王 威，夏 輝，李 兵

不同造影劑劑量行ERCP檢查對膽道梗阻患者肝功能指標的影響及疾病預后分析

王 威，夏 輝，李 兵

目的探討使用不同造影劑劑量行逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）對惡性膽道梗阻患者肝功能指標的影響及疾病預后分析。方法2013年8月～2016年8月我院收治的行ERCP術(shù)的134例膽道梗阻患者，其中膽管癌50例，胰頭癌34例和膽囊癌50例。隨機將患者分為兩組，小劑量組應用50%碘海醇小于15 ml行ERCP患者67例，大劑量組應用造影劑量大于15 ml者67例。分別檢測患者術(shù)前和術(shù)后肝功能指標變化，包括堿性磷酸酶（ALP）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。比較兩組患者ERCP術(shù)后不良反應發(fā)生情況，以及兩組患者總生存期的變化。結(jié)果小劑量組患者血清ALT水平術(shù)后7 d（131.3±16.9 U/L）、術(shù)后14 d（111.1±17.2 U/L）、術(shù)后 21 d（104.3±13.5 U/L）和術(shù)后 28 d（88.1±12.9 U/L）比術(shù)前（151.3±26.4 U/L）均降低（P＜0.05），而大劑量組患者血清ALT水平術(shù)后7 d（150.3±16.2U/L）、術(shù)后14 d（148.3±17.2U/L）、術(shù)后21 d（146.3±13.4U/L）和術(shù)后 28 d（146.1±12.2U/L）比術(shù)前（153.3±26.4U/L）無明顯變化（P＞0.05）；小劑量組患者血清ALP 水平術(shù)后 7 d（143.3±16.5 U/L）、術(shù)后 14 d（121.1±17.2 U/L）、術(shù)后 21 d（104.3±13.7 U/L）和術(shù)后 28 d（90.3±12.2 U/L）比術(shù)前（163.1±31.4 U/L）呈逐漸降低（P＜0.05），而大劑量組患者術(shù)后 7 d（161.1±16.5 U/L）、術(shù)后 14 d（160.1±17.2 U/L）、術(shù)后 21 d（158.3±13.7 U/L）和術(shù)后 28 d（157.1±12.2 U/L）比術(shù)前（162.3±31.4 U/L）比，無顯著變化（P＞0.05）；小劑量組患者術(shù)后膽道感染發(fā)生率（4.5%）較大劑量組（14.9%）明顯減低（P＜0.05）；大劑量組術(shù)后總生存期（19.96±9.39）個月，顯著短于小劑量組總生存期的（31.2±11.4）個月；多重變量分析表明，造影劑劑量是影響患者總生存期（HR=2.383，95%CI 1.262～4.503，P=0.003）的獨立危險因素。結(jié)論應用小劑量（小于15 ml）50%碘海醇行ERCP手術(shù)對膽道梗阻患者肝功能指標幾乎無影響，而應用大劑量（大于15 ml）50%碘海醇行ERCP手術(shù)可能對患者造成肝損傷，且術(shù)后膽道感染發(fā)生率高，疾病預后差，應注意斟酌。

惡性膽道梗阻；碘海醇；逆行胰膽管造影術(shù)；肝損傷；預后

膽管梗阻包括位于膽總管局部的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移癌，常見癌變包括膽管癌、胰頭癌和膽囊癌等，臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸，手術(shù)是首選治療方案，包括膽總管空腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃-空腸吻合術(shù)、T管引流術(shù)等，但是部分患者行姑息性手術(shù)會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）診治良惡性膽管梗阻逐漸應用于臨床。ERCP是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸大乳頭，自活檢管道插入塑料導管至乳頭開口處，注射造影劑后，進行造影[2]。但最近有報道，ERCP手術(shù)使用造影劑對膽管梗阻患者能造成肝功能損傷[3]。故本文收集大量臨床資料，進一步分析了在ERCP手術(shù)過程中使用不同造影劑劑量是否對膽管梗阻患者肝功能造成損傷，同時分析了不同疾病患者預后情況。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2013年8月～2016年8月我院收治的膽道梗阻患者134例，均經(jīng)過CT、MRI、超聲等檢查診斷為膽管梗阻[4]，其中膽管癌50例，胰頭癌34例和膽囊癌50例。將患者分為兩組，采用不同劑量造影劑行ERCP檢查，采取小劑量組67例，男33例，女34例，年齡（50.14±4.98）歲，其中膽管癌25例，胰頭癌17例，膽囊癌25例。合并高血壓7例，心律失常6例，慢性阻塞性肺疾病12例；采取大劑量組67例，男35例，女 32例，年齡（52.14±4.78）歲，膽管癌25例，胰頭癌17例，膽囊癌25例。合并高血壓8例，心律失常7例，慢性阻塞性肺疾病11例。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病、合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 ERCP檢查 在檢查前，對患者禁食和禁水8 h，進行碘過敏試驗顯示陰性，對患者心、肺、肝、腎等進行各項指標和病毒標記物檢查[5-8]。術(shù)前給予丙泊酚麻醉，常規(guī)給予654-2 10 mg和利多卡因局部麻醉[9]?；颊吒┡P于X線檢查臺上，從十二指腸大乳頭，經(jīng)活檢管道插入塑料導管（Cook公司）至膽總管，再打入50%碘海醇造影劑【國藥準字：H20000599，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司】。根據(jù)患者年齡，體質(zhì)量和病情確定造影劑具體用量。小劑量組使用造影劑劑量小于15 ml，大劑量組使用造影劑劑量大于15 ml。根據(jù)相應的診斷行相應的支架置入術(shù)[10]。

1.3 檢測方法 使用全自動生化分析儀檢測血生化指標（MULTISKAN MK3，美國Thermo Forma公司）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，兩組比較采用t檢驗，采用秩和檢驗對方差不齊的資料進行分析。采用卡方檢驗分析計數(shù)資料，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標變化情況 兩組患者術(shù)前血清 ALT、AST、ALP、GGT 和 TBIL 水平無明顯差別（P＞0.05）；在術(shù)后 7 d、14 d、21 d 和 28 d，小劑量組患者血清 ALT、AST、ALP、GGT 和 TBIL 水平較術(shù)前逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而大劑量組患者血清ALT、AST、ALP和GGT水平較術(shù)前均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），隨術(shù)后時間的延長各指標均無明顯變化，血清TBIL水平較術(shù)前也無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 1）。

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況 術(shù)后小劑量組患者膽道感染發(fā)生率較大劑量組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者蕁麻疹、支氣管痙攣、嘔吐和休克發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05，表 2）。

表1 兩組肝功能指標（±s）變化情況

表1 兩組肝功能指標（±s）變化情況

與術(shù)前比，①P＜0.05；與小劑量組比，②P＜0.05

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表2 兩組術(shù)后不良反應發(fā)生情況（n，%）比較

2.3 不同疾病患者預后分析 大劑量組在ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎8例，其中1例形成胰腺膿腫，經(jīng)過外科手術(shù)治療痊愈，其余經(jīng)過內(nèi)科治療后痊愈。術(shù)中并發(fā)十二指腸乳頭出血5例，其中1例為大出血，經(jīng)局部生理鹽水注射、氬氣刀電凝或鈦夾夾閉后止血，經(jīng)禁食、抑酸、止血、補充新鮮血漿等內(nèi)科保守治療后痊愈；小劑量組在ERCP術(shù)后并發(fā)癥較少，僅有2例并發(fā)胰腺炎，無十二指腸穿孔或術(shù)后感染發(fā)生。為進一步探討造影劑量與患者疾病預后的關(guān)系，我們采用Kaplan Meier生存曲線分析患者總生存率情況，結(jié)果表明大劑量組患者總生存期為（19.9±9.3）個月，顯著短于小劑量組【（31.2±11.4）個月，P=0.006】。多重變量分析表明，造影劑劑量是影響患者總生存期（HR=2.383，95%CI 1.262～4.503，P=0.003）的獨立危險因素。

3 討論

膽管梗阻包括位于膽總管局部的腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌，常見腫瘤包括膽管癌、胰頭癌和膽囊癌等等。姑息性手術(shù)是首選治療方案，但是部分患者行姑息性手術(shù)會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[14-16]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，ERCP技術(shù)診治良惡性膽管梗阻逐漸被應用于臨床。但最近有報道，在ERCP手術(shù)中使用不同造影劑劑量對膽管梗阻患者造成的肝功能損傷程度也不同[17]，故本文收集大量的臨床資料，進一步分析了在ERCP手術(shù)過程中使用不同造影劑劑量是否對膽管梗阻患者肝功能造成損傷，同時分析不同造影劑劑量對患者疾病預后的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前血清ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平無明顯差別（P＞0.05）。在術(shù)后 7 d、14 d、21 d和 28 d，小劑量組患者血清ALT、AST、ALP、GGT水平較術(shù)前均呈逐漸下降趨勢（P＜0.05），而大劑量組患者 ALT、AST、ALP 和 GGT水平在術(shù)后7 d、14 d、21 d和28 d較術(shù)前均無明顯變化（P＞0.05），且上述肝功能指標水平隨術(shù)后時間的延長仍無明顯變化，術(shù)后7 d、14 d、21 d和28 d各時間點間指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示應用大劑量（大于 15 ml）造影劑進行 ERCP手術(shù)使患者肝臟 ALT、AST、ALP和GGT水平出現(xiàn)異常，造成進一步的肝損傷現(xiàn)象，而應用小劑量（小于15 ml）造影劑進行ERCP手術(shù)對患者肝功能指標幾乎無明顯影響。

造影劑碘海醇可引起心悸、寒顫等不良反應，其不良反應有膽道感染、頭痛、惡心、嘔吐、全身蕁麻疹、支氣管痙攣、腹痛、甚至休克、昏迷、腎功能衰竭和死亡等[18，19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后小劑量組患者膽道感染不良反應發(fā)生率較大劑量組低（P＜0.05）。在手術(shù)后，兩組患者全身蕁麻疹、支氣管痙攣、嘔吐和休克發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05），提示應用大劑量（大于15 ml）造影劑進行ERCP手術(shù)后患者膽道感染發(fā)生率較小劑量（小于15ml）組高，可能原因是過多造影劑在膽道堆積，易造成膽道感染[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量組患者總生存期短于小劑量組患者（P＜0.05）。多重變量分析表明，造影劑劑量是影響患者總生存期的獨立預后因素（P＜0.05），提示采用大劑量（大于15 ml）造影劑進行ERCP手術(shù)可能對患者總生存期造成影響，而應用小劑量（小于15 ml）造影劑進行ERCP手術(shù)對患者疾病的預后不會增加不利因素，故建議在行ERCP手術(shù)時不宜使用大于15 ml的碘海醇。

綜上所述，應用小于15 ml的小劑量50%碘海醇造影進行ERCP手術(shù)對患者肝功能指標幾乎無影響，而應用大于15 ml的50%碘海醇進行ERCP手術(shù)更容易使患者肝功能指標異常而造成肝損傷，且術(shù)后膽道感染發(fā)生率高，疾病預后差。

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（收稿：2016-12-06）

（本文編輯：陳從新）

Impact of different doses of contrast agent iohexol underwent E RCP on liver function index and prognosisin patientswith malignantbiliary obstruction

WangWei，XiaHui，LiBing.Departmentof Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst Hospital，Wuhan 430000，Hubei Province

Objective To investigate the impact of different doses of contrast agent iohexol in undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） on liver function index and prognosis in patients with malignant biliaryobstruction.Methods 134 patientswith malignantbiliaryobstruction（including50 with cholangiocarcinoma，34 with pancreatic carcinoma and 50 with gallbladder caicinoma） underwent ERCP in our hospital between August 2013 and August 2016 were recruited in this study，and the patients were divided into low-dose of contrast agent group （n=67）and large-dose of contrast agent group（n=67）.Serum levels of ALT，AST，ALP，GGT and TBIL were determined preoperatively and postoperatively in these patients.Complications and overall survival were observed and compared between them.Results At 7 d，14 d，21 d and 28 d after ERCP，serum alanine aminotransferase levels in low-dose of iohexol were（131.3±16.9 U/L），（111.1±17.2 U/L），（104.3±13.5 U/L） and（88.1±12.9 U/L），much lower than（151.3±26.4 U/L） before ERCP（P＜0.05），while in large-dose iohexol were（150.3±16.2 U/L），（148.3±17.2 U/L），（146.3±13.4 U/L）and（146.1±12.2 U/L），no significant change as compared to（153.3±26.4 U/L） before ERCP（P＞0.05）；serum ALP levels in low-dose group were（143.3 ±16.5 U/L），（121.1±17.2 U/L），（104.3±13.7 U/L） and （90.3±12.2 U/L），much lower than（163.1±31.4 U/L） before ERCP （P ＜0.05），while in large-dose group were（161.1±16.5 U/L），（160.1±17.2 U/L），（158.3±13.7 u/L）and（157.1±12.2 U/L），no significant change as compared to（162.3±31.4 U/L）before ERCP（P＞0.05）；the infection of biliary tract in low-dose of contrast agent group were 4.5%，significantly lower than in high-dose of contrast agent group（14.9%，P＜0.05）；the overall survival in large-dose group were（19.96±9.39） months，significantly lower than（31.2±11.4） months in low-dose of contrast agent group（P＜0.05）；multivariate analysis showed than the dose of contrast agent was an independent factor for poor prognosis （HR=2.383，95%CI 1.262～4.503，P=0.003） in patients with malignant biliary obstruction.Conclusion Low-dose of contrast agent iohexol underwent ERCP does not affect liver function tests，while large-dose of contrast agent might lead to liver dysfunction and poor prognosis.

Malignantbiliary obstruction；Iohexol；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography；Liver injury；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.018

作者單位：430000武漢市第一醫(yī)院肝膽外科

王威，男，36歲，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。主要研究方向：肝膽胰腺疾病的腔鏡及內(nèi)鏡治療 。E-mail:wangweiw0521@163.com