王琳?陳嬋娟

一、選題背景

“精準(zhǔn)扶貧”概念的提出，源自2015年11月召開的中央扶貧開發(fā)工作會(huì)議。中共中央總書記習(xí)近平同志發(fā)表的重要講話中指出，脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的沖鋒號(hào)已經(jīng)吹響，脫貧攻堅(jiān)已經(jīng)到了啃硬骨頭、攻堅(jiān)拔寨的沖刺階段，必須以更大的決心、更明確的思路、更精準(zhǔn)的舉措、超常規(guī)的力度，眾志成城實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)，決不能落下一個(gè)貧困地區(qū)、一個(gè)貧困群眾。習(xí)近平扶貧開發(fā)重要戰(zhàn)略思想的產(chǎn)生和形成，是新時(shí)期扶貧開發(fā)事業(yè)發(fā)展的客觀需要和歷史產(chǎn)物?？s小貧富懸殊、克服粗放扶貧，這是新時(shí)期我們扶貧開發(fā)的客觀需要。世界上基尼系數(shù)最高的10個(gè)國(guó)家雖然沒(méi)有中國(guó)，但是中國(guó)已經(jīng)成為世界上貧富差距最大的國(guó)家之一。2012年至2016年，中國(guó)基尼系數(shù)分別為0.474、0.473、0.469、0.462，0.465。超越了0.4的警戒線這一數(shù)值。我國(guó)始于上世紀(jì)80年代中期的扶貧開發(fā)，通過(guò)近30年的不懈努力，取得了舉世公認(rèn)的輝煌成就，但是，由于“普貧”轉(zhuǎn)向“特貧”、扶貧制度設(shè)計(jì)存在缺陷等多方面原因，長(zhǎng)期來(lái)貧困居民底數(shù)不清、情況不明、針對(duì)性不強(qiáng)、扶貧資金和項(xiàng)目指向不準(zhǔn)的問(wèn)題較為突出，一句話，就是扶貧的粗放問(wèn)題突出。面對(duì)新形勢(shì)、新目標(biāo)、新任務(wù)、新要求，需要新理念、新思想、新戰(zhàn)略，新舉措。

精準(zhǔn)扶貧就是解決好“誰(shuí)來(lái)扶”“扶持誰(shuí)”“怎么扶”的問(wèn)題，將這三者透徹理解并且準(zhǔn)確結(jié)合，落實(shí)在行動(dòng)中，把貧困人口弄清楚，把貧困人口的貧困程度、致貧原因等搞清楚，以便做到因戶施策、因人施策的幫扶。

按照貧困地區(qū)、人口的具體情況，實(shí)施“五個(gè)一批”工程。其中的社會(huì)保障兜底一批，即是對(duì)貧困人口中完全或部分喪失勞動(dòng)能力的人，由社會(huì)保障來(lái)兜底，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)農(nóng)村扶貧標(biāo)準(zhǔn)和農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)，加大其他形式的社會(huì)救助力度。要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)政策要對(duì)貧困人口傾斜。實(shí)施醫(yī)療扶持脫貧一批，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障，使廣大群眾少生病，因病致貧群眾能治病、治好病，是實(shí)現(xiàn)因病致貧、因病返貧人口脫貧的必由之路。

二、疾病是貧困人口最主要的致貧因素之一

陜西安康，南水北調(diào)中線工程最大的供水區(qū)和水源涵養(yǎng)區(qū)，承擔(dān)著“一江清水送北京”的光榮使命。也正因此，安康市的工業(yè)發(fā)展受到限制，該市10縣區(qū)均為秦巴集中連片特困地區(qū)片區(qū)縣，其中，9個(gè)國(guó)家扶貧重點(diǎn)縣，1個(gè)省級(jí)扶貧重點(diǎn)縣，貧困縣、貧困村數(shù)量位列陜西省第一位?；诖耍搮^(qū)域的扶貧現(xiàn)狀及未來(lái)更具有理論參考價(jià)值與實(shí)際可操作經(jīng)驗(yàn)。

該省級(jí)貧困縣某村總面積8平方公里，轄區(qū)耕地面積2350畝，水田612畝，林地13200畝。全村通水泥路主干線6.6公里，硬化連戶路9公里，現(xiàn)有通組毛路4條6.5公里。全村6個(gè)村民小組328戶1221人，2016年人均純收入2800元。其中貧困戶132戶278人，含五保戶27戶30人，低保戶48戶82人，一般貧困戶57戶166人。貧困戶中主要致貧是缺少資金、缺勞動(dòng)力、缺技術(shù)、交通條件落后等原因，其次是因病、因殘、自然條件惡劣、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)薄弱等原因，其中因病致貧9戶20人，占總貧困戶6.8%，貧困總?cè)丝?.2%。因此，因病致貧，因病返貧，因病赤貧是阻礙貧困戶健康，影響家庭收入提高的直接障礙，也是困擾扶貧干部健康扶貧路上的攔路虎。

據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦摸底調(diào)查顯示，中國(guó)現(xiàn)有的7000多萬(wàn)貧困農(nóng)民中，因病致貧的比例高達(dá)42%。

在貧困山區(qū)，由于無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)用，農(nóng)民患病未就診的比例為72%，應(yīng)住院而未住院的高達(dá)89%。農(nóng)村很多人的疾病是先天不足和兒童營(yíng)養(yǎng)不良造成的。處于絕對(duì)貧困線下家庭的兒童中，大約有一半人至少患有輕度營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)育不良（在目前城市家庭孩子營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況下這確實(shí)很難令人相信，但真實(shí)存在著），高達(dá)90%的貧困兒童感染慢性蠕蟲病，微量元素貧乏癥在貧困人口中仍然常見(jiàn)；最貧困的1/4農(nóng)村人口的傳染病發(fā)病率是最富裕的1/4農(nóng)村人口的3倍，嬰兒死亡率是后者的2倍。從農(nóng)戶視角下研究表明，貧困農(nóng)戶較一般和富余農(nóng)戶健康狀況更差，更容易遭受疾病的影響。在農(nóng)村真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病及慢性病，許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢醫(yī)治而扛成大病”，從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的醫(yī)療干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的預(yù)防干預(yù)。

因此，疾病風(fēng)險(xiǎn)是貧困人口最主要的致貧因素之一。它對(duì)于健康家庭的沖擊不僅表現(xiàn)在看病就醫(yī)的費(fèi)用支出會(huì)直接對(duì)家庭當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，更為致命的是疾病引起的家庭成員有效勞動(dòng)時(shí)間減少、勞動(dòng)能力的降低乃至喪失，將對(duì)其長(zhǎng)期收入能力產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，從而陷入持久性貧困。

三、健康扶貧，是精準(zhǔn)扶貧中至關(guān)重要的一環(huán)

衛(wèi)生行業(yè)作為健康扶貧的中流砥柱和重要力量，必須在政府及政策的支持下，打贏這場(chǎng)精準(zhǔn)扶貧，精準(zhǔn)脫貧的攻堅(jiān)戰(zhàn)。具體可以從以下幾方面著手：

（一）精準(zhǔn)識(shí)別確定醫(yī)療扶持對(duì)象。

1.精準(zhǔn)識(shí)別，建檔立卡。以縣為單位，組織對(duì)建檔貧困人口進(jìn)行健康檢查，開展摸底調(diào)查，確定需要醫(yī)療扶持的患者。

2.對(duì)檢查確定的疾病患者，根據(jù)病情確定醫(yī)療扶持的責(zé)任醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)生，制定針對(duì)性治療方案。充分結(jié)合分級(jí)診療制度并切實(shí)執(zhí)行，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院不能解決的疑難危重病人，按照分級(jí)診療的要求，轉(zhuǎn)市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。

3.熟悉掌握縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)識(shí)別患病貧困人口病情及病種。對(duì)因病致貧貧困戶的管理，要堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，建立個(gè)人健康管理卡，實(shí)行個(gè)體動(dòng)態(tài)管理。

（二）積極推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，改擴(kuò)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生室，根據(jù)相關(guān)文件要求建成標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室。

具體到扶貧村的幫扶，利用筆者所在本地三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源，在村一級(jí)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室后，定期對(duì)其硬件進(jìn)行補(bǔ)充與更換；對(duì)衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化全科醫(yī)師培訓(xùn)；并組織資深專家教授送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)，結(jié)成幫扶對(duì)子，以我院現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平。

（三）開展對(duì)貧困地區(qū)和貧困人群的健康干預(yù)，改善其身體狀況，提高其生活質(zhì)量。

1.對(duì)貧困縣和貧困村開展長(zhǎng)期系統(tǒng)的健康教育，普及正確的衛(wèi)生和防病常識(shí)（很多疾病受生活環(huán)境及生活習(xí)慣影響頗大，具有地區(qū)性），針對(duì)他們的身體和病情，制定營(yíng)養(yǎng)膳食和行為干預(yù)計(jì)劃，開展“預(yù)防重于治療”的健康干預(yù)。

2.對(duì)貧困人群進(jìn)行免費(fèi)體檢和疾病篩查，通過(guò)社會(huì)捐助、指導(dǎo)其日常飲食消費(fèi)等，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

（四）政府實(shí)施健康扶貧工程。

1.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)貧困地區(qū)的醫(yī)療建設(shè)投入，積極推進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)施城市高等級(jí)醫(yī)院對(duì)貧困縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶，切實(shí)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障的能力，讓貧困人群就近看病，達(dá)到“大病不出縣，小病不出村”。

2.重視貧困地區(qū)醫(yī)療急救能力建設(shè)，完善急救車輛、設(shè)備、人員的配備，加快急救通訊建設(shè)，提高農(nóng)村急救和自救能力。

3.加強(qiáng)貧困地區(qū)傳染病、地方病、慢性病防治工作，全面實(shí)施貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善、婦女孕前優(yōu)生健康免費(fèi)檢查等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.大力改善貧困地區(qū)的健康環(huán)境，在產(chǎn)業(yè)扶貧中，要指定負(fù)面清單，堅(jiān)決防止污染產(chǎn)業(yè)向貧困地區(qū)轉(zhuǎn)移。

（五）全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

從醫(yī)保政策上對(duì)貧困戶進(jìn)行傾斜，新農(nóng)合報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，還可以給予“二次報(bào)銷”，不僅如此，特困戶的起付線還可以額外減去50%。

六、加強(qiáng)農(nóng)村人口和計(jì)劃生育工作

穩(wěn)定低生育水平，降低出生人口性別比，抓好流動(dòng)人口計(jì)劃生育管理和服務(wù)，全面推進(jìn)農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助制度，探索建立獨(dú)生子女傷殘死亡家庭扶助制度。（通訊作者；陳嬋娟）（作者單位為西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）