吳立駿

摘要：如今，為了減輕人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及提高醫(yī)療服務(wù)水平，如何為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)逐漸成為研究的熱點(diǎn)，其中醫(yī)療服務(wù)捆綁支付方式漸漸顯示出其優(yōu)越性。本文通過醫(yī)療服務(wù)捆綁支付的介紹，總結(jié)其積極影響，潛在的問題以及如何設(shè)計(jì)出一個(gè)合理的捆綁支付方式，為我國(guó)醫(yī)療改革支付方式提供一定的參考意義。

關(guān)鍵詞：捆綁支付 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療改革

一、背景

一提到就醫(yī)或者一提到醫(yī)改，進(jìn)入人們眼前的第一印象很有可能就是“看病難看病貴”?？床‰y，難在患者去大醫(yī)院看專家難，許多人看小傷小病也涌到大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，并且需要反復(fù)做檢查，長(zhǎng)時(shí)間等候，真正看病只有短暫幾分鐘。看病貴，貴在病人看病就醫(yī)所花的錢超過了自己所能接受的水平，并且許多疾病需要長(zhǎng)時(shí)間的治療，無(wú)法預(yù)估共需花費(fèi)多少錢。為了解決以上問題，國(guó)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入了捆綁支付這一醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，這一機(jī)制可以有效的提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)可以激勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)院提高患者護(hù)理的效率，鼓勵(lì)跨科室，跨地域不同方之間的合作，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)由追求數(shù)量向追求質(zhì)量轉(zhuǎn)變。

二、醫(yī)療捆綁支付方式介紹

（一）概念

醫(yī)療服務(wù)捆綁支付，也稱為基于各個(gè)治療病種的付費(fèi)方案，其不同于現(xiàn)在國(guó)內(nèi)所普遍使用的按服務(wù)付費(fèi)方法，捆綁支付將疾病從診斷前，診斷中，診斷后的治療服務(wù)按照一定的計(jì)算方法統(tǒng)一打包，統(tǒng)一定價(jià)，即患者從生病至康復(fù)只需支付一個(gè)固定的費(fèi)用。比如胸外科手術(shù)患者，其打包費(fèi)用包括前期的診斷前的化驗(yàn)，檢驗(yàn)，CT拍攝，穿刺術(shù)，診斷中的手術(shù)，藥物，診斷后的康復(fù)，復(fù)查費(fèi)用等，患者不必為每個(gè)治療服務(wù)單獨(dú)支付費(fèi)用，只需支付一個(gè)整體費(fèi)用。而目前所普遍使用的按服務(wù)付費(fèi)方式是按照服務(wù)項(xiàng)目逐一付費(fèi)。

（二）捆綁支付的積極影響

1.捆綁支付方式促進(jìn)醫(yī)生提供更有效的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的服務(wù)和降低成本。

捆綁式支付方法中所有服務(wù)包括后期護(hù)理等都統(tǒng)一打包，患者支付的為一固定金額費(fèi)用，而不是為每個(gè)單獨(dú)的服務(wù)付費(fèi)，如此可以有效減少醫(yī)生重復(fù)要求檢查化驗(yàn)，開具不必要的服務(wù)項(xiàng)目，過度醫(yī)療的情況出現(xiàn)，從而促進(jìn)醫(yī)生更有效地提供醫(yī)療服務(wù)。例如醫(yī)生使用療效相同的仿制藥代替昂貴的進(jìn)口藥物，減少實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)或者使用放射診斷的頻率。因?yàn)楫?dāng)醫(yī)療成本超過捆綁支付所付費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院將承擔(dān)此超額成本，因此捆綁支付可以節(jié)省患者的看病費(fèi)用。此外捆綁支付方式還會(huì)產(chǎn)生一個(gè)積極的影響，它可以減少患者由于無(wú)法預(yù)估看病費(fèi)用導(dǎo)致金額超過自身所能承受水平，中途放棄或者失去信心等現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.捆綁支付將促進(jìn)各科室間相互合作，提升治療效果。

在捆綁支付方式之下，由于患者的費(fèi)用是打包在一起的，各個(gè)治療環(huán)節(jié)沒有私利可圖，醫(yī)院各醫(yī)療環(huán)節(jié)的人員都在相同的財(cái)務(wù)激勵(lì)下工作，這樣可以防止各環(huán)節(jié)之間的推脫，提高各環(huán)節(jié)的可靠性，減少之間的并發(fā)癥產(chǎn)生，將注意力集中在提高病人治愈時(shí)間和治愈效果上去。另一方面，人們也許會(huì)擔(dān)心捆綁支付可能會(huì)導(dǎo)致各治療環(huán)節(jié)由于成本因素從而提供不適當(dāng)?shù)牡退椒?wù)。這種擔(dān)心通過實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并且由于患者治療效果不當(dāng)發(fā)生的并發(fā)癥或再次住院的費(fèi)用將由原先的捆綁支付費(fèi)用承擔(dān)，因此這種擔(dān)心可以被最小化。

三、如何設(shè)計(jì)捆綁支付

從國(guó)外已經(jīng)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)于捆綁支付來(lái)說(shuō)，治療流程清晰不變的較為適用，比如手術(shù)治療就是比較容易進(jìn)行捆綁支付的，因?yàn)槭中g(shù)所使用的器械耗材以及治療的時(shí)間和人員的配置是比較容易理解的，并且其時(shí)間可以合理進(jìn)行預(yù)估。然而另一些慢性疾病比如高血壓，糖尿病，由于各個(gè)病人的情況不一，所以則較難捆綁。

為了能設(shè)計(jì)出一個(gè)合理的捆綁支付框架，以致大多數(shù)疾病都可以按照此模型進(jìn)行支付，我們首先需要確定患者的狀態(tài)以及病因，從模型中選取患者的疾病類型，之后確定患者所需進(jìn)行的所有治療項(xiàng)目以及整個(gè)治療所需的時(shí)間，確認(rèn)各收費(fèi)項(xiàng)目是否正確，其中可能會(huì)碰到某些疾病無(wú)法準(zhǔn)確描述或者描述不清等狀況，因此這需要醫(yī)生運(yùn)用簡(jiǎn)單明確的術(shù)語(yǔ)來(lái)進(jìn)行記錄以及向患者描述清楚。要達(dá)到以上要求，醫(yī)生需要較高的技能和專業(yè)水平，能夠?qū)膊?zhǔn)確對(duì)癥治療。當(dāng)然相同病種的患者疾病的嚴(yán)重性也不盡相同，為了確保整體支付金額是公平公正的，模型中需要按照患者嚴(yán)重程度做一些調(diào)整。

任何新的捆綁支付方案在第一次確定時(shí)，都應(yīng)由各主任醫(yī)生參與，并且應(yīng)將所有過程全程記錄，之后由政策制定者研究確定最佳捆綁支付方案，并且該捆綁支付方案必須得到一定數(shù)量的患者的認(rèn)可，并反饋治療效果良好，成本可以合理接受之下才能作為最終方案予以確定。

四、捆綁支付方式的潛在問題

捆綁支付方式雖然有著上述的優(yōu)勢(shì)，但是還是面臨著一些操作上的障礙。首先，政策制定者必須決定什么類型的病例最適合捆綁。例如，外科手術(shù)的流程與時(shí)間能夠直接確定，而慢性疾病的治療周期和治療難度引人而異，很難確定。其次，雖然捆綁支付能夠提升醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是支付系統(tǒng)必須考慮不同患者群體之間疾病嚴(yán)重性的差異。在沒有適當(dāng)調(diào)整的情況下，醫(yī)務(wù)工作者可能會(huì)減少關(guān)心那些疾病難治的患者，因?yàn)閾?dān)心他們將擔(dān)負(fù)更多的成本。另一方面，也要防止醫(yī)生不按規(guī)定調(diào)高患者的嚴(yán)重程度，增加患者的費(fèi)用，因此必須要有專門人員來(lái)批準(zhǔn)和監(jiān)督醫(yī)生來(lái)調(diào)整患者的嚴(yán)重程度，這也必須成為新的支付系統(tǒng)的一部分。endprint