李宗超，劉乙錦，陳玉輝，魏 武

椎旁阻滯術(shù)對肝膽手術(shù)患者術(shù)后疼痛評分和血清細胞因子水平的影響

李宗超，劉乙錦，陳玉輝，魏 武

目的觀察椎旁阻滯術(shù)對肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和炎癥反應(yīng)的影響。方法2015年4月～2016年4月我院行肝膽外科手術(shù)治療患者70例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組35例。給予對照組患者全身麻醉，給予另一組患者椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉。采用視覺模擬疼痛（VAS）評分，采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）。結(jié)果在術(shù)后3 h和24 h時,椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉組患者VAS評分為3.3±1.6和2.9±0.9，顯著低于全身麻醉組（4.3±1.9和3.7±1.3，P＜0.05）；TNF-α分別為（139.7±73.8） pg/ml和（137.6±79.2） pg/ml，顯著低于全身麻醉組[（204.2±68.0） pg/ml和（231.5±77.6） pg/ml，P＜0.01]；血清 sTREM-1 分別為（221.3±79.9） pg/ml和（216.9±90.4） pg/ml，顯著性低于全身麻醉組[（279.8±125.6）pg/ml和（294.3±115.7）pg/ml，P＜0.05]。結(jié)論椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉可顯著減輕肝膽手術(shù)患者術(shù)后疼痛，改善全身炎癥反應(yīng)指標。

肝膽手術(shù)；椎旁阻滯；視覺模擬疼痛評分；腫瘤壞死因子α；可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1

作者單位：10093北京市第316醫(yī)院麻醉科

隨著快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的興起，如何減輕和降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后盡早康復，越來越引起世界范圍內(nèi)醫(yī)護工作者的廣泛關(guān)注[1，2]。ERAS的主要內(nèi)容包括優(yōu)化麻醉方式、降低手術(shù)創(chuàng)傷、合理的術(shù)后管理等，其中麻醉方式的選擇不僅包含術(shù)中麻醉管理，又是術(shù)后管理的重要組成部分，是ERAS不可或缺的關(guān)鍵組成[3]。目前，ERAS已經(jīng)在腹部外科手術(shù)中取得了非常顯著的成績，而肝膽外科手術(shù)作為腹部外科中最為常見的一大類常規(guī)手術(shù)，如何在術(shù)中選擇合理的麻醉方式，提供良好的術(shù)中條件和術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，加快患者麻醉術(shù)后康復，避免麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生等方面的研究尚較少。本文前瞻性地將在我院接受肝膽外科手術(shù)的患者分為全身麻醉組 (generalanesthesia，G組） 和椎旁阻滯（paravertebral block）聯(lián)合全身麻醉組（P組），研究不同麻醉方法手術(shù)患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和血清細胞因子水平的變化，以便于為臨床肝膽外科手術(shù)麻醉方式的選擇提供相關(guān)的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年4月至2016年4在我院接受肝膽外科手術(shù)治療的膽囊結(jié)石、膽管炎、肝臟腫瘤等患者70例，所有患者年齡在18～65歲，按照美國麻醉協(xié)會（American society of anesthesia，ASA）麻醉風險分級分為Ⅰ～Ⅱ級。患者無心臟、肺、腎臟功能異常，無長期激素應(yīng)用史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為G組和P組，每組35例。兩組患者在性別、年齡、BMI和ASA分級方面比較，未見明顯統(tǒng)計學差異（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般臨床資料（n，±s）比較

表1 兩組一般臨床資料（n，±s）比較

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1.2 麻醉方法 在術(shù)前30 min，給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射。進入手術(shù)室后給予心電圖、氧飽和度和橈動脈有創(chuàng)動脈測壓等監(jiān)測。兩組全身麻醉方式相同：建立外周靜脈和頸內(nèi)靜脈輸液通路，依次給予咪達唑侖0.05 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼注射液 20 μg，依托咪酯 0.2 mg·kg-1，順苯磺阿曲庫銨（賽機寧）0.15 mg·kg-1靜脈注射。行氣管插管，接呼吸機行輔助呼吸，完成麻醉誘導。在麻醉誘導完成后，給予七氟烷吸入維持麻醉，呼出水平維持在1.0%～1.5%左右。切皮前，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液10 μg靜脈推注，開始手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測患者血流動力學變化。根據(jù)心率、血壓及脈氧變異程度調(diào)整舒芬太尼和丙泊酚的輸注速度，并間斷靜脈推注順苯磺阿曲庫銨2μg·kg-1，確保良好的肌肉松弛狀態(tài)。P組在給予建立監(jiān)護及靜脈通路后，行右側(cè)胸椎七八節(jié)段椎旁穿刺置管術(shù)：采用經(jīng)典橫突定位法[4]，患者取左側(cè)臥位，取七八胸椎棘突間隙右側(cè)2.5 cm為穿刺點。常規(guī)消毒，鋪巾，給予利多卡因局部麻醉后，使用22號硬膜外穿刺針垂直進針，遇到骨性標志橫突后調(diào)整進針方向，經(jīng)橫突上緣滑入椎旁間隙，繼續(xù)進針約1.5 cm，突破韌帶，回抽無血、氣或腦脊液后置入硬膜外導管，注入0.375%羅哌卡因15 ml，固定導管，使患者恢復平臥位。20 min后，測量組織麻醉范圍，確定阻滯成功后開始靜脈誘導麻醉。術(shù)畢，再次給予0.375%羅哌卡因15 ml推注后拔除導管。所有患者術(shù)后進入監(jiān)護病房，給予右美托咪定 0.4 μg·kg-1·h-1聯(lián)合瑞芬太尼 1 μg·kg-1·h-1靜脈泵入，鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標和檢測方法 一般臨床資料包括性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等。觀察患者術(shù)前、術(shù)后3h和術(shù)后24h患者視覺模擬疼痛評分（VAS疼痛評分）、血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）水平、術(shù)后患者惡心嘔吐、拔管時間、ICU時間和住院天數(shù)等。采用ELISA法檢測血清TNF-α和sTREM-1水平（武漢云克隆生物有限公司）。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，本研究所涉及的一般臨床資料、VAS評分和血清細胞因子水平均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 P組平均手術(shù)時間為121.6±67.7min，術(shù)中平均出血量為324.7±96.8 ml，G組平均手術(shù)時間為114.4±56.8 min，術(shù)中出血量為317.9±101.00 ml，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS疼痛評分比較 兩組患者術(shù)前VAS疼痛評分無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），P組和G組術(shù)后3小時VAS評分分別為（3.3±1.6）和（4.3±1.9），術(shù)后 24 h VAS 評分分別為（2.9±0.9）和（3.7±1.3），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖 1）。

圖1 兩組手術(shù)前后VAS疼痛評分比較★P＜0.05

2.3 兩組手術(shù)前后血清細胞因子水平比較 術(shù)前兩組TNF-α和sTREM-1水平均未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術(shù)后3 h和24 h P組TNF-α水平均低于G組（P＜0.05），sTREM-1水平顯著性低于G組（P＜0.05，表 2）。

2.4 兩組術(shù)后恢復情況比較 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、拔管時間、ICU駐留時間和住院時間均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 3）。

3 討論

ERAS是指科學、合理、有效的改良一系列的治療措施，從而減少手術(shù)損傷，降低術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，從而加快術(shù)后患者恢復速度，提高患者生存質(zhì)量[5]，其中麻醉管理在ERAS治療模式中起到了非常重要的作用。雖然麻醉管理不只包括術(shù)中麻醉過程，還包括術(shù)前準備，術(shù)后鎮(zhèn)痛，預防術(shù)后不良反應(yīng)等方面，但術(shù)中麻醉過程無疑是ERAS麻醉管理的關(guān)鍵組成部分[3]。外科手術(shù)，尤其是創(chuàng)傷范圍較大的手術(shù)，絕大部分患者會產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼，以至于使患者在圍手術(shù)期處于嚴重的應(yīng)激狀態(tài)，這無疑會加重或誘發(fā)術(shù)后不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者住院時間和花費，甚至導致嚴重的不良預后。因此，如何在術(shù)中術(shù)后選擇合適的麻醉方式，以盡量減輕術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)，阻斷傳入神經(jīng)對手術(shù)刺激的傳導過程，從而改善患者預后就顯得尤為重要。

表2 兩組手術(shù)前后血清細胞因子水平（±s）比較

表2 兩組手術(shù)前后血清細胞因子水平（±s）比較

與 P 組比，①P＜0.01；②P＜0.05

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表3 兩組術(shù)后恢復情況（%，±s）比較

表3 兩組術(shù)后恢復情況（%，±s）比較

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肝膽外科手術(shù)是腹部常規(guī)外科手術(shù)，手術(shù)范圍涉及廣泛，疼痛感覺強烈。有研究證實麻醉方式的選擇直接影響患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平和并發(fā)癥的發(fā)生[6，7]。因此，合理的選擇肝膽外科手術(shù)麻醉方式在患者術(shù)后康復過程中可能會起到極其重要的作用。椎旁阻滯術(shù)是目前應(yīng)用廣泛的技術(shù)，其主要治療模式是在椎旁神經(jīng)根處局部注射麻醉藥物，從而對手術(shù)切口所累及的脊神經(jīng)起到一定的阻滯作用，并可以上下延伸至相鄰節(jié)段，而基本不影響對側(cè)[8]。近年來，椎旁阻滯術(shù)聯(lián)合全身麻醉在多種外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。馬宇等人在經(jīng)胸食道手術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎旁阻滯術(shù)聯(lián)合全身麻醉可以顯著性地簡化麻醉管理，減少麻醉藥物劑量并且有利于患者術(shù)后蘇醒和術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。喬坤等人也發(fā)現(xiàn)椎旁阻滯可以明顯減輕經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后疼痛感覺，減少靜脈泵麻醉藥物使用量。而在乳腺癌手術(shù)中也有大量的研究證實，椎旁阻滯術(shù)可以明顯降低乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛感覺，減少慢性疼痛發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并可以明顯減少住院時間[10-12]。在慢性病治療研究方面，蘭培麗等人通過椎旁阻滯聯(lián)合牛痘疫苗接種家兔致皮膚炎癥反應(yīng)治療帶狀皰疹病毒感染，發(fā)現(xiàn)治療效果明顯優(yōu)于單純神經(jīng)修復藥組，且效果持續(xù)，副作用小[13]。同時在動物實驗中，倉靜等人也在兔缺氧性肺損傷模型中發(fā)現(xiàn)，相比于單純的七氟烷單一麻醉，胸段神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟烷復合麻醉能有效降低實驗動物血清炎癥反應(yīng)水平[14]。以上研究及理論證實，椎旁阻滯術(shù)是一種可應(yīng)用范圍極為廣泛，麻醉效果顯著且不良反應(yīng)較少，并能改善患者預后的麻醉方式。

本文通過 VAS視覺評分聯(lián)合 TNF-α及sTREM-1檢測研究椎旁阻滯術(shù)對肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和炎癥細胞因子的影響。sTREM-1是一種新近發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超家族成員的血清溶解形式，自2000年Bounchon et al首次報道后，sTREM-1作為介導炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)，其在觸發(fā)并放大炎癥反應(yīng)方面的作用越來越受到重視[15-19]。因此，本文選取sTREM-1與經(jīng)典炎癥介質(zhì)TNF-α作為反應(yīng)炎癥水平的指標。本文研究結(jié)果證實椎旁阻滯術(shù)可以顯著性緩解患者術(shù)后疼痛并可以降低術(shù)后炎癥因子水平。其作用原理可能是圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛是患者應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于降低機體應(yīng)激水平，從而減輕炎癥反應(yīng)水平[20]。但本文并未發(fā)現(xiàn)此方法在降低患者術(shù)后并發(fā)癥及促進恢復情況方面的差異，可能是由于樣本量過小所致。

綜上所述，椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉在肝膽手術(shù)患者中是一種鎮(zhèn)痛效果顯著，且能降低術(shù)后炎癥反應(yīng)水平的麻醉方式。但本文病例數(shù)較少，缺乏嚴格的病例選擇和隨機對照，本文介紹的麻醉方法在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用還需進一步研究。

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（收稿：2016-11-02）

（本文編輯：陳從新）

Effects of paravertebral anaesthesia on postoperative algesia and serum tumor necrosis factor-α in patients underwent hepatobiliary surgery

Li Zongchao，Liu Yijin，Chen Yuhui，et al. Department of Anesthesiology，316th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Beijing 100093，China

Objective To observe the effect of paravertebral anaesthesia on the postoperative algesia and inflammatory response in patients after hepatobiliary surgery.Methods There were 70 patients who underwent hepatobiliary surgery in our hospital between April 2015 and April 2016，and they were randomly divided into study and control group with 35 cases in each.Patients in the control group received general anesthesia，while the patients in the study group were given paravertebral blockade at the base of general anesthesia.Visual analogue scales （VAS） were recorded，and serum tumor necrosis factor-α （TNF-α） and soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 （sTREM-1） were detected by ELISA.Result 3 h and 24 h after surgery，VAS scores in the study group were 3.3±1.6 and 2.9±0.9，much lower than those in the control group （4.3±1.9 and 3.7±1.3，respectively，P＜0.05）；Serum TNF-α levels in the study group were（139.7±73.8） pg/ml and（137.6±79.2）pg/ml，significantly lower than those in the control group [（204.2±68.0） pg/ml and （231.5±77.6） pg/ml，P＜0.01]；Serum levels of sTREM-1 in the study group were （221.3±79.9） pg/ml and （216.9±90.34） pg/ml，much lower than those in the control group[（279.8±125.6） pg/ml and（294.3±115.7） pg/ml，respectively，P＜0.05].Conclusion Paravertebral blockade at the base of general anesthesia may have a significantly analgesic effect and reduce the levels of serum inflammatory cytokines in patients after hepatobiliary surgery.

Hepatobiliary surgery；Paravertebral block；Visual analog scale；Tumor necrosis factor-alpha；Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.019

李宗超，男，28歲，大學本科，住院醫(yī)師。E-mail：315499907@qq.com

陳玉輝，E-mail:chenyhdoc@163.com