馬銳華

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院的運(yùn)行、管理、支付、人事薪酬機(jī)制等方面都發(fā)生了較大的變化，使得其面臨的風(fēng)險(xiǎn)日益復(fù)雜。本文系統(tǒng)分析了醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理存在的問題，在借鑒企業(yè)已頗為成熟的全面風(fēng)險(xiǎn)管理方法的基礎(chǔ)上，探索在公立醫(yī)院建立全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改 全面風(fēng)險(xiǎn)管理 公立醫(yī)院

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，公立醫(yī)院從單純的提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到面臨外部多方面的監(jiān)管和質(zhì)疑，新機(jī)制的競爭以及內(nèi)部管理的挑戰(zhàn)等諸多問題。2009年我國啟動(dòng)新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革，建立和完善公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系，是公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要保障。

一、公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院改革要求構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。公立醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析如下：

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)

1.政治和法律風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院面臨的政治和法律風(fēng)險(xiǎn)主要是政策和法律變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)，影響最大的就是取消藥品加成和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分級診療制度。

2.社會(huì)文化風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)文化風(fēng)險(xiǎn)集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系上，人民群眾對醫(yī)務(wù)人員工作的認(rèn)可依然是醫(yī)院的主要風(fēng)險(xiǎn)，日益發(fā)展的養(yǎng)生保健觀念下的“疾病預(yù)防”也對以提供“疾病治療”為主的公立醫(yī)院帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是建立富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，而效率的提高需要依靠技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)涉及的不僅僅是醫(yī)療技術(shù)變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)，還包括其他領(lǐng)域技術(shù)變化帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

4.市場風(fēng)險(xiǎn)。民營醫(yī)院和其他形式的醫(yī)院逐步進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生體系，公立醫(yī)院的競爭逐步加大。醫(yī)療保健的種類增加，藥品機(jī)械逐步普及，也對公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)帶來一定的沖擊。

（二）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

1.戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院普遍存在戰(zhàn)略意識不強(qiáng)的問題，沒有明確的戰(zhàn)略目標(biāo)做指導(dǎo)，其發(fā)展存在一定的盲目性。而建立了戰(zhàn)略目標(biāo)的醫(yī)院，也只是以短期目標(biāo)為主，未能將戰(zhàn)略具體化到工作中，造成戰(zhàn)略與實(shí)際工作的脫節(jié)。

2.運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)是由多方面的風(fēng)險(xiǎn)共同組成的。諸如采購醫(yī)療藥品醫(yī)療機(jī)械過程中存在的采購風(fēng)險(xiǎn)；藥物臨床試驗(yàn)的審批及立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)；掛號、收費(fèi)、檢查及處理的流程風(fēng)險(xiǎn)；信息技術(shù)開發(fā)、維護(hù)及外包的信息風(fēng)險(xiǎn)。

3.操作風(fēng)險(xiǎn)。操作風(fēng)險(xiǎn)主要是指某項(xiàng)具體工作的操作失誤造成的風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，無論是直接醫(yī)療項(xiàng)目，還是醫(yī)療服務(wù)的輔助項(xiàng)目，都必須遵守相應(yīng)的操作規(guī)范，其面臨的操作風(fēng)險(xiǎn)更加廣泛。

4.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院收不抵支的問題較為嚴(yán)重，大額設(shè)備負(fù)擔(dān)較重，大型的醫(yī)療項(xiàng)目也要較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)盈利，因而其財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)較重。同時(shí)，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)較為薄弱，報(bào)銷、付款和收款環(huán)節(jié)也存在一定的漏洞，容易誘發(fā)財(cái)務(wù)舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

縱觀公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀，還存在較多的問題：一是風(fēng)險(xiǎn)管理意識淡薄。對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識不足，沒有從全局，整體的醫(yī)院環(huán)境中對醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，風(fēng)險(xiǎn)管理意識不強(qiáng)，缺乏全局觀念和戰(zhàn)略思維。二是管理理念的落后和內(nèi)部管理體制的僵化。公立醫(yī)院的管理集中在臨床醫(yī)技技術(shù)進(jìn)步上，相應(yīng)的支持性制度機(jī)制的建設(shè)則較為薄弱，造成面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)無法及時(shí)應(yīng)對；三是應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的變化和風(fēng)險(xiǎn)管理手段缺乏，未對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析和應(yīng)對，導(dǎo)致應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的措施不足，僅僅是按醫(yī)療收入的比例計(jì)提較少金額的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金作為醫(yī)療事故或糾紛發(fā)生時(shí)的補(bǔ)償基金，風(fēng)險(xiǎn)管理方法欠缺。四是缺乏可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。

三、公立醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立

公立醫(yī)院應(yīng)對復(fù)雜的環(huán)境，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，必須建立全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系。公立醫(yī)院建立全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系可以從以下幾個(gè)方面著手：

1.建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系。完善醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)，在醫(yī)改管辦分離的前提下逐步規(guī)范醫(yī)院的獨(dú)立法人制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理層運(yùn)作的獨(dú)立性和自主性，形成責(zé)權(quán)分離的管理體制。同時(shí)，建立獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)管理組織結(jié)構(gòu)。

2.建立風(fēng)險(xiǎn)識別和監(jiān)測系統(tǒng)。風(fēng)險(xiǎn)識別是風(fēng)險(xiǎn)管理的前提，風(fēng)險(xiǎn)識別和監(jiān)測實(shí)際上就是收集有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)事故和損失暴露等方面的信息的過程，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致潛在損失的各種不確定因素。而由于風(fēng)險(xiǎn)自身的不確定性，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)識別是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程；而風(fēng)險(xiǎn)存在于實(shí)體運(yùn)行的各個(gè)階段，風(fēng)險(xiǎn)識別還應(yīng)是一個(gè)連續(xù)、不間斷的過程。

3.提高風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)水平。風(fēng)險(xiǎn)管理者對風(fēng)險(xiǎn)的評估，不僅要考慮內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，也要考慮剩余風(fēng)險(xiǎn)的影響。風(fēng)險(xiǎn)評估的時(shí)間跨度應(yīng)當(dāng)與實(shí)體的戰(zhàn)略或風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)的時(shí)間跨度保持一致。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估的方法，定性方法和定量方法結(jié)合在一起，提高風(fēng)險(xiǎn)識別、分析和評價(jià)的能力。

4.建立風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。建立涵蓋風(fēng)險(xiǎn)管理基本流程和內(nèi)部控制基本流程的風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，通過信息處理系統(tǒng)保持風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)更新，及時(shí)識別和評估內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)信息。建立科學(xué)靈敏的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度，對實(shí)體的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行匯總、分析，對各種風(fēng)險(xiǎn)管理政策的實(shí)施效果進(jìn)行分析，形成定期、不定期綜合及專題報(bào)告。

5.建立先進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管理文化。全員管理是全面風(fēng)險(xiǎn)管理的重要特征之一。建立全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系，要營造全員風(fēng)險(xiǎn)管理文化，使風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)、理念和習(xí)慣滲透于風(fēng)險(xiǎn)管理的每個(gè)環(huán)節(jié)，內(nèi)化為每位員工的自主意識與自覺行為。

6.建立風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。監(jiān)督是風(fēng)險(xiǎn)管理的最后防線，是確保風(fēng)險(xiǎn)管理有效運(yùn)行的根本措施。風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著環(huán)境和時(shí)間的變化而有所改變，監(jiān)督能確保風(fēng)險(xiǎn)被及時(shí)地識別并予以適當(dāng)?shù)目刂?，同時(shí)也保障風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略與醫(yī)院總體戰(zhàn)略相匹配。endprint