賀愛軍，任 羽

不同手術(shù)方法治療伴有脾功能亢進(jìn)癥的原發(fā)性肝癌患者臨床療效研究

賀愛軍，任 羽

目的探討脾臟處理對行肝癌切除術(shù)的原發(fā)性肝癌（PLC）患者臨床療效的影響。方法2006年1月～2016年1月在我院接受治療的140例PLC患者，A組46例行肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，B組34例行肝癌切除術(shù)/脾切除術(shù)/賁門周圍血管離斷術(shù)，C組30例行肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術(shù)，D組30例行肝癌切除術(shù)。結(jié)果治療后 C、D 組患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）為【（215.4±118.9）×109/L 和（176.4±105.5）×109/L】，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為【（3.36±1.23）×109/L 和（2.36±1.21）×109/L】，均顯著低于 A、B 組（P 均 ＜0.05）；術(shù)后 D 組患者總膽紅素（TBIL）水平為（37.7±5.1）μmol/L，明顯高于A組或B組或C組（P均＜0.05）；治療后D組患者CD4+細(xì)胞為（28.3±5.9）%，CD4+/CD8+比值為（1.3±0.3）%，均明顯低于A、B、C組（P均＜0.05）；D組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，明顯高于A組的17.4%、B組的23.5%和C組的20.0%（P＜0.05）。結(jié)論行脾處理可以有效改善行肝癌切除術(shù)治療的PLC患者術(shù)后肝功能和免疫功能，減少并發(fā)癥。

原發(fā)性肝癌；脾功能亢進(jìn)癥；肝癌切除術(shù)；脾切除術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)；脾動脈結(jié)扎術(shù)

作者單位：716000陜西省延安市 延安大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）往往伴有不同程度的肝硬化（liver cirrhosis，LC），其中30%左右患者同時存在脾功能亢進(jìn)癥[1]，增加了治療難度[2，3]。針對此類患者，主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)方式繁多，手術(shù)風(fēng)險較大，尚缺乏統(tǒng)一的處理意見[4，5]。本研究針對存在脾功能亢進(jìn)癥的PLC患者圍手術(shù)期處理措施和各種手術(shù)方法進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006年1月～2016年1月在我院接受治療的PLC患者140例，男98例，女42例；平均年齡（50.8±11.2）歲。經(jīng)血清和影像學(xué)檢查診斷。108例為單一病灶，32例為多發(fā)病灶；右前葉腫瘤32例，右后葉42例，左外側(cè)葉26例，右前后葉10例，膈面24例，尾葉6例；腫瘤直徑＜2.0 cm者28例，2.0～5.0 cm者74例，＞5.0 cm者38例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前積極糾正水電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)凝血功能，糾正低蛋白血癥和貧血【保持血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平＞90 g/L，白蛋白（albumin，ALB）水平＞35 g/L，確保凝血酶原時間延長＜3 s】。常規(guī)使用生長抑素類、心得安等藥物；對白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）在 3.0×109/L 以下、Ⅲ度脾功能亢進(jìn)癥、血小板（blood platelet，PLT）＜30×109/L而不適合手術(shù)治療的患者，在手術(shù)前5～7 d行部分脾動脈栓塞或選擇性脾動脈結(jié)扎術(shù)；手術(shù)前3 d行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前1 d給予預(yù)防性抗生素治療，即手術(shù)前1d讓患者于13:00、14:00、23:00分別口服甲硝唑0.5 g和硫酸卡那霉素0.5 g。選擇氣管插管麻醉或硬膜外麻醉，確?；颊哐躏柡投龋╬ulse oxygen saturation，SpO2）在95%以上，手術(shù)期間觀察患者的生命體征，防止出現(xiàn)低血壓狀態(tài)。術(shù)中輸血，選擇新鮮冰凍血漿。手術(shù)結(jié)束后，行胃腸持續(xù)減壓1～2 d，之后根據(jù)患者自身情況決定是否開始進(jìn)流食。給予甲氰咪呱1.2 g靜脈輸注，同時適當(dāng)補(bǔ)液。術(shù)后給予微量元素、維生素類、甘利欣、胰島素、白蛋白和新鮮冰凍血漿等靜脈輸注。持續(xù)低流量吸氧24～48 h。

1.3 手術(shù)方法 將患者分成A組、B組、C組和D組四組，行不同的手術(shù)治療。所有患者均接受肝癌切除術(shù)治療，行區(qū)域淋巴結(jié)切除。根據(jù)患者自身情況，選擇脾動脈結(jié)扎術(shù)或者脾切除術(shù)。由肝臟的實(shí)際體積決定手術(shù)切除方式及切除范圍。A組：行肝癌切除術(shù)和脾切除術(shù)；B組：行肝癌切除術(shù)、脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)；C組：行肝癌切除術(shù)和脾動脈結(jié)扎術(shù)；D組：肝癌切除術(shù)。

1.4 檢測方法 使用LH750全自動血液分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測WBC和PLT計(jì)數(shù)；采用AU680全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測血生化指標(biāo)；使用流式細(xì)胞儀檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群（美國Beckman Coulter公司提供的Gallios流式細(xì)胞儀）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 四組患者一般基線資料比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 1）。

表1 四組患者一般資料（n，±s）比較

表1 四組患者一般資料（n，±s）比較

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2.2 手術(shù)情況 四組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 四組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表2 四組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

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2.3 血細(xì)胞變化 治療后2 w復(fù)查，C、D組患者PLT和WBC計(jì)數(shù)均顯著低于A、B組（P均＜0.05，表 3）。

2.4 肝功能指標(biāo)變化 術(shù)后2 w復(fù)查，D組患者TBIL、AST、ALT 水平均明顯高于 A、B、C 組（P 均＜0.05，表 4）。

2.5 淋巴細(xì)胞亞群變化 治療后2 w，D組患者外周血CD4+細(xì)胞和CD4+/CD8+比值均明顯低于A、B、C組，而CD8+細(xì)胞明顯高于A、B、C組（P均＜0.05，表 5）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 D組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組、B組或C組（P＜0.05，表6）。

表3 四組患者治療前后的血細(xì)胞變化情況（±s）比較

表3 四組患者治療前后的血細(xì)胞變化情況（±s）比較

與其它組比，①P＜0.05

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表4 四組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表4 四組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與其它組比，①P＜0.05

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表5 四組淋巴細(xì)胞亞群（±s）比較

表5 四組淋巴細(xì)胞亞群（±s）比較

與其它組比，①P＜0.05

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表6 四組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

部分學(xué)者認(rèn)為，合并LC及脾功能亢進(jìn)癥的PLC患者的脾臟體積相對較大，故切除此類患者的脾臟大大增加了手術(shù)操作難度，手術(shù)風(fēng)險較大[6-9]。此外，手術(shù)期間脾臟周圍的菲薄血管容易受損，致使患者術(shù)中出血，同時還會損傷胰腺，引發(fā)胰腺炎，影響患者術(shù)后的恢復(fù)[10-12]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝臟、脾臟同時切除可以迅速恢復(fù)患者血細(xì)胞降低現(xiàn)象，確保患者后續(xù)治療的正常進(jìn)行，使血清膽紅素及脾后門靜脈壓力下降，緩解LC病情進(jìn)展，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，同時大大改善患者的免疫功能及生活質(zhì)量[13～17]。本研究發(fā)現(xiàn)，C組行肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術(shù),D組只行肝癌切除術(shù)患者術(shù)后PLT和WBC均顯著低于A組和B組（P＜0.05），提示脾切除術(shù)可以優(yōu)先緩解合并LC及脾功能亢進(jìn)癥的PLC患者低血細(xì)胞現(xiàn)象。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后D組患者淋巴細(xì)胞明顯低于A、B、C組，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、TBIL水平明顯高于A、B、C組，提示實(shí)施脾處理者的免疫功能、肝功能明顯優(yōu)于單純接受肝癌切除術(shù)者。此外，D組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于 A、B、C 組（P＜0.05），這一結(jié)果與以往的相關(guān)研究結(jié)果相吻合。

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（收稿：2017-03-23）

（本文編輯：陳從新）

Splenic management in patients with primary liver cancer underwent hepatectomy

He Aijun，Ren Yu.Department of General Surgery，Affiliated Hospital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province

Objective The study was aimed to analyze the clinical implications of splenic management in patients with primary liver cancer underwent hepatectomy.Methods Clinical data of 140 patients with primary livercancerwith underlyinglivercirrhosisand hyperspleniabetween January，2006 and January，2016 was retrospectively analyzed.46 patients in group A received hepatectomy and splenectomy，34 in group B received hepatectomy and splenectomy and pericardia vascular disconnection，30 in group C received hepatectomy and ligation of splenic artery，and 30 in group D received hepatectomy alone.Results The general materials，operation time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion volume in four groups had no statistical difference（P ＞0.05）；two weeks after treatment，blood PLT and WBC counts in group C were[（215.4 ±118.9）×109/L and（3.36±1.23）×109/L，in group D were[（176.4±105.5）×109/L and（2.36±1.21）×109/L，much lower than those in group A[（366.8±118.7）×109/L and（7.52±1.18）×109/L]，or in group B[（372.6±119.8）×109/L and （7.54±1.19）×109/L，P＜0.05]；serum TBIL，AST and ALT levels in group D were[（37.7±5.1） μmol/L，（65.8±8.2）U/L and（75.8±10.1） U/L，much higher than those in group A[（24.8±4.8） μmol/L，（44.7±10.9）U/L and （50.1±12.2）U/L]，or in group B[（25.5±5.0）μmol/L，（45.8±9.9）U/L and （51.3±12.8） U/L]，or in group C[（24.4±5.0）μmol/L，（45.3±9.5）U/L and（50.4±11.8） U/L，P＜0.05]；the percentage of CD4+cells and CD4+/CD8+ratio in group D were [（28.3±5.9）%and（1.3±0.3）]，obviously lower than those in group A[（44.1±5.9）%and（2.0±0.2）]，or in group B[（43.5±6.8）%and（2.0±0.3）]，or in group C[（39.2±6.8）%and（1.9±0.2）]，and the percentage of CD8+cells in group D was（30.3±7.8）%，obviously higher than those in group A（22.0±6.9）%，or in group B（22.4±6.5）%，or in group C（21.8±7.0）%（P ＜0.05）；the complication occurrence in group D was 33.3% ，obviously higher than those in group A，B，C（17.4%，23.5%，20.0%，respectively）.Conclusion The proper management of spleen could significantly improve the immune function and liver function，and the life quality in patients with primary liver cancer.

Primary liver cancer；Hypersplenia；Hepatectomy；Splenectomy；Gastroesophgeal devasculation；Splenic artery ligation

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.016

賀愛軍，男，35歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。E-mail：735690074@qq.com