(shè)計(jì)微量肉湯稀釋法在96孔平板上進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)。具體過程為將CFS分別與米諾環(huán)素(minocycline, MIN)、左氧氟沙星(levofloxacin, LEV)及美羅培南(meropenem, MER)用滅菌MH肉湯倍比稀釋成128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25、0.125、0.063 μg/ml 12種濃度,將50 μl的每種抗菌藥物按方陣的橫向及縱向倍比稀釋順序加入96孔平板中,再將每孔加入100 μl的菌液(濃度為1.5×105CFU/ml)。37 ℃過夜培養(yǎng)后讀取最低抑菌濃度值(MIC)。當(dāng)進(jìn)行CFS(甲藥)與MIN(乙藥)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)時(shí),首先進(jìn)行CFS、MIN 2種藥物單獨(dú)對(duì)CRAB的抑菌作用,并分別記錄CFS、MIN單獨(dú)試驗(yàn)時(shí)的最低抑菌濃度(MIC甲藥單用和MIC乙藥單用),然后進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn),記錄聯(lián)合作用產(chǎn)生最佳效應(yīng)時(shí)兩藥各自的MIC(MIC甲藥聯(lián)用和MIC乙藥聯(lián)用)值,并計(jì)算分級(jí)抑菌濃度(fractional inhibitory concentration,FIC)指數(shù),具體計(jì)算公式為:FIC指數(shù)=MIC甲藥聯(lián)用/MIC甲藥單用+MIC乙藥聯(lián)用/MIC乙藥單用。當(dāng)進(jìn)行CFS與LEV、CFS與MER的聯(lián)合藥敏試驗(yàn)時(shí),同理進(jìn)行上述步驟分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及藥敏結(jié)果判定 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病例資料中,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。FIC指數(shù)意義:FIC指數(shù)≤0.5,協(xié)同作用;0.52,拮抗作用。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 63例病人中,47例(74.6%)有發(fā)熱表現(xiàn),57.1%的病人有白細(xì)胞升高,87.3%的病人中性粒細(xì)胞升高,C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高者占89.7%;90.5%的病人胸片主要表現(xiàn)為支氣管肺炎,9.5%表現(xiàn)為大葉性肺炎。對(duì)2組病人治療30 d生存率進(jìn)行比較,結(jié)果表明試驗(yàn)組病人的30 d生存率為94.4%,明顯高于對(duì)照組的70.4%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0251)。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 對(duì)50株CRAB進(jìn)行聯(lián)合藥敏研究,結(jié)果如下: CFS與LEV、MER及MIN分別聯(lián)用后,各藥物的MIC50和MIC90均較單用時(shí)下降。見表1。

表1 CFS分別與LEV、MER及MIN單用及聯(lián)用時(shí)的藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)(μg/ml)

抗菌藥物組合MIC50MIC90單用聯(lián)用單用聯(lián)用CFS+LEVCFS1286425664LEV2144CFS+MERCFS1283225664MER64812864CFS+MINCFS1286425664MIN81168

2.3 藥物的相互作用 FIC指數(shù)顯示,各藥物組合主要表現(xiàn)為協(xié)同及相加作用,以CFS聯(lián)合MER時(shí)表現(xiàn)為協(xié)同作用及相加作用的菌株最多,約占總數(shù)的80.0%;CFS與MIN聯(lián)用后,有58.0%表現(xiàn)為協(xié)同及相加作用,見表2。

表2 CFS分別與LEV、MER及MIN聯(lián)用對(duì)CRAB的FIC指數(shù)構(gòu)成(n,%)

藥物組合FIC≤0.5(協(xié)同)0.52(拮抗)CFS+LEV3(6)21(42)26(52)0CFS+MER13(26)27(54)10(20)0CFS+MIN7(14)22(44)16(32)5(10)

3 討論

CRAB主要引起呼吸道感染、菌血癥、皮膚感染等[3],治療原本并不復(fù)雜,一旦對(duì)碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥,臨床治療就變得不再簡單。有研究表明,對(duì)CRAB對(duì)碳青霉烯類產(chǎn)生耐藥后,其致死率較敏感菌所致感染明顯增高[4]。碳青霉烯耐藥的CRAB檢出率逐年升高,主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)生碳青霉烯酶,其具有強(qiáng)大的傳播性及獲得耐藥性,使得臨床治療變得十分困難,目前的許多治療方案效果不佳。因此,必須盡快找出有效治療CRAB感染的抗菌方案。

臨床常規(guī)治療敏感細(xì)菌感染多使用單一藥物,由于CRAB的耐藥性增加,常規(guī)藥物濃度下單一用藥效果不理想,而增加抗菌藥物濃度后不僅易導(dǎo)致肝腎毒性,且容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥,故聯(lián)合用藥成為臨床治療的主要選擇。舒巴坦是一種不可逆的競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,不僅對(duì)細(xì)菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用,對(duì)CRAB也有直接的抗菌活性,舒巴坦與頭孢哌酮聯(lián)合使用具有協(xié)同抗菌作用,大大提高CFS對(duì)于CRAB的抗菌活性[5-6]。另外,近年來數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,CRAB對(duì)CFS的敏感率保持在相對(duì)較高水平[7],2015年我國CHINET細(xì)菌耐藥性檢測也顯示,CRAB對(duì)CFS的耐藥率為38.1%,明顯低于其他抗菌藥物[1],故CFS聯(lián)合其他敏感藥物的抗菌藥物成為臨床可選擇的有效治療方案。對(duì)于泛耐藥CRAB感染的治療,國外也主張聯(lián)合治療[8]。國內(nèi)廖光榮等[9]通過Meta分析研究發(fā)現(xiàn),CFS聯(lián)合其他抗菌藥物治療CRAB感染的效果優(yōu)于其他抗菌藥物組,且具有較好的安全性。

本文通過回顧性病例分析結(jié)合體外藥敏實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)感染CRAB的老年HAP病人,采用CFS聯(lián)合其他抗菌藥物治療,可取得很好的臨床療效,并能明顯降低病人的30 d死亡率。體外實(shí)驗(yàn)研究也表明,CFS聯(lián)合美羅培南或米諾環(huán)素對(duì)CRAB有很好的體外抗菌作用,可為臨床感染CRAB的病人提供治療參考,其遠(yuǎn)期效果如何還需進(jìn)一步研究。

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Effectofcefoperazonesulbactamonhospital-acquiredpneumoniatcausedbycarbapenem-resistantacinetobacterbaumanniiinelderlypatients

XIAJing-jing.

DepartmentofRespiratoryMedicine,Huai’anFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Huai’an223300,China

ObjectiveTo explore the effect of cefoperazone sulbactam (CFS) on hospital-acquired pneumonia(HAP) in elderly patients caused by carbapenem-resistant acinetobacter baumannii(CRAB).MethodsSixty-three elderly cases of HAP caused by CRAB were selected, and they were divided into two groups according to whether the treatment contained CFS. 30-day survival rate of the two groups were compared. Meanwhile, 50 strains of CRAB isolated from clinical patients were used for combined drug sensitivity test.ResultsThe 30-day survival rate of patients treated with CFS was 94.4%, compared with 70.4% in non CFS group (P<0.05). CFS combined with levofloxacin, meropenem or minocycline, mainly showed synergistic and additive inhibitory effect on CRAB strains in vitro.ConclusionsThe antimicrobial drug combinations containing CFS has a good effect on HAP in elderly patients caused by CRAB.

cefoperazone/sulbactam; carbapenem-resistant acinetobacter baumannii; aged; hospital-acquired pneumonia

223300 江蘇省淮安市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院呼吸科

R 563.1;R 978.11

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.014

2016-11-11)