逯 青，劉學軍，木努熱丁·艾則孜

乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石41例療效觀察

逯 青，劉學軍，木努熱丁·艾則孜

目的探究乳頭括約肌小切開（SEST）聯合球囊擴張術（EPBD）治療十二指腸乳頭旁憩室（JPDD）合并膽總管結石患者的臨床效果。方法2014年11月～2016年10月我院診治的82例JPDD合并膽總管結石患者，采用隨機數字表法分為SEST聯合EPBD組41例和EST組41例，分別行EST術或SEST聯合EPBD術。結果SEST聯合EPBD組一次取石成功率（90.24%）和總取石成功率（95.12%）顯著高于EST組（分別為73.17%和78.05%），而機械碎石率（12.20%）顯著低于EST組（31.71%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SEST聯合EPBD組住院時間為（7.98±1.14）d，顯著短于EST組的（11.03±1.39）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），SEST聯合EPBD組住院費用為（15411.26±113.20）元，與 EST組（15381.57±121.43）元比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術前兩組 TBIl水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組TBIl水平均較術前降低，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SEST聯合EPBD組并發(fā)癥發(fā)生率（9.76%）低于EST組（36.59%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論聯合采用乳頭括約肌小切開和球囊擴張術治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石效果顯著，可提高取石成功率，減少住院時間，降低機械碎石率及并發(fā)癥發(fā)生率，值得驗證。

膽總管結石；十二指腸乳頭旁憩室；乳頭括約肌小切開；球囊擴張術；療效

作者單位：843000 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇市 阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院普外一科

膽總管結石為臨床常見病多發(fā)病，其發(fā)病與膽道感染、膽汁排泄不暢、膽汁成分改變等密切相關[1]。十二指腸乳頭旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD）極易引發(fā)乳頭功能障礙、乳頭結構改變和乳頭炎等，并致使膽汁排泄受阻，其發(fā)病與膽總管結石具有一定的相關性[2，3]。JPDD可壓迫胰膽管，致使膽管解剖位置發(fā)生變化，增加膽總管結石的治療難度。既往多通過球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）和十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincteroto-my，EST）治療膽總管結石患者，且應用較廣泛，但該手術后膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能對乳頭括約肌功能造成永久性損害，而EPBD術則較難取出大膽道結石[4，5]。隨著醫(yī)療技術的進步，乳頭括約肌小切開術（smallendoscopicsphincterotomy，SEST）在臨床上得到應用，但關于SEST聯合EPBD治療JPDD合并膽總管結石患者的療效研究仍較少。本研究選取我院82例JPDD合并膽總管結石患者進行了分組研究，旨在探討SEST聯合EPBD治療的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月～2016年10月我院診治的82例JPDD合并膽總管結石患者，采用隨機數字表法分為SEST聯合EPBD組41例和EST組41例。在SEST聯合EPBD組中，女19例，男22例。年齡32～61歲，平均年齡（46.57±11.38）歲。JPDD直徑0.2～1.1 cm，平均（0.65±0.26）cm。膽總管結石直徑 0.6～1.5 cm，平均（1.09±0.30）cm；在 EST組中，女18例，男23例。年齡34～62歲，平均年齡（46.70±11.51）歲。JPDD直徑0.3～1.2 cm，平均（0.68±0.29）cm。膽總管結石直徑0.5～1.6 cm，平均（1.11±0.32）cm。符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《外科學》中關于JPDD和膽總管結石的臨床診斷標準[6]。排除既往行胃十二指腸手術或胃大部切除術、并發(fā)肝內膽管結石、膽胰管惡性腫瘤、凝血功能障礙、肝臟疾病和既往有EST取石或EPBD治療史者。

1.2 治療方法 使用奧林巴斯TJF-260V型或JF-260V型電子十二指腸鏡及其相關治療器械，常規(guī)實施術前準備。進鏡至十二指腸降段。當發(fā)現憩室時，仔細查看憩室數目、體積及其與十二指腸乳頭的關系，明確乳頭形態(tài)、開口類型、膽管壁內段可能走行路線，確定可能插管方向。于膽總管末端開口處置入切開刀，緩慢注射造影劑，當清晰呈現病灶后終止注射，于X線直視下探查膽總管結石大小、數目、膽總管末端走行。EST組使用推拉式乳頭切開刀，參照結石數目、位置、大小等估測乳頭切開大小；聯合組實施乳頭括約肌小切開，切開長度≤乳頭的1/3，隨后實施EPBD，選用波士頓球囊（北京惠大泛宇國際貿易有限公司），參照膽總管擴張程度和結石大小，對乳頭括約肌行逐級擴張?zhí)幚?。選擇與結石大小接近但小于膽總管遠端口徑的球囊（直徑范圍在1.0～1.8 cm之間），于X線監(jiān)視下對球囊予以調整，通過加壓泵加壓，直至球囊腰部消失（持續(xù)約30～60 s）。兩組均通過取石網籃取石。當結石體積過大，則采用機械碎石籃絞碎結石后將其取出。術后置入鼻膽管，引流膽汁。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計對比兩組取石成功率和機械碎石率。術后實施造影檢查，未見結石，且鼻膽管引流暢通即為取石成功[7]；（2）對比兩組住院時間和住院費用；（3）分別于手術前后抽取兩組空腹靜脈血4ml，離心取上清，常規(guī)檢測血生化指標（上海信帆生物科研所）。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0軟件對數據進行分析，以（±s）表示計量資料，采用配對 t檢驗，以 n（%）表示計數資料，采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石和機械碎石情況比較 SEST聯合EPBD組一次取石和總體取石成功率顯著高于EST組，機械碎石率顯著低于EST組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組取石和機械碎石率 [n（%）]比較

2.2 兩組手術情況比較 SEST聯合EPBD組住院時間短于EST組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組手術前后血清膽紅素水平變化比較 術前兩組血清膽紅素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組血清膽紅素水平均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 3）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 SEST聯合EPBD組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于EST組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 4）。

表2 兩組手術情況（±s）比較

表2 兩組手術情況（±s）比較

與EST組比，①P＜0.05

?

表3 兩組手術前后血清膽紅素（±s）變化比較

表3 兩組手術前后血清膽紅素（±s）變化比較

?

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率 [n（%）]比較

3 討論

JPDD與膽胰疾病發(fā)生具有密切的相關性，其中JPDD合并膽總管結石最為常見。

Tominaga M et al[8]指出，憩室自身壓迫作用或憩室炎癥可造成膽胰管壓力上升、乳頭炎性狹窄等，繼而致使膽總管下端膽汁瘀滯、細菌繁殖，誘發(fā)結石。此外，憩室易使Oddi括約肌功能紊亂，并引發(fā)膽管逆行感染，加速結石形成。JPDD合并膽總管結石發(fā)病率不斷增高，如何對其進行有效的治療已引起臨床的高度重視。

多項研究表明[9，10]，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ER CP）為膽胰疾病主要的治療措施，但該術式對術者操作技術要求較高，且即使術者經驗較豐富，也可因難以實施膽道插管而造成手術失敗。趙昌杰等[11]認為，JPDD會造成十二指腸乳頭解剖變異，進而增加ERCP治療失敗的風險。JPDD處于乳頭旁約2～3 cm處，通常為先天性疾病，其主要發(fā)病機制是腸壁肌層先天發(fā)育較差致使肌張力薄弱，或隨年齡增長，十二指腸腸腔壓力不斷增大，腸壁逐漸薄弱，進而導致腸壁向外膨出，出現憩室。EST為JPDD合并膽總管結石常用治療措施之一，其能為內鏡下取石營造條件，且消除憩室所致膽道下端狹窄，利于膽汁通暢排泄，降低膽道疾病復發(fā)的風險。憩室壁僅有黏膜層和漿膜層，較薄弱，若EST操作不當，則會引起腸壁穿孔或出血。

本研究結果顯示，SEST聯合EPBD組取石成功率優(yōu)于EST組（P＜0.05）。相關研究指出，于ERCP后實施SEST聯合EPBD能有效控制乳頭撕裂方向，降低穿孔發(fā)生風險，有利于充分開放膽管，實現安全、有效的治療目的[12-15]。若僅實施EST，為防止切開過大引起穿孔或出血，通常切開范圍較小，致使結石難以取出，而強行將其取出則會引起乳頭水腫、撕裂。因此，單純實施EST取石成功率不甚理想。SEST聯合EPBD于小切開后實施球囊擴張，可增大操作空間，利于手術進行。此外，EST對切開方向要求高，通常以膽總管軸為基準，而憩室可改變膽總管下端走行，致使乳頭偏位，較難掌握切開大小和方向，而SEST聯合EPBD實施乳頭小切開后方實施球囊擴張，可為擴張?zhí)峁┓较蛞龑?，因此取石成功率較高[16-18]。

另從本研究可知，兩組術后血清膽紅素水平均較術前降低，但組間無明顯差異（P＞0.05），表明SEST聯合EPBD干預方案不會加劇肝功能損害。SEST聯合EPBD組住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率短于或少于EST組（P＜0.05），則有力佐證SEST聯合EPBD術式可促使JPDD合并膽總管結石患者及早康復，且安全性較為可靠。因SEST切開范圍較小，能有效減少甚至避免EST所致穿孔、出血等并發(fā)癥，并且聯合EPBD能解決大膽管結石較難取出這一難題。同時，EPBD可參照膽管最大直徑和結石體積選取不同的擴張球囊，利于增加術者主動性，降低碎石器使用率，且對減少操作時間具有積極的意義[19，20]。此外，SEST聯合EPBD雖能取得顯著療效，但在實際操作過程中應注意以下方面的問題：（1）球囊需跨越膽總管末端全部狹窄段，且實施擴張時應確保球囊腰部徹底打開；（2）參照膽道擴張直徑對壓力值進行適當的調節(jié)，擴張時間應以能完全顯露膽道開口為宜，且球囊擴張直徑應小于膽道直徑；（3）完成擴張后應快速碎石、取石，避免長時間刺激胰管開口部位。

綜上所述，聯合采用乳頭括約肌小切開和球囊擴張術治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石效果顯著，可提高取石成功率，減少住院時間，降低機械碎石率及并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應用價值。

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（收稿：2017-02-15）

（本文編輯：陳從新）

Efficacy of small incision of sphincterotomy and balloon dilatation in treatmentofpatientswith juxtapapillary duodenal diverticulum and common bile duct stones

Lu Qing，Liu Xuejun，Woodujutin Aizizi.Department of General Surgery，First People's Hospital，Akesu 843000，Xinjiang Urgur Autonomous Region，China

Objective To investigate the efficacy of small incision of endoscopic sphincterotomy（SEST）and endoscopic papillary balloon dilatatio （EPBD） in treatment of patients with juxtapapillary duodenal diverticulum（JPDD） and common bile duct stones.Methods 82 patients with choledocholithiasis of JPDD were divided into study group and control group，with 41 cases in each group.The patients in the control group were treated with EST and in the study group were treated with SEST and EPBD.Results The one time success rate （90.24%）and the total success rate（95.12%） in the study group were higher than those in the control group（73.17%and 78.05%，respectively），and the mechanical lithotripsy rate was 12.20% ，much lower than 31.71%in the control group（P＜0.05）；the hospitalization stay in the study group was（7.98±1.14） days，much shorter than（11.03±1.39）days in the control group（P＜0.05）；serum bilirubin levels in the two groups before and after operation had no significant difference （P＞0.05）；The incidence rates of complications（9.76%） in the study group was lower than（36.59%） in the control group（P＜0.05）.Conclusion Small endoscopic sphincterotomy and balloon dilation in the treatment of patients with juxtapapillary duodenal diverticulum accompanied by common bile duct stones has a good efficacy，with higher success rate of stone removal，shorter hospitalization stay，and lower incidence rate of complications.

Choledocholithiasis；Juxtapapillary duodenaldiverticulum；Smallendoscopic sphincterotomy；Balloon dilatation；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.021

逯青，男 ，42歲，大學本科，主治醫(yī)師。研究方向：肝膽胰脾疾病外科治療。E-mail：89239672@qq.com

劉學軍，E-mail：315916206@qq.com