李 娟 劉 梅 陳 煜 徐厚君

華北理工大學公共衛(wèi)生學院 河北唐山 063000;①首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心

慢加急性肝衰竭患者預后影響因素分析

李 娟 劉 梅①陳 煜①徐厚君

華北理工大學公共衛(wèi)生學院 河北唐山 063000;①首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院人工肝中心

①目的 探討降鈣素原(procalcitonin,PCT)及其他因素與慢加急性肝衰竭(ACLF)患者預后的關系。②方法 回顧性分析2013年1月～2015年12月北京佑安醫(yī)院人工肝中心收治的121例ACLF患者的臨床資料，觀察3個月評判預后；根據(jù)預后將其分為治療有效組(59例)和無效組(62例)。統(tǒng)計患者的一般資料及常規(guī)化驗、肝功能等臨床檢驗指標，采用SPSS 18.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，分析各項指標與預后的關系。將有差異的各項因素進行非條件Logistic回歸分析，確定其獨立的預后因素。③結果 121例ACLF患者中男100例(占82.6%)，女21例(占17.4%)，平均年齡(48.26 ±12.15)歲。治療有效59例，治療無效62例。經單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、前白蛋白(PAlb)、膽汁酸(TBA )、膽堿酯酶(CHE)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、凝血酶原活動度(PTA)、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)、甲胎蛋白(AFP)、降鈣素原(PCT)、白細胞(WBC)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)均有統(tǒng)計學意義(P<0.1)。轉歸預后以臨床好轉為0，無效死亡賦值為1，將單因素Logistic回歸篩選出有統(tǒng)計學意義的13個自變量納入多元Logistic回歸分析，對其行非條件Logistic回歸發(fā)現(xiàn)：PCT、PDW、年齡、AFP、WBC有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PCT(P=0.047 OR=1.414 )、PDW(P=0.010 OR=6.233 )、年齡(P=0.050 OR=2.846 )為預后獨立危險因素。PCT、PDW、年齡越高，預后越差。④結論 PCT、PDW、年齡是ACLF患者預后的獨立危險因素。

慢加急性肝衰竭 預后因素 降鈣素原

慢加急性肝衰竭(Acute-on-Chronic Liver Failure,ACLF)是發(fā)生在慢性肝病基礎上、短期內發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群[1]，表現(xiàn)為消化道癥狀加重、黃疸上升速度快、凝血障礙嚴重和腹腔積液、肝性腦病、感染等并發(fā)癥嚴重，預后差，是我國傳染病死亡的重要原因之一[1～3]；其發(fā)病誘因及發(fā)病機制復雜[2]，因此針對ACLF的影響因素，早期及時采取有效防治措施，是延長患者生命和提高生活質量的關鍵[3]。本研究對北京佑安醫(yī)院人工肝中心病區(qū)收治的121例ACLF患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在明確其預后影響因素，及時制定合理的臨床干預措施，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集 2013 年 1 月～ 2015 年 12 月，在北京佑安醫(yī)院人工肝中心就診的ACLE患者121例。其中男100例(占82.6%)，女21例(占17.4%);年齡18～81歲，平均(48.26 ±12.15)歲。均符合中華醫(yī)學會感染病學分會及肝臟病學分會《肝衰竭診治指南》(2012年版)[1]的診斷標準且資料完整。排除伴慢性心肺功能不全、結核病、代謝性疾病(糖尿病、甲狀腺功能亢進等)、風濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤及因各種原因未能配合進行內科綜合性治療的病例。所有患者均接受系統(tǒng)規(guī)范的內科綜合治療，包括口服核苷(酸)類抗病毒治療、保肝治療，輸注人血白蛋白、血漿及必要的抗感染治療等。

1.2研究方法

對121例ACLE患者的臨床資料進行回顧性分析，采用二元Logistic回歸法對可能影響肝衰竭預后的因素進行單因素和多因素分析。

1.2.1分組 根據(jù)3個月內病情轉歸情況分為臨床有效組和無效組。治療有效：患者臨床癥狀消失或基本消失，出院時無并發(fā)癥；總膽紅素(TBIL)≤171μmol/L，凝血酶原活動度(PTA)≥40%，且無明顯波動。治療無效：臨床主要癥狀無好轉，出院時仍有一種或以上并發(fā)癥；TBIL>171μmol/L，PAT<40%；死亡。

1.2.2臨床指標 收集性別、年齡及以下指標，分析其與ACLE預后的關系。①血常規(guī)指標：白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。②生化學指標：TBIL、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、ALT/AST、膽汁酸(TBA)、膽堿酯酶(CHE)、總膽固醇(TC)、堿性磷酸酶(ALP)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、空腹血糖(GLU)、血鈉(Na)。③凝血指標：凝血酶原時間(PT)、PTA、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)。④甲胎蛋白(AFP)。⑤降鈣素原(PCT)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)收集整理采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 18.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理。將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素進行非條件Logistic回歸分析，篩選危險因素。

2 結果

2.1單因素分析 121例ACLF患者中治療有效59例,治療無效62例。分析各項指標：年齡、PAlb、TBA、CHE、BUN、Cr、PTA、INR、AFP、PCT、WBC、MPV、PDW有統(tǒng)計學意義。其中PAlb(回歸系數(shù)-0.352)、TBA(回歸系數(shù)-0.295)、PTA(回歸系數(shù)-0.416)、AFP(回歸系數(shù)-0.165)、WBC(回歸系數(shù)-0.760)的回歸系數(shù)為負數(shù)，OR值<1，提示這5項為ACLF預后的保護因素。其余指標回歸系數(shù)為正數(shù)，OR值>1，提示均為ACLF預后的危險因素。見表1。

以年齡、PALB、TBA、CHE、BUN、CR、PTA、INR、AFP、PCT、WBC、MPV、PDW為自變量，轉歸為因變量。具體賦值見表2。

表1 慢加急性肝衰竭預后影響因素單因素Logistic回歸分析

注：為增加進入多元分析的變量，適當放寬標準，設P<0.1有統(tǒng)計學意義。

表2 可能影響慢加急性肝衰竭預后的因素及賦值

2.2ACLF預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素Logistic回歸篩選出有統(tǒng)計學意義(P<0.1)的13個自變量納入多因素Logistic回歸分析。5個變量有顯著性意義，其中PCT、PDW、年齡回歸系數(shù)為正數(shù)，年齡大于40歲治療無效可能性是小于40歲者的2.846倍；PCT、PDW的OR值>1，說明兩指標是ACLF預后的危險因素，可信區(qū)間分別為1.004～1.991、1.549～25.008，即PCT、PDW越高，預后越差；而AFP、WBC回歸系數(shù)為負數(shù)，OR值<1，提示AFP、WBC為ACLF預后相關的獨立保護因素，見表3。

表3 慢加急性肝衰竭預后多因素Logistic回歸分析

注：P<0.05有統(tǒng)計學意義。

3 討論

影響肝衰竭預后的因素有很多種，主要包含機體抗病力、肝臟基礎功能和肝臟損害程度[4,5]。在我國，肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、ACLF、慢性肝衰竭四類[1]。我國以乙型肝炎病毒(HBV)相關ACLF最為常見[6]。盡管隨著新藥不斷研發(fā)、人工肝等支持療法不斷進步，但由于ACLF缺少敏感、可靠的臨床評估指標體系和特異、有效的治療藥物，其治療依然成為難題，病死率很高[7]?！陡嗡ソ咴\治指南》[8]中明確指出,早期診斷、早期治療、重視并發(fā)癥的防治、有條件的早期行人工肝和肝移植等治療可最大限度減少患者的病死率。但因肝源不足、費用高等很難成為ACLE的主要治療手段。因此依據(jù)一些臨床指標早期判斷預后，對選擇治療措施起到至關重要的作用。

本研究中對121例患者各指標行單因素Logistic回歸分析顯示：年齡、PAlb、TBA、CHE、BUN、Cr、PTA、INR、AFP、PCT、WBC、MPV、PDW共13項指標有統(tǒng)計學意義(見表1)。ACLF患者體內PCT水平如何，其是否能作為預測患者預后的可靠指標已引起臨床關注[9],部分學者認為血清PCT可用于ACLF短期(3個月)臨床預后的預測。本研究中年齡(P=0.003 OR=1.053)、CHE(P=0.079 OR=1.022)、BUN(P=0.040 OR=2.423)、Cr(P=0.026 OR=4.364)、INR(P=0.085 OR=1.373)、PCT(P=0.031 OR=1.484)、MPV(P=0.080 OR=1.739)、PDW(P=0.009 OR=3.492)為ACLF預后危險因素;PAlb(P=0.036 OR=0.862)、TBA(P=0.030 OR=0.744)、PTA(P=0.035 OR=0.660)、AFP(P=0.092 OR=0.814)、WBC(P=0.079 OR=0.467)的回歸系數(shù)為負數(shù)，OR值<1，提示這5項預后的保護因素,見表1。

研究發(fā)現(xiàn)[10]PCT對早期膿毒癥患者診斷的靈敏度及特異度遠比傳統(tǒng)的免疫炎性因子如C-反應蛋白、白介素-1、血清淀粉樣蛋白A等高，提示PCT可能為診斷ACLF感染更好的炎性標志物。PCT是一種由 116 個氨基酸組成的分子物質，在人體內有較好的穩(wěn)定性[11]；一般是由甲狀腺 C細胞分泌產生的無激素活性的降鈣素前肽物質，正常人血清中 PCT水平較低，在細菌感染( 特別是在有全身表現(xiàn)的嚴重感染) 時血清濃度顯著升高，其在調控細胞因子網絡中發(fā)揮重要作用，與炎癥細胞因子的刺激作用有關[12]。在鑒別感染和非感染疾病中，PCT水平檢測應用較多[13,14]。嚴重的全身性細菌、真菌和寄生蟲感染時，血清PCT水平異常升高，且升高的程度與感染嚴重程度及預后有關[15]。近年來陳鏗等在血清PCT與MELD評分相關性研究表明,慢加急性乙型肝炎肝功能衰竭患者血清PCT與終末期肝病模型(MELD)評分呈正相關,相關性良好,對評價肝功能衰竭的嚴重程度有較好應用價值，且有助于早期判斷預后[16]。既往研究表明，HBV 相關ACLE患者外周血清PCT水平顯著高于慢性乙型肝炎患者，提示內毒素參與慢性乙型肝炎重癥化機制，其靈敏度遠遠高于外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)，對于乙肝相關性ACLF患者的治療有較大的臨床意義[17]。本研究中單因素及多因素分析均顯示PCT為ACLF預后危險因素。

PDW是反應血小板容積大小差異程度的參數(shù)，盧振等[18]報道顯示肝衰竭患者的MPV和PDW值較肝硬化組升高(P<0.05)，肝硬化組MPV和PDW值逐級升高，差異具有統(tǒng)計學意義。因此PDW的檢測可作為各型肝病嚴重性和病變發(fā)展的參考指標。本研究中單因素及多因素分析均顯示PDW是ACLF預后危險因素，PDW越高，預后越差，另外與楊發(fā)等[19]報道也一致。

本研究顯示年齡越大，預后越差。與以往彭蕾等[20]報道一致，可能老年人肝臟功能減退、微循環(huán)障礙、肝血流相對減少，從而影響藥物療效和疾病恢復。另外老年人的身體免疫力下降，病程長，并發(fā)癥多，高齡等因素會增加年齡對ACLF預后的影響[21,22]。本次研究結果和其他學者們的報道呈現(xiàn)出一定的相似之處[23]。

綜上所述：ACLF患者早期監(jiān)測PCT對預后有指導意義。本研究未對并發(fā)癥及其他節(jié)點化驗值進行分析，可能會影響研究結果，仍需擴大樣本量、多中心研究以進一步分析和驗證。

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(2017-01-01收稿)(張愛國 編輯)

Analysisofprognosticfactorsinpatientswithacute-on-chronicliverfailure

LI Juan,LIU Mei,CHEN Yu,et al

(North China University of Science and Technology,Tangshan 063000,China)

ObjectiveTo explore the relationship between procalcitonin (PCT) and other factors in the prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure(ACLF).MethodsThe clinical data of 121 patients with ACLF admitted to Beijing Youan Hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively, and the prognosis was evaluated for 3 months; according to the prognosis of 121 ACLF patients were divided into effective group (59 cases) and ineffective group (62 cases). The general data of patients, routine laboratory tests, liver function indicators and other indicators were analyzed by SPSS18.0 software package. The different factors were analyzed by unconditional logistic regression to determine the independent prognostic factors.ResultsA total of 100 cases were male (accounting for 82.6%), 21 cases were female (accounting for 17.4%)in 121 cases of ACLF patients. The average age (48.26 ± 12.15) years old. There were 59 cases in the effective treatment, and the other in the ineffective treatment (n=62). Logistic regression analysis showed that age,PALB,TBA,BUN,CR,PTA,INR,AFP,PCT,WBC,MPV,PDW were statistically significant (P<0.01). The prognosis was clinically improved to 0, and the null mortality was assigned to 1, and univariate logistic regression was used to select the 13 independent variables of multivariate logistic. PCT, PDW, age, AFP, WBC were statistically significant, PCT,PDW and age were the independent risk factor related to prognosis of ACLF. The higher of PCT,PDW and age, the worse the prognosis.ConclusionPCT, PDW, age are the independent risk factors for ACLF prognosis.

Acute-on-chronic liver failure.Prognostic factors.Procalcitonin

R 575.3

A

2095-2694(2017)05-385-06

李 娟(1980-)，女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病。

徐厚君。